一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)溺水急救護(hù)理課件01前言前言記得去年夏天在急診科輪轉(zhuǎn)時(shí)，凌晨?jī)牲c(diǎn)的急救鈴聲突然炸響。推床被護(hù)士一路小跑推進(jìn)搶救室，上面躺著個(gè)渾身濕透的小男孩，嘴唇發(fā)紺得像凍壞的紫葡萄，奶奶攥著他的手直哭：“就一眨眼的工夫，他就掉進(jìn)村頭的池塘了……”那一刻我才真正明白，溺水——這個(gè)看似“常見(jiàn)”的意外，背后是分秒必爭(zhēng)的生死線。據(jù)《中國(guó)傷害預(yù)防報(bào)告》統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年約5.7萬(wàn)人因溺水死亡，其中15歲以下兒童占比超50%。更殘酷的是，4-6分鐘的黃金急救時(shí)間稍縱即逝，每拖延1分鐘，腦損傷風(fēng)險(xiǎn)增加10%。作為醫(yī)學(xué)生，我們不僅要掌握心肺復(fù)蘇（CPR）的機(jī)械操作，更要理解溺水后全身病理生理的連鎖反應(yīng)，學(xué)會(huì)從“救命”到“救功能”的全程護(hù)理。這份課件，我想用臨床真實(shí)案例串起知識(shí)，帶大家走進(jìn)溺水急救護(hù)理的每一個(gè)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。02病例介紹病例介紹去年7月，我參與搶救了一名8歲溺水患兒。當(dāng)天16:30，家長(zhǎng)帶孩子在社區(qū)泳池游泳，孩子擅自脫離淺水區(qū)，16:35被救生員發(fā)現(xiàn)沉底，立即打撈上岸。目擊者描述：“孩子在水里沒(méi)撲騰，就像‘站’在水里，頭朝下。”16:40急救車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，患兒無(wú)自主呼吸，大動(dòng)脈搏動(dòng)微弱，體溫33.5℃（低體溫），口腔可見(jiàn)嘔吐物及泳池水反流。現(xiàn)場(chǎng)急救員立即清理氣道，行CPR（胸外按壓與人工呼吸比30:2），5個(gè)循環(huán)后恢復(fù)自主呼吸（約16:50），但意識(shí)未恢復(fù)，呼之不應(yīng)。17:10送至我院急診科時(shí)，患兒生命體征：心率110次/分（快而弱），呼吸28次/分（淺促），血壓85/50mmHg（偏低），血氧飽和度82%（未吸氧狀態(tài)）。查體見(jiàn)雙肺滿布濕啰音，皮膚發(fā)花（外周循環(huán)差），雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，123病例介紹對(duì)光反射遲鈍。急診血?dú)夥治鎏崾荆簆H7.25（酸中毒），PaO?58mmHg（嚴(yán)重低氧），PaCO?48mmHg（二氧化碳潴留）。胸片顯示雙肺斑片狀滲出影（肺泡水腫）。這個(gè)病例像面鏡子——它不僅暴露了溺水現(xiàn)場(chǎng)急救的關(guān)鍵（如“無(wú)聲溺水”的識(shí)別），更折射出后續(xù)院內(nèi)護(hù)理的復(fù)雜性：從糾正低氧到防治腦水腫，從復(fù)溫到預(yù)防感染，環(huán)環(huán)相扣。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)溺水患者，護(hù)理評(píng)估要“快而全”，既要抓住危及生命的緊急問(wèn)題，也要預(yù)判潛在風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)合這個(gè)病例，我總結(jié)了四個(gè)評(píng)估維度：病史采集（黃金3分鐘）溺水時(shí)間：直接決定腦缺氧程度（本例溺水約5分鐘，屬“中等時(shí)間”，但因現(xiàn)場(chǎng)CPR及時(shí)，未發(fā)展為心跳驟停）。01水質(zhì)：淡水（如泳池、河流）或海水。淡水滲透壓低于血漿，會(huì)快速吸收入血，稀釋血液，可能引發(fā)溶血；海水滲透壓高，會(huì)導(dǎo)致肺泡內(nèi)水分外滲，加重肺水腫（本例為淡水溺水，需警惕后續(xù)溶血風(fēng)險(xiǎn)）。01伴隨情況：是否有頭部撞擊（如跳水）、癲癇發(fā)作等誘因（本例無(wú)外傷史，但需動(dòng)態(tài)觀察是否出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀）。01身體評(píng)估（系統(tǒng)而細(xì)致）呼吸系統(tǒng)：重點(diǎn)看呼吸頻率、深度、節(jié)律，聽(tīng)診雙肺啰音性質(zhì)（本例淺促呼吸+滿布濕啰音，提示肺泡水腫）；觀察口唇、甲床發(fā)紺程度（發(fā)紺越重，缺氧越急）。01循環(huán)系統(tǒng)：觸摸肢端溫度（本例四肢冰涼，皮膚發(fā)花，提示低血容量或休克）；監(jiān)測(cè)血壓（低血壓需警惕心功能不全）。02神經(jīng)系統(tǒng)：評(píng)估意識(shí)狀態(tài)（本例GCS評(píng)分8分，屬中度昏迷）、瞳孔反射（對(duì)光反射遲鈍提示腦缺氧）、肢體活動(dòng)（本例雙側(cè)肢體無(wú)自主活動(dòng)，需警惕脊髓損傷）。03體溫：低體溫是溺水常見(jiàn)表現(xiàn)（本例33.5℃，屬輕度低體溫，32℃以下為中度，28℃以下為重度，低體溫會(huì)抑制代謝，但也可能掩蓋休克）。04輔助檢查解讀（數(shù)據(jù)指導(dǎo)決策）STEP1STEP2STEP3血?dú)夥治觯菏窃u(píng)估缺氧和酸堿平衡的“金標(biāo)準(zhǔn)”（本例pH7.25提示代謝性酸中毒，PaO?58mmHg需立即高流量吸氧或機(jī)械通氣）。胸片：早期可見(jiàn)肺紋理增粗，進(jìn)展期出現(xiàn)斑片狀滲出（本例符合“溺水后肺水腫”表現(xiàn)）。心肌酶譜：心肌缺氧會(huì)導(dǎo)致肌鈣蛋白升高（需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，警惕心功能衰竭）。心理社會(huì)評(píng)估家屬的焦慮程度（本例奶奶反復(fù)說(shuō)“是我沒(méi)看住”）、患者年齡（兒童更易出現(xiàn)恐懼，需注意安撫）、家庭支持系統(tǒng)（是否有其他親屬在場(chǎng)協(xié)助溝通）。這一步評(píng)估就像“搭框架”，只有把患者的“現(xiàn)狀”和“潛在風(fēng)險(xiǎn)”都摸清楚，后續(xù)護(hù)理才能“有的放矢”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們需要用NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)歸納問(wèn)題。以本例為例，主要護(hù)理診斷如下：氣體交換受損與肺泡水腫、肺不張導(dǎo)致氧合障礙有關(guān)01020304依據(jù)：體溫33.5℃，皮膚濕冷，肢端發(fā)花。2.體溫過(guò)低與冷水浸泡導(dǎo)致體熱散失過(guò)多有關(guān)依據(jù)：嚴(yán)重低氧、酸中毒可能誘發(fā)ARDS；腦缺氧超過(guò)5分鐘易出現(xiàn)腦水腫；心肌缺氧可能導(dǎo)致收縮力下降。4.潛在并發(fā)癥：急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、腦水腫、心功能不全依據(jù)：溺水時(shí)可能吸入含細(xì)菌、化學(xué)物質(zhì)的水，低體溫抑制免疫細(xì)胞活性。3.有感染的危險(xiǎn)與誤吸泳池水（含病原微生物）、免疫抑制有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：血氧飽和度82%，PaO?58mmHg，雙肺濕啰音。恐懼/焦慮（家屬）與患兒病情危重、缺乏疾病認(rèn)知有關(guān)依據(jù)：家屬反復(fù)詢問(wèn)“能救活嗎？”“會(huì)不會(huì)留后遺癥？”，情緒激動(dòng)。這些診斷不是孤立的——比如低體溫會(huì)加重缺氧（代謝率降低但氧需求仍存），而缺氧又會(huì)影響復(fù)溫效果（外周血管收縮）。護(hù)理時(shí)必須“全局考慮”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)要“具體、可衡量、有時(shí)限”，措施則需“循證、安全、個(gè)體化”。結(jié)合本例，我們制定了以下目標(biāo)與措施：目標(biāo)1：2小時(shí)內(nèi)血氧飽和度提升至95%以上，48小時(shí)內(nèi)雙肺啰音減少50%措施：保持氣道通暢：立即用吸痰管清理口鼻咽部嘔吐物（本例吸出約10ml淡紅色液體），取側(cè)臥位防誤吸。氧療管理：先予高流量鼻導(dǎo)管吸氧（10L/min），若SpO?仍＜90%，轉(zhuǎn)為無(wú)創(chuàng)正壓通氣（本例20分鐘后SpO?升至88%，改為無(wú)創(chuàng)通氣，30分鐘后SpO?穩(wěn)定在96%）。護(hù)理目標(biāo)與措施體位護(hù)理：抬高床頭30，促進(jìn)膈肌下降，增加肺通氣量（每2小時(shí)翻身拍背，促進(jìn)痰液排出）。藥物輔助：遵醫(yī)囑予呋塞米20mg靜推（減輕肺水腫），甲潑尼龍40mg靜滴（抑制炎癥反應(yīng)）。目標(biāo)2：6小時(shí)內(nèi)體溫升至36℃，避免復(fù)溫性休克措施：被動(dòng)復(fù)溫（首選）：移除濕衣物，用毛毯包裹身體（注意覆蓋頭部，減少體熱散失）。主動(dòng)外部復(fù)溫：使用升溫毯（設(shè)置38℃），但避免直接接觸胸腹（防止外周血管突然擴(kuò)張，血液滯留外周，加重核心低溫）。護(hù)理目標(biāo)與措施主動(dòng)內(nèi)部復(fù)溫：輸入37℃溫鹽水（本例輸入100ml后，30分鐘體溫升至34.5℃）；若體溫＜32℃，需考慮氣管內(nèi)溫鹽水灌洗（本例未達(dá)此標(biāo)準(zhǔn)）。監(jiān)測(cè)：每15分鐘測(cè)肛溫（更準(zhǔn)確），觀察是否出現(xiàn)寒戰(zhàn)（寒戰(zhàn)會(huì)增加氧耗，必要時(shí)予地西泮鎮(zhèn)靜）。目標(biāo)3：72小時(shí)內(nèi)無(wú)感染跡象（體溫＜38.5℃，白細(xì)胞＜12×10?/L）措施：嚴(yán)格無(wú)菌操作：吸痰時(shí)戴無(wú)菌手套，使用一次性吸痰管（本例每日吸痰3-4次，每次操作時(shí)間＜15秒）?？谇蛔o(hù)理：用0.02%氯己定溶液擦拭口腔（每日4次），預(yù)防口腔定植菌下行感染。護(hù)理目標(biāo)與措施監(jiān)測(cè)感染指標(biāo)：每12小時(shí)查血常規(guī)，動(dòng)態(tài)觀察C反應(yīng)蛋白（CRP）（本例第2天CRP從56mg/L降至28mg/L，提示感染風(fēng)險(xiǎn)降低）。目標(biāo)4：48小時(shí)內(nèi)無(wú)ARDS、腦水腫等并發(fā)癥措施：ARDS預(yù)防：限制液體入量（本例按60ml/kg/d計(jì)算，避免肺水腫加重），監(jiān)測(cè)乳酸（乳酸＞2mmol/L提示組織缺氧）。腦水腫觀察：每小時(shí)評(píng)估GCS評(píng)分（本例第2天GCS升至12分，意識(shí)轉(zhuǎn)清），觀察有無(wú)瞳孔不等大、劇烈嘔吐（警惕腦疝）。心功能監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察ST段變化（本例心肌酶譜正常，未出現(xiàn)心律失常）。目標(biāo)5：30分鐘內(nèi)緩解家屬焦慮，建立信任護(hù)理目標(biāo)與措施措施：主動(dòng)溝通：“奶奶，我們理解您的著急，孩子現(xiàn)在血氧已經(jīng)上來(lái)了，正在慢慢恢復(fù)?！保ㄓ猛ㄋ渍Z(yǔ)言解釋治療進(jìn)展）。參與護(hù)理：允許家屬輕撫患兒手部（本例奶奶摸了摸孩子的額頭，情緒明顯緩和）。信息透明：每1小時(shí)告知一次病情（如“體溫從33.5℃升到34℃了，是好現(xiàn)象”）。這些措施不是“照本宣科”，而是根據(jù)患者實(shí)時(shí)狀態(tài)調(diào)整的。比如本例在無(wú)創(chuàng)通氣2小時(shí)后，患兒出現(xiàn)煩躁，我們立即評(píng)估發(fā)現(xiàn)是面罩壓迫不適，改為鼻罩通氣，配合安撫，很快穩(wěn)定下來(lái)。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理溺水后的并發(fā)癥就像“隱藏的炸彈”，有些在急救時(shí)就已埋下隱患，有些則在后續(xù)72小時(shí)內(nèi)逐漸顯現(xiàn)。作為護(hù)士，我們要“眼觀六路”，重點(diǎn)關(guān)注以下4類：急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）觀察要點(diǎn)：進(jìn)行性呼吸困難（呼吸頻率＞30次/分）、氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）＜300mmHg（本例第2天FiO?0.4時(shí)PaO?90mmHg，氧合指數(shù)225，提示早期ARDS）。護(hù)理重點(diǎn)：配合醫(yī)生調(diào)整通氣模式（本例改為肺保護(hù)性通氣，潮氣量6ml/kg），監(jiān)測(cè)氣道壓（平臺(tái)壓＜30cmH?O），避免氣壓傷。肺炎（吸入性/感染性）觀察要點(diǎn)：發(fā)熱（體溫＞38.5℃）、咳膿性痰、胸片新出現(xiàn)浸潤(rùn)影（本例第3天出現(xiàn)咳嗽，痰培養(yǎng)提示表皮葡萄球菌，予頭孢呋辛抗感染）。護(hù)理重點(diǎn)：指導(dǎo)有效咳嗽（患兒年齡小，予拍背排痰），痰液黏稠時(shí)霧化吸入（生理鹽水+布地奈德）。腦水腫觀察要點(diǎn)：意識(shí)障礙加重（GCS評(píng)分下降）、頭痛（患兒雖小，但會(huì)表現(xiàn)為抓頭、哭鬧）、嘔吐（噴射性嘔吐提示顱內(nèi)壓高）。護(hù)理重點(diǎn)：抬高床頭15-30，遵醫(yī)囑予甘露醇0.5g/kg靜滴（本例第2天出現(xiàn)煩躁，甘露醇靜滴后30分鐘癥狀緩解），避免用力排便（予開(kāi)塞露輔助）。彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）觀察要點(diǎn)：皮膚瘀斑、穿刺點(diǎn)滲血、血小板進(jìn)行性下降（本例凝血功能正常，未出現(xiàn)）。護(hù)理重點(diǎn)：避免反復(fù)穿刺（使用留置針），監(jiān)測(cè)凝血四項(xiàng)（PT、APTT、D-二聚體）。記得有次夜班，我管的溺水患者在入院48小時(shí)后突然出現(xiàn)呼吸急促，氧飽和度從95%驟降至88%。當(dāng)時(shí)我第一反應(yīng)不是慌，而是快速評(píng)估：患者雙肺濕啰音增多，心率130次/分，結(jié)合胸片新出現(xiàn)的大片滲出——這是典型的ARDS進(jìn)展。立即通知醫(yī)生調(diào)整通氣參數(shù)，30分鐘后患者狀態(tài)逐漸穩(wěn)定。這讓我明白：并發(fā)癥的觀察，靠的是“多頻次、多維度”的動(dòng)態(tài)評(píng)估。07健康教育健康教育溺水急救的“戰(zhàn)場(chǎng)”，從來(lái)不止在醫(yī)院。數(shù)據(jù)顯示，80%的溺水發(fā)生在無(wú)成人監(jiān)護(hù)的情況下，而現(xiàn)場(chǎng)正確的急救能將生存率提高30%。作為醫(yī)護(hù)人員，我們有責(zé)任把知識(shí)“前傳”到社區(qū)、家庭。對(duì)家長(zhǎng)/監(jiān)護(hù)人：預(yù)防是關(guān)鍵“三個(gè)1”原則：1米深的水就能溺亡，1個(gè)轉(zhuǎn)身的時(shí)間就可能出事，1個(gè)會(huì)游泳的成人也不能分心（特別是5歲以下兒童，需“伸手可及”監(jiān)護(hù)）。環(huán)境改造：家中水缸、水桶用完即清空；泳池周圍設(shè)1.5米高護(hù)欄，安裝警報(bào)器。對(duì)游泳者：識(shí)別“無(wú)聲溺水”溺水者不會(huì)“撲騰呼救”，典型表現(xiàn)是：頭低于水面，嘴巴在水面上下浮動(dòng)，手臂前伸無(wú)法劃水（發(fā)現(xiàn)后立即用救生圈、木棍等工具施救，避免盲目下水）。對(duì)急救者：現(xiàn)場(chǎng)CPR的“三不要”不要“控水”（傳統(tǒng)的“倒背控水”會(huì)延誤CPR，增加胃內(nèi)容物誤吸風(fēng)險(xiǎn)）；不要等待“120”（黃金4分鐘內(nèi)開(kāi)始CPR，存活率可達(dá)50%）；不要忽視“無(wú)癥狀者”（約20%溺水者會(huì)出現(xiàn)“二次溺水”，即24小時(shí)內(nèi)因遲發(fā)性肺水腫出現(xiàn)呼吸困難，需就醫(yī)觀察）。去年冬天，我在社區(qū)做急救培訓(xùn)時(shí)，一位媽媽拉著我的手說(shuō)：“上次聽(tīng)您講完，我把家里的水桶都收起來(lái)了，現(xiàn)在帶孩子去河邊，我連手機(jī)都不看。”那一刻，我覺(jué)得所有的宣教都是值得的——醫(yī)學(xué)的溫度，不僅在搶救室的燈光里，更在普通人的日常防護(hù)中。08總結(jié)總結(jié)從那個(gè)渾身濕透的小男孩，到無(wú)數(shù)個(gè)在水邊掙扎的生命，溺水急救護(hù)理教會(huì)我的，遠(yuǎn)不止是操作流程。它讓我明白：