一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)護理管理CAR-T治療護理配合護理課件01前言前言作為在血液科工作了八年的臨床護士，我至今仍記得第一次參與CAR-T治療護理時的震撼——那個被急性淋巴細胞白血病折磨了三年的12歲女孩，在回輸CAR-T細胞后的第14天，骨髓穿刺報告顯示“完全緩解”。那一刻，我深刻意識到：這項被譽為“癌癥治療革命”的細胞免疫療法，不僅需要精準的醫(yī)學(xué)技術(shù)支撐，更離不開環(huán)環(huán)相扣的護理配合。對于醫(yī)學(xué)生而言，理解CAR-T治療的護理配合，首先要從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識入手。CAR-T（嵌合抗原受體T細胞）治療的核心是通過基因工程改造患者自身T細胞，使其表達能識別腫瘤抗原的受體，從而精準殺滅癌細胞。這一過程涉及分子生物學(xué)（基因改造）、免疫學(xué)（T細胞激活與免疫應(yīng)答）、病理學(xué)（腫瘤微環(huán)境）等多學(xué)科基礎(chǔ)。而護理管理的關(guān)鍵，則是將這些基礎(chǔ)理論轉(zhuǎn)化為臨床實踐中的觀察、干預(yù)與支持——從患者入組評估到細胞回輸，從并發(fā)癥監(jiān)測到長期隨訪，每一個環(huán)節(jié)都需要護士以“醫(yī)學(xué)思維”貫穿始終。前言今天，我將結(jié)合一例真實的CAR-T治療病例，從護理視角梳理整個過程，希望能為醫(yī)學(xué)生們呈現(xiàn)“基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)-臨床護理-人文關(guān)懷”三位一體的實踐邏輯。02病例介紹病例介紹2023年3月，我們科收治了52歲的患者王女士。她因“確診B細胞急性淋巴細胞白血?。˙-ALL）2年，復(fù)發(fā)2次”入院。既往治療史：首次化療達完全緩解（CR），6個月后骨髓復(fù)發(fā)，行allo-HSCT（異基因造血干細胞移植），術(shù)后1年再次復(fù)發(fā)，流式細胞術(shù)提示骨髓原始細胞占28%，CD19陽性率92%。入院時，王女士主訴“乏力、活動后氣促1周”，查體：體溫36.8℃，心率98次/分，呼吸20次/分，血壓120/75mmHg；面色蒼白，雙側(cè)頸部可觸及2枚1cm×1cm淋巴結(jié)，無壓痛；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；腹軟，肝肋下2cm，脾肋下3cm。實驗室檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC12.3×10?/L（原始細胞占55%），Hb78g/L，PLT45×10?/L；細胞因子檢測IL-635pg/mL（正常<7pg/mL），CRP22mg/L（正常<10mg/L）。病例介紹經(jīng)多學(xué)科會診（MDT），考慮患者為移植后復(fù)發(fā)、高危難治性B-ALL，且CD19高表達，符合CD19CAR-T細胞治療指征。經(jīng)患者及家屬知情同意（簽署包括CRS、神經(jīng)毒性等風(fēng)險的知情書），于3月15日采集外周血單個核細胞，3月28日完成CAR-T細胞制備（細胞活率95%，效靶比1:5），4月2日予氟達拉濱+環(huán)磷酰胺預(yù)處理（清淋化療），4月5日回輸CAR-T細胞（劑量2×10?/kg）。這例患者的特殊性在于：多次復(fù)發(fā)、移植后狀態(tài)、基礎(chǔ)細胞因子水平偏高（提示潛在CRS風(fēng)險），護理團隊需全程高度警惕并發(fā)癥，同時關(guān)注其長期治療后的心理重建需求。03護理評估護理評估護理評估是CAR-T治療全程管理的“起點”，需結(jié)合基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識，從生理、心理、社會多維度展開。生理評估治療前基線狀態(tài)：重點關(guān)注骨髓抑制程度（Hb、PLT、中性粒細胞計數(shù)）、器官功能（肝腎功能、心功能）、感染指標（降鈣素原、C反應(yīng)蛋白）及細胞因子基線（IL-6、TNF-α）。王女士預(yù)處理前Hb78g/L（中度貧血）、PLT45×10?/L（需警惕出血）、ALT42U/L（輕度異常），IL-635pg/mL（高于正常5倍），提示其免疫微環(huán)境處于“激活狀態(tài)”，CRS風(fēng)險更高。預(yù)處理期反應(yīng)：清淋化療（氟達拉濱+環(huán)磷酰胺）易引起骨髓抑制加重、消化道反應(yīng)（惡心嘔吐）、黏膜損傷。王女士預(yù)處理第3天出現(xiàn)Ⅱ度惡心（NCI-CTCAE分級），WBC降至0.8×10?/L，PLT22×10?/L，予止吐（帕洛諾司瓊）、成分輸血（PLT10U）后緩解。生理評估回輸后動態(tài)監(jiān)測：CAR-T細胞回輸后3-14天是效應(yīng)期，需每4小時監(jiān)測體溫、心率、呼吸、血壓（尤其關(guān)注低血壓）；每日復(fù)查血常規(guī)、生化（LDH、鐵蛋白）、細胞因子（IL-6、IFN-γ）；記錄出入量（警惕毛細血管滲漏導(dǎo)致的水腫）。王女士回輸后第5天開始發(fā)熱（Tmax38.9℃），心率110次/分，血壓90/60mmHg，IL-6升至280pg/mL，符合CRS早期表現(xiàn)。心理評估CAR-T治療的“不確定性”（有效率約80%，但可能出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥）給患者帶來巨大心理壓力。王女士作為復(fù)發(fā)多次的患者，入院時曾說：“這是最后一次機會了，如果失敗……”我們通過焦慮自評量表（SAS）評估，其得分58分（中度焦慮），主要顧慮包括“并發(fā)癥是否致命”“治療費用能否承擔(dān)”“緩解后能否正常生活”。社會支持評估王女士丈夫退休，女兒在讀研究生，家庭關(guān)系和睦，但經(jīng)濟來源主要靠丈夫退休金（月收入6000元），CAR-T治療費用（約40萬元）大部分需自費，存在經(jīng)濟壓力。評估小結(jié)：患者為高危復(fù)發(fā)B-ALL，CAR-T治療指征明確，但存在CRS高風(fēng)險（基線IL-6高）、出血風(fēng)險（PLT低）、心理焦慮及經(jīng)濟負擔(dān)，需制定“風(fēng)險預(yù)警-癥狀管理-心理支持”三位一體的護理計劃。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護理診斷協(xié)會）標準，我們提出以下護理診斷：感染風(fēng)險與預(yù)處理后骨髓抑制、CAR-T細胞激活導(dǎo)致免疫紊亂有關(guān)（依據(jù)：WBC0.8×10?/L，中性粒細胞絕對值0.3×10?/L，口腔黏膜Ⅰ度潰瘍）。細胞因子釋放綜合征（CRS）的風(fēng)險與CAR-T細胞擴增、大量細胞因子釋放有關(guān)（依據(jù)：基線IL-635pg/mL，回輸后第5天IL-6升至280pg/mL，發(fā)熱、心動過速）。焦慮與疾病預(yù)后不確定、治療費用及并發(fā)癥風(fēng)險有關(guān)（依據(jù)：SAS評分58分，反復(fù)詢問“如果出現(xiàn)腦水腫怎么辦”）。潛在并發(fā)癥：神經(jīng)毒性（ICANS）與CAR-T細胞通過血腦屏障、細胞因子損傷神經(jīng)有關(guān)（依據(jù)：所有接受CAR-T治療患者均有10%-30%的ICANS風(fēng)險，尤其CRS≥2級時風(fēng)險升高）。護理診斷知識缺乏：缺乏CAR-T治療流程、并發(fā)癥識別及自我管理的知識（依據(jù)：患者首次接觸CAR-T，提問集中于“回輸后多久起效”“發(fā)燒是不是正?！保?。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——感染可能加重炎癥反應(yīng)，進而誘發(fā)或加重CRS；焦慮可能影響患者配合度，延誤并發(fā)癥報告；而知識缺乏則可能導(dǎo)致自我監(jiān)測遺漏。05護理目標與措施護理目標與措施（一）感染風(fēng)險：目標為住院期間不發(fā)生Ⅲ度及以上感染（NCI-CTCAE）環(huán)境管理：安置于層流病房，每日空氣消毒2次（循環(huán)風(fēng)紫外線），物體表面用含氯消毒液擦拭（濃度500mg/L），限制陪護（僅固定1名家屬，需穿隔離衣、戴口罩帽子）。無菌操作：靜脈穿刺、骨髓穿刺后嚴格消毒，留置中心靜脈導(dǎo)管（CVC）每日換藥，觀察局部有無紅腫滲液（王女士CVC置管處曾有少量滲液，及時換藥后未感染）。口腔/肛周護理：予復(fù)方氯己定含漱液（每2小時1次），軟毛牙刷刷牙；便后用1:5000高錳酸鉀坐?。看?0分鐘），預(yù)防肛周感染（王女士預(yù)處理期出現(xiàn)Ⅰ度口腔黏膜炎，予康復(fù)新液含漱后3天愈合）。護理目標與措施監(jiān)測與預(yù)防：每日查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白，中性粒細胞<0.5×10?/L時予粒細胞集落刺激因子（G-CSF）；體溫>38.5℃時立即抽血培養(yǎng)（需同時做需氧+厭氧），經(jīng)驗性使用廣譜抗生素（王女士回輸后第7天體溫39.2℃，血培養(yǎng)陰性，予哌拉西林他唑巴坦覆蓋）。（二）CRS風(fēng)險：目標為CRS控制在≤2級，避免進展為3級及以上（需ICU支持）分級監(jiān)測：依據(jù)2021年ASCOCRS分級標準，密切觀察：1級（發(fā)熱≤38.5℃，無低血壓/低氧）；2級（發(fā)熱>38.5℃，需升壓藥≤1種或低氧需鼻導(dǎo)管吸氧）；3級（需升壓藥≥2種或機械通氣）。王女士回輸后第5天發(fā)熱38.9℃（1級），第6天體溫39.5℃，心率120次/分，血壓85/55mmHg（去甲腎上腺素0.05μg/kg/min維持），氧飽和度93%（鼻導(dǎo)管2L/min），升級為2級CRS。護理目標與措施干預(yù)措施：2級CRS需立即予托珠單抗（8mg/kg，靜脈滴注），同時聯(lián)合地塞米松（10mgq12h）；監(jiān)測IL-6動態(tài)（用藥后2小時、6小時復(fù)查）；記錄每小時尿量（維持≥0.5mL/kg/h，預(yù)防急性腎損傷）。王女士使用托珠單抗后4小時體溫降至38.2℃，血壓回升至100/65mmHg（停用升壓藥），IL-6降至120pg/mL。焦慮：目標為SAS評分降至50分以下（輕度焦慮）認知干預(yù)：用“圖示法”向王女士解釋CAR-T治療流程（采血-細胞改造-回輸-起效），重點說明CRS是“治療有效的標志”（因CAR-T細胞攻擊癌細胞時釋放細胞因子），但可通過藥物控制；展示本科室既往類似病例的轉(zhuǎn)歸（如1例60歲患者CRS2級，經(jīng)托珠單抗治療后緩解，3個月后骨髓緩解）。情感支持：鼓勵家屬參與護理（如協(xié)助記錄體溫、飲食），安排“成功患者”視頻連線（1位3年前接受CAR-T治療的患者分享“現(xiàn)在能跳廣場舞”的經(jīng)歷）；每日查房時留出10分鐘“專屬對話時間”，王女士曾說：“聽你們說這么詳細，我心里踏實多了?！狈潘捎?xùn)練：指導(dǎo)深呼吸（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒）、漸進式肌肉放松（從腳趾到頭部依次收縮-放松），每日2次，每次10分鐘（王女士反饋“做完感覺沒那么心慌了”）。焦慮：目標為SAS評分降至50分以下（輕度焦慮）（四）神經(jīng)毒性（ICANS）：目標為早期識別并干預(yù)，避免不可逆損傷癥狀觀察：ICANS表現(xiàn)為頭痛、意識模糊、語言障礙、癲癇發(fā)作等，需每2小時評估格拉斯哥昏迷評分（GCS），觀察有無震顫、肌陣攣。王女士回輸后第8天出現(xiàn)短暫“答非所問”（如問“今天星期幾”，回答“我女兒生日”），GCS評分14分（正常15分），考慮1級ICANS。干預(yù)措施：1級ICANS需密切監(jiān)測，避免使用鎮(zhèn)靜劑（除非癲癇發(fā)作）；2級及以上需予地塞米松（10mgq6h）或托珠單抗（可同時改善CRS和ICANS）；王女士經(jīng)觀察4小時后癥狀自行緩解，未進展。焦慮：目標為SAS評分降至50分以下（輕度焦慮）（五）知識缺乏：目標為患者及家屬能復(fù)述“發(fā)熱/意識改變時的應(yīng)對措施”分階段教育：回輸前：發(fā)放《CAR-T治療手冊》（含流程圖、常見癥狀對照表），用通俗語言解釋“為什么要清淋化療”（清除體內(nèi)T細胞，為CAR-T細胞“騰空間”）；回輸后：重點講解“發(fā)熱時不要自行用退燒藥”（可能掩蓋CRS）、“出現(xiàn)胡言亂語要立即按呼叫鈴”；出院前：指導(dǎo)“每周查血常規(guī)”“出現(xiàn)乏力加重及時就診”。效果評價：通過“復(fù)述法”驗證，如問王女士：“如果體溫39℃，你會怎么做？”她回答：“先按鈴，不自己吃退燒藥?！狈弦?。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理CAR-T治療的并發(fā)癥可分為“與CAR-T細胞直接相關(guān)”（CRS、ICANS）和“治療相關(guān)”（血細胞減少、感染），其中CRS和ICANS是最需警惕的“急癥”。CRS的分層護理1級（輕度）：表現(xiàn)為發(fā)熱（≤38.5℃），無低血壓/低氧。護理重點：每4小時監(jiān)測生命體征，物理降溫（冰袋、溫水擦浴），避免酒精擦?。赡艽碳てつw）；鼓勵飲水（1500-2000mL/d），預(yù)防脫水。2級（中度）：發(fā)熱>38.5℃，需單種升壓藥或低流量吸氧（≤4L/min）。護理重點：遵醫(yī)囑快速輸注托珠單抗（30分鐘內(nèi)滴完），監(jiān)測血壓（每15分鐘1次），記錄24小時出入量（目標入量≥出量300mL）；低氧時調(diào)整氧流量（鼻導(dǎo)管→面罩），觀察口唇、甲床顏色。3級（重度）：需≥2種升壓藥或機械通氣。護理重點：立即聯(lián)系ICU，準備氣管插管；持續(xù)心電監(jiān)護（監(jiān)測心率、血壓、血氧）；建立中心靜脈通路（便于快速補液、用藥）；安撫患者及家屬（王女士未進展至此級，但我們曾參與1例3級CRS患者的護理，當時家屬情緒崩潰，護士需同時兼顧操作與心理支持）。ICANS的動態(tài)評估ICANS的嚴重程度與CRS高度相關(guān)（CRS越重，ICANS風(fēng)險越高）。護理中需掌握“5項關(guān)鍵觀察點”：意識狀態(tài)：從清醒→嗜睡→昏迷（GCS評分從15→8→3）；語言能力：能否準確回答問題（如“你叫什么名字？”“今天幾號？”）；運動功能：有無肢體無力、震顫；癲癇發(fā)作：記錄發(fā)作時間、持續(xù)時間、部位（全面性/局灶性）；顱內(nèi)壓升高：有無頭痛、嘔吐（噴射性嘔吐提示高顱壓）。一旦發(fā)現(xiàn)ICANS≥2級（如GCS≤13分），需立即報告醫(yī)生，予甘露醇脫水（0.5g/kgq6h），并準備腦電圖檢查（排除癲癇持續(xù)狀態(tài)）。血細胞減少的支持治療1CAR-T治療后3-4周內(nèi)，患者常出現(xiàn)嚴重骨髓抑制（因清淋化療+CAR-T細胞對正常造血的影響）。護理需關(guān)注：2貧血（Hb<70g/L）：輸注紅細胞懸液，輸血時嚴格“三查八對”，觀察有無輸血反應(yīng)（如寒戰(zhàn)、皮疹）；3血小板減少（PLT<20×10?/L）：輸注單采血小板，指導(dǎo)患者避免碰撞（如用軟毛牙刷、不摳鼻孔）；4中性粒細胞減少（ANC<0.5×10?/L）：落實“保護性隔離”（如限制探視、食物需高溫消毒）。5王女士回輸后第10天PLT降至15×10?/L，予輸注血小板后升至40×10?/L，未發(fā)生出血（僅見牙齦少量滲血，予明膠海綿壓迫后止血）。07健康教育健康教育健康教育需貫穿治療全程，是“預(yù)防并發(fā)癥、提升患者自我管理能力”的關(guān)鍵。治療前：建立正確認知1疾病與治療：用“比喻法”解釋CAR-T原理（如“給T細胞裝GPS，精準定位癌細胞”），強調(diào)“回輸后1-2周可能出現(xiàn)發(fā)熱，是治療起效的信號”；2配合事項：講解清淋化療的目的（“清空舊細胞，讓CAR-T細胞更好工作”），指導(dǎo)“化療期間多飲水（2000mL/d），預(yù)防環(huán)磷酰胺引起的出血性膀胱炎”；3心理準備：告知“焦慮是正常的，但我們會全程監(jiān)測”，發(fā)放“CRS癥狀速查表”（列出“發(fā)熱、心慌、呼吸困難”對應(yīng)的應(yīng)對措施）。治療中：強化癥狀監(jiān)測自我觀察：指導(dǎo)患者及家屬記錄“體溫日記”（每日4次）、“癥狀日記”（如“今天有頭痛，持續(xù)30分鐘”）；緊急情況識別：重點強調(diào)“出現(xiàn)以下情況立即呼叫：體溫>39℃、呼吸困難（不能平臥）、說胡話、手腳抽搐”；用藥配合：解釋托珠單抗的作用（“中和IL-6，減輕發(fā)熱和