一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)護(hù)理實(shí)踐教學(xué)基地建設(shè)護(hù)理課件01前言前言站在護(hù)理示教室的落地窗前，望著樓下實(shí)訓(xùn)病房里學(xué)生們忙碌的身影，我總想起十年前自己第一次穿護(hù)士服時(shí)的模樣——白大褂下擺被攥得發(fā)皺，測(cè)血壓時(shí)水銀柱晃得眼睛發(fā)花，連“無菌持物鉗”的持法都要反復(fù)對(duì)照操作卡。那時(shí)候總覺得“實(shí)踐”是課本上的鉛字，直到在臨床帶教的第十個(gè)年頭，才真正明白：護(hù)理從來不是背會(huì)操作流程就能做好的“技術(shù)活”，而是需要把理論、觀察、共情和應(yīng)變?nèi)坭T在一起的“生命照護(hù)藝術(shù)”。作為醫(yī)學(xué)院護(hù)理系的帶教老師，我參與了本?！盎A(chǔ)醫(yī)學(xué)-護(hù)理實(shí)踐教學(xué)基地”的建設(shè)全過程。從最初的“模擬病房只有塑料模型”，到如今擁有真實(shí)病例追蹤、多學(xué)科聯(lián)合查房、標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）互動(dòng)的全鏈條實(shí)訓(xùn)體系，我們始終相信：最好的護(hù)理教學(xué)，一定是“貼著患者需求長出來的”。今天，我想以一個(gè)真實(shí)的教學(xué)案例為線索，和大家分享這座基地如何讓醫(yī)學(xué)生從“課本里的護(hù)理”走向“有溫度的照護(hù)”。02病例介紹病例介紹去年9月，基地迎來了一批大三護(hù)理生的臨床輪訓(xùn)。為了讓他們更直觀地理解“整體護(hù)理”，我們選擇了普外科一位典型術(shù)后患者作為教學(xué)案例——62歲的王阿姨，因“乙狀結(jié)腸癌”行腹腔鏡下腫瘤根治術(shù)，術(shù)后第3天轉(zhuǎn)入外科護(hù)理教學(xué)病房。王阿姨的病例檔案里夾著一張手寫便簽，是她女兒寫的：“我媽平時(shí)最怕疼，術(shù)后一直攥著我的手掉眼淚，麻煩護(hù)士多哄哄她?！边@張便簽后來成了我們教學(xué)討論的“活教材”。她的病歷記錄顯示：身高158cm，體重42kg（術(shù)前3個(gè)月體重下降8kg），術(shù)前合并2型糖尿?。崭寡?.8mmol/L），術(shù)后留置腹腔引流管1根（昨日引流量120ml，淡血性）、尿管1根（尿色清，24小時(shí)尿量1800ml），切口為下腹正中約5cm橫切口，敷料干燥無滲液，疼痛評(píng)分（NRS）4分（靜息時(shí)），活動(dòng)后達(dá)6分。病例介紹“為什么要關(guān)注這張家屬的便簽？”帶教時(shí)我問學(xué)生。有人說“體現(xiàn)心理護(hù)理的重要性”，有人補(bǔ)充“社會(huì)支持系統(tǒng)影響康復(fù)”。我指著病例里的體重?cái)?shù)據(jù)：“她術(shù)前體重下降明顯，營養(yǎng)狀況差，這會(huì)直接影響切口愈合；糖尿病史讓感染風(fēng)險(xiǎn)升高；疼痛評(píng)分提示需要個(gè)體化鎮(zhèn)痛方案——這些線索串起來，才是完整的護(hù)理對(duì)象?！?3護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估帶著王阿姨的病例，學(xué)生們開始了系統(tǒng)評(píng)估。這是他們第一次在真實(shí)場景中使用“奧馬哈系統(tǒng)”，從環(huán)境、心理社會(huì)、生理、健康相關(guān)行為四個(gè)維度展開。環(huán)境評(píng)估：病房是兩人間，王阿姨住在靠窗位置，床頭柜上擺著保溫杯、降壓藥（她術(shù)前未提及高血壓，追問后家屬說“偶爾血壓高，沒規(guī)律吃藥”）、女兒織的毛線襪。窗臺(tái)上有盆綠蘿，葉子有點(diǎn)發(fā)黃——后來學(xué)生發(fā)現(xiàn)是家屬怕“澆水多了招蟲子”，一周才澆一次。心理社會(huì)評(píng)估：王阿姨坐在床上，雙手絞著被單，目光避開我們?！耙估锟傋鲐瑝?mèng)，夢(mèng)見腫瘤沒切干凈。”她小聲說。女兒在旁補(bǔ)充：“我媽一輩子要強(qiáng)，現(xiàn)在連自己上廁所都做不到，覺得拖累人?！蔽覀冇谩搬t(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）”測(cè)評(píng)，得分為12分（≥8分提示焦慮）。護(hù)理評(píng)估生理評(píng)估：體溫36.8℃（正常），心率88次/分（稍快），呼吸18次/分，血壓135/85mmHg（既往最高150/95mmHg）；切口周圍無紅腫，觸診無波動(dòng)感（提示無積膿），但王阿姨喊“壓著疼”；雙下肢皮膚溫度對(duì)稱，左小腿腓腸肌輕壓痛（需警惕深靜脈血栓）；空腹血糖6.9mmol/L（控制尚可），白蛋白32g/L（低于正常35g/L，提示低蛋白血癥）。健康相關(guān)行為：王阿姨術(shù)后不敢咳嗽（怕震得傷口疼），主動(dòng)咳痰次數(shù)少；因“怕麻煩護(hù)士”，有尿意時(shí)會(huì)憋尿（尿管已夾閉，計(jì)劃今日拔管）；飲食以白粥、咸菜為主（“女兒說補(bǔ)營養(yǎng)要喝湯，可我喝不下油膩的”）。評(píng)估結(jié)束后，學(xué)生們圍在示教室討論：“原來評(píng)估不是‘測(cè)完生命體征就完事’，連床頭的綠蘿都能反映家屬的照護(hù)認(rèn)知?！蔽尹c(diǎn)頭：“護(hù)理評(píng)估是‘用眼睛觀察，用耳朵傾聽，用腦子串聯(lián)’的過程。就像拼拼圖，少了任何一塊，護(hù)理計(jì)劃都會(huì)有缺口?！?4護(hù)理診斷護(hù)理診斷1根據(jù)評(píng)估結(jié)果，我們按照NANDA-I（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，和學(xué)生一起梳理出5個(gè)主要護(hù)理診斷：2急性疼痛（與手術(shù)創(chuàng)傷、留置管路刺激有關(guān)）：依據(jù)是NRS評(píng)分4-6分，患者主訴“活動(dòng)時(shí)像被刀割”，皺眉、呻吟等行為表現(xiàn)。3營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（與腫瘤消耗、術(shù)后食欲減退、攝入不足有關(guān)）：依據(jù)是白蛋白32g/L，術(shù)前3個(gè)月體重下降16%（超過正常10%），飲食結(jié)構(gòu)單一（缺乏蛋白質(zhì)、維生素）。4有感染的危險(xiǎn)（與糖尿病史、低蛋白血癥、留置管路有關(guān)）：糖尿病會(huì)降低免疫力，低蛋白影響組織修復(fù)，引流管和尿管是外源性感染途徑。護(hù)理診斷焦慮（與疾病預(yù)后不確定、角色功能紊亂有關(guān)）：HADS評(píng)分12分，患者主訴“擔(dān)心復(fù)發(fā)”“覺得自己沒用”，睡眠質(zhì)量差。知識(shí)缺乏（缺乏術(shù)后康復(fù)、管路護(hù)理、糖尿病管理相關(guān)知識(shí)）：患者不敢咳嗽、憋尿、飲食單一，均因未掌握正確方法。“為什么‘有感染的危險(xiǎn)’是‘危險(xiǎn)’而不是‘現(xiàn)存’？”學(xué)生提問。我指著體溫單：“目前沒有發(fā)熱、引流液渾濁等感染跡象，但風(fēng)險(xiǎn)因素存在，所以是‘危險(xiǎn)’。護(hù)理診斷的核心是‘精準(zhǔn)識(shí)別問題的性質(zhì)’——現(xiàn)存問題要解決，潛在問題要預(yù)防。”05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)護(hù)理診斷，我們制定了“短期-長期”結(jié)合的目標(biāo)，并將學(xué)生分組負(fù)責(zé)不同模塊，在帶教老師指導(dǎo)下實(shí)施護(hù)理。短期目標(biāo)（術(shù)后3-5天）疼痛評(píng)分降至3分以下（靜息時(shí)），活動(dòng)時(shí)≤4分；空腹血糖控制在6-7mmol/L，餐后2小時(shí)≤10mmol/L；患者能復(fù)述咳嗽排痰、管路自護(hù)的正確方法；焦慮情緒緩解（HADS評(píng)分≤7分）。長期目標(biāo)（術(shù)后2周）白蛋白升至35g/L以上，體重增加1-2kg；01切口Ⅰ/甲愈合（無紅腫、滲液、裂開）；02獨(dú)立完成床旁活動(dòng)（如坐起、如廁），無跌倒、血栓等并發(fā)癥。03具體措施1.疼痛管理：采用“數(shù)字評(píng)分+行為觀察”雙評(píng)估，每4小時(shí)記錄1次；指導(dǎo)學(xué)生示范“疼痛日記”：讓王阿姨用手機(jī)記錄疼痛時(shí)間、程度、誘因（如翻身、咳嗽）；非藥物干預(yù)：協(xié)助取半臥位（減輕切口張力），用軟枕支撐腹部（咳嗽時(shí)按壓切口），播放輕音樂（王阿姨喜歡黃梅戲）；藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予塞來昔布200mg口服（每日2次），疼痛加劇時(shí)加用帕瑞昔布鈉40mg靜注（必要時(shí)），用藥后30分鐘評(píng)估效果。具體措施2.營養(yǎng)支持：聯(lián)合營養(yǎng)科制定飲食方案：早餐增加雞蛋羹（每日1個(gè)），午餐加魚肉泥（50g），晚餐喝豆腐湯（200ml），兩餐間加無糖酸奶（100ml）；向王阿姨解釋“白粥升糖快、蛋白質(zhì)少”的弊端，用食物模型展示“拳頭大的主食+手掌大的蛋白質(zhì)”的搭配；監(jiān)測(cè)每日攝入量（學(xué)生用表格記錄），若口服不足，遵醫(yī)囑補(bǔ)充腸內(nèi)營養(yǎng)劑（瑞代500ml/日）。具體措施3.感染預(yù)防：管路護(hù)理：指導(dǎo)學(xué)生嚴(yán)格無菌操作（手消→戴手套→消毒接口），引流袋低于切口位置（防逆流），尿管每日用0.5%碘伏消毒尿道口2次；觀察指標(biāo)：每8小時(shí)測(cè)體溫，觀察引流液顏色（正常為淡血性，若變渾濁、有臭味提示感染），尿管拔除后監(jiān)測(cè)排尿情況（尿頻、尿急、尿痛提示尿路感染）；增強(qiáng)免疫力：因低蛋白血癥，遵醫(yī)囑輸注人血白蛋白10g（隔日1次），用藥時(shí)觀察有無過敏反應(yīng)（皮疹、呼吸困難）。具體措施4.焦慮干預(yù)：建立“護(hù)患聊天時(shí)間”：每天晨間護(hù)理后陪王阿姨坐10分鐘，聽她講過去（她曾是小學(xué)老師，帶過20屆學(xué)生），用“回憶療法”轉(zhuǎn)移注意力；引入“成功案例”：請(qǐng)同病房已康復(fù)的患者分享經(jīng)歷（“我當(dāng)時(shí)也怕疼，現(xiàn)在能跳廣場舞了”）；家屬教育：指導(dǎo)女兒多鼓勵(lì)（“媽今天自己坐起來了，比昨天棒！”），避免說“您別想那么多”（會(huì)讓患者覺得不被理解）。具體措施5.知識(shí)教育：用“圖片+演示”教咳嗽排痰：手呈杯狀叩擊背部（從下往上），深吸氣后“哈—哈—哈”短促咳嗽；示范拔管后如廁：“有尿意就按呼叫鈴，我們扶您去，別憋著，否則容易尿路感染”；糖尿病管理：用血糖儀演示測(cè)血糖（學(xué)生輪流操作），解釋“血糖不是越低越好，低于4.0mmol/L會(huì)頭暈、出冷汗”。這些措施實(shí)施時(shí)，學(xué)生們遇到了不少挑戰(zhàn)。比如教王阿姨咳嗽時(shí)，她喊“疼得要背過氣”，學(xué)生小周急得直搓手。我拉著她的手：“試試先扶著她的腰，讓她感覺有支撐?！毙≈苷兆龊螅醢⒁绦÷曊f：“這樣好像沒那么疼了?！毕抡n后小周在實(shí)習(xí)日記里寫：“原來護(hù)理不只是操作，更是‘把患者的疼當(dāng)成自己的疼’?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理術(shù)后第4天，王阿姨的尿管拔除了。學(xué)生小張晨間護(hù)理時(shí)發(fā)現(xiàn)她排尿次數(shù)增多（30分鐘內(nèi)去了3次廁所），每次尿量約50ml，伴下腹部墜脹感——這是典型的“膀胱刺激征”，提示尿路感染?！霸趺磁袛嗍歉腥具€是尿管刺激？”我問學(xué)生。小李翻出評(píng)估記錄：“尿管留置3天，屬于尿路感染高危（留置＞48小時(shí)風(fēng)險(xiǎn)增加）；患者有憋尿史（降低膀胱防御能力）；現(xiàn)在尿色變渾濁（之前是清的）——應(yīng)該是感染?！蔽覀兞⒓戳羧≈卸文蛩蜋z（白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10^5/ml，確診），遵醫(yī)囑予左氧氟沙星0.5g靜滴（每日1次），并調(diào)整護(hù)理措施：增加飲水（每日1500-2000ml），用帶刻度的水杯提醒；每次排尿后用溫水清洗會(huì)陰部（避免用肥皂，以免破壞酸堿平衡）；并發(fā)癥的觀察及護(hù)理向王阿姨解釋：“尿頻是因?yàn)榘螂自凇_掉細(xì)菌’，堅(jiān)持用藥很快會(huì)好?！绷硪粋€(gè)需要警惕的并發(fā)癥是深靜脈血栓（DVT）。王阿姨術(shù)后活動(dòng)少、年齡＞60歲、腫瘤本身是高凝狀態(tài)，都是高危因素。我們指導(dǎo)學(xué)生用“三查法”：查腫脹：用軟尺測(cè)量雙下肢髕骨上15cm、下10cm周徑（差值＞2cm提示單側(cè)腫脹）；查疼痛：輕壓腓腸?。℉oman征），王阿姨說“有點(diǎn)酸，不疼”；查皮溫：用手背觸摸，雙下肢溫度對(duì)稱（無局部皮溫升高）。同時(shí)落實(shí)預(yù)防措施：術(shù)后6小時(shí)開始踝泵運(yùn)動(dòng)（學(xué)生示范“勾腳-伸腳-旋轉(zhuǎn)腳踝”，每小時(shí)10次），穿梯度壓力襪，避免在腘窩下墊軟枕（影響血液回流）。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理這些“實(shí)戰(zhàn)”讓學(xué)生們明白：并發(fā)癥不是“突然發(fā)生”的，而是“有跡可循”的。正如小周在交班時(shí)說：“昨天我給王阿姨做踝泵，她問‘這有啥用’，現(xiàn)在我能底氣十足地告訴她‘預(yù)防腿上長血栓，比吃藥還管用’?！?7健康教育健康教育出院前3天，我們進(jìn)入“延續(xù)護(hù)理”階段。健康教育不是“發(fā)張傳單”，而是“幫患者建立‘回家后也能安全照護(hù)自己’的信心”。針對(duì)患者的教育用藥指導(dǎo)：用“藥物卡片”標(biāo)注每種藥的名稱、劑量、時(shí)間（如“降壓藥早上空腹吃，降糖藥隨第一口飯吃”），重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“抗生素要吃滿7天，不能自行停藥”；01飲食管理：教王阿姨看食品標(biāo)簽（避免“隱形糖”，如餅干、飲料），用“餐盤法”：1/2蔬菜（綠葉菜為主）、1/4主食（粗雜糧占1/3）、1/4蛋白質(zhì)（魚、蛋、豆制品）；02活動(dòng)計(jì)劃：制定“每日活動(dòng)表”：術(shù)后2周內(nèi)以室內(nèi)慢走為主（每次10分鐘，每日3次），避免提重物（＞5kg），1個(gè)月后可打太極拳（以不勞累為度）；03自我監(jiān)測(cè)：教會(huì)她和女兒測(cè)血壓、血糖（學(xué)生當(dāng)“患者”，讓家屬操作練習(xí)），記錄“癥狀日記”（如切口癢痛、大便性狀改變要及時(shí)就診）。04針對(duì)家屬的教育照護(hù)技巧：示范“協(xié)助翻身”（一手托肩，一手托臀，避免拖、拉），指導(dǎo)“如何觀察異常”（如切口滲液、發(fā)熱＞38.5℃）；心理支持：告訴女兒“媽媽說‘不想活了’可能是求關(guān)注，別當(dāng)真，但要認(rèn)真回應(yīng)‘您好好活著，我才安心’”；社會(huì)資源鏈接：提供社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心電話（負(fù)責(zé)術(shù)后隨訪）、腫瘤患者互助群（分享康復(fù)經(jīng)驗(yàn)）。王阿姨出院那天，把織了一半的毛線襪塞給小周：“丫頭，阿姨手笨，織得不好，謝謝你每天陪我說話。”小周紅著眼眶說：“該謝您的，是您讓我知道護(hù)理不只是打針發(fā)藥，是‘讓人覺得有希望’?！?8總結(jié)總結(jié)回顧這個(gè)教學(xué)案例，我更深切地體會(huì)到：護(hù)理實(shí)踐教學(xué)基地的核心，不是先進(jìn)的設(shè)備，而是“讓學(xué)生在真實(shí)的照護(hù)場景中，學(xué)會(huì)用‘護(hù)理的眼睛’看問題，用‘護(hù)理的雙手’解決問題，用‘護(hù)理的心靈’傳遞溫度”。從王阿姨的病例中，學(xué)生們不僅掌握了“術(shù)后護(hù)理”的具體技能，更重要的是：學(xué)會(huì)了“整體評(píng)估”——從床頭的綠蘿到家屬的便簽，都是護(hù)理線索；理解了“個(gè)體化護(hù)理”——同樣是術(shù)后疼痛，王阿姨需要的不只是止痛藥，還有被傾聽的耐心；感受到了“護(hù)理的價(jià)值”——當(dāng)小周教會(huì)王阿姨測(cè)血糖時(shí)，當(dāng)小張及時(shí)發(fā)現(xiàn)尿路感染時(shí)，他們真正觸摸到了“護(hù)理是生命的守護(hù)者”的重量?？偨Y(jié)基地建設(shè)