腸梗阻的診斷和處理原則腸梗阻是因腸內(nèi)容物通過障礙引發(fā)的一組臨床癥候群，屬于外科常見急腹癥，其病因復雜、病情進展快，若未及時診斷和處理，可能導致腸壞死、感染性休克甚至死亡。準確識別腸梗阻類型并采取針對性治療措施，是改善患者預后的關(guān)鍵。一、腸梗阻的診斷1.臨床表現(xiàn)評估腸梗阻的典型癥狀可概括為“痛、吐、脹、閉”，但具體表現(xiàn)因梗阻類型、部位及程度而異。（1）腹痛：機械性腸梗阻多表現(xiàn)為陣發(fā)性絞痛，疼痛部位與梗阻位置相關(guān)（如小腸梗阻多位于臍周，結(jié)腸梗阻偏于下腹）；若疼痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性劇烈絞痛，需警惕絞窄性腸梗阻（腸管血運障礙）。麻痹性腸梗阻（因神經(jīng)或毒素抑制腸管蠕動）則為持續(xù)性脹痛，無明顯絞痛。（2）嘔吐：高位梗阻（如十二指腸或空腸上段）嘔吐出現(xiàn)早且頻繁，嘔吐物多為胃內(nèi)容物；低位梗阻（如回腸末端或結(jié)腸）嘔吐出現(xiàn)較晚，嘔吐物可含糞樣物質(zhì)。（3）腹脹：低位梗阻或麻痹性腸梗阻腹脹更顯著，高位梗阻腹脹較輕。絞窄性腸梗阻因腸管缺血水腫，腹脹可能不對稱（局部膨?。?。（4）停止排氣排便：完全性腸梗阻患者多停止排氣排便，但早期或不完全性腸梗阻可能仍有少量氣體或糞便排出（殘留腸內(nèi)容物）。體征方面，腹部視診可見腸型或蠕動波（機械性腸梗阻），觸診若有固定壓痛、反跳痛或肌緊張?zhí)崾窘g窄可能；叩診呈鼓音（腸腔積氣），絞窄時因腹腔滲液可出現(xiàn)移動性濁音；聽診機械性腸梗阻早期腸鳴音亢進（氣過水聲或金屬音），晚期或麻痹性腸梗阻腸鳴音減弱或消失。2.輔助檢查應用（1）影像學檢查：立位腹部X線平片是初步篩查的核心手段，典型表現(xiàn)為多個氣液平面（階梯狀排列）及擴張腸袢。需注意：早期（梗阻6小時內(nèi)）X線可能無典型表現(xiàn)，需動態(tài)復查；結(jié)腸梗阻可見結(jié)腸袋擴張，小腸梗阻則無結(jié)腸充氣（閉袢性結(jié)腸梗阻例外）。腹部CT對腸梗阻的定位、定性及病因診斷更具優(yōu)勢，可顯示腸管擴張程度（小腸直徑＞3cm、結(jié)腸＞6cm提示擴張）、腸壁增厚（絞窄時＞3mm）、腸系膜血管扭轉(zhuǎn)（“漩渦征”）及腹腔積液，對腫瘤、腸套疊等病因的檢出率顯著高于X線。超聲檢查因受腸腔積氣干擾，主要用于兒童腸套疊或老年患者的初步篩查。（2）實驗室檢查：血常規(guī)可見白細胞計數(shù)升高（絞窄時更明顯），血紅蛋白及血細胞比容升高提示脫水；血生化檢測可發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂（如低鉀、低鈉）、代謝性酸中毒（乳酸升高）；血清肌酸激酶（CK）及同工酶（CK-MB）升高可能提示腸壁缺血壞死。3.分型與病因鑒別診斷需明確梗阻類型（機械性/動力性、單純性/絞窄性、完全性/不完全性）及病因。機械性腸梗阻多由粘連（術(shù)后常見）、腫瘤、疝嵌頓、腸套疊（兒童多見）、腸扭轉(zhuǎn)等引起；動力性腸梗阻包括麻痹性（腹膜炎、腹部手術(shù)后）和痙攣性（少見，如鉛中毒）。絞窄性腸梗阻的預警指標包括：①腹痛持續(xù)加劇或轉(zhuǎn)為持續(xù)性；②早期出現(xiàn)休克（經(jīng)補液無改善）；③腹膜刺激征（壓痛、反跳痛、肌緊張）；④嘔吐物或肛門排出物為血性；⑤腹腔穿刺抽出血性液體；⑥影像學提示腸壁增厚、強化減弱或門靜脈積氣。二、腸梗阻的處理原則1.基礎治療（適用于所有類型腸梗阻）（1）胃腸減壓：通過鼻胃管持續(xù)吸引胃腸道內(nèi)氣體和液體，降低腸腔內(nèi)壓力，緩解腹脹并改善腸壁血運。需注意保持管道通暢，記錄引流液量及性質(zhì)（血性引流液提示絞窄）。（2）補液與營養(yǎng)支持：根據(jù)脫水程度、電解質(zhì)及血氣分析結(jié)果補液。成人每日基礎需水量約2000-2500ml，額外丟失量（胃腸減壓液、嘔吐物）需等量補充。優(yōu)先選擇平衡鹽溶液（如乳酸林格液），低鉀者需補鉀（見尿補鉀，每日補鉀量不超過6g）。對于需長期禁食（＞7天）或營養(yǎng)不良患者，需給予腸外營養(yǎng)（葡萄糖、脂肪乳、氨基酸等）。（3）抗生素應用：腸梗阻時腸黏膜屏障受損，腸道細菌易位可導致腹腔或全身感染。推薦使用覆蓋革蘭陰性菌及厭氧菌的廣譜抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合奧硝唑），療程根據(jù)病情調(diào)整（單純性梗阻通常3-5天，絞窄性需延長至術(shù)后）。2.保守治療的適應癥與觀察保守治療主要適用于單純性、不完全性機械性腸梗阻（如粘連性腸梗阻早期、蛔蟲性腸梗阻）及麻痹性腸梗阻。治療期間需密切觀察病情變化：①每2-4小時記錄生命體征（心率、血壓、體溫）；②觀察腹痛性質(zhì)、腹脹程度及腸鳴音變化；③監(jiān)測引流液量及性狀（若引流液由清亮變血性，提示病情惡化）；④復查血常規(guī)、電解質(zhì)及腹部X線（每6-12小時）。若出現(xiàn)以下情況需及時中轉(zhuǎn)手術(shù)：①腹痛無緩解或加重；②出現(xiàn)腹膜刺激征；③腸鳴音由亢進轉(zhuǎn)為減弱/消失；④白細胞持續(xù)升高或出現(xiàn)中毒顆粒；⑤影像學提示腸管擴張加重或出現(xiàn)腸壁積氣。3.手術(shù)治療的時機與方式（1）手術(shù)適應癥：絞窄性腸梗阻（確診或高度懷疑）、完全性機械性腸梗阻（保守治療48小時無效）、腫瘤或先天性畸形引起的腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)或腸套疊（非手術(shù)復位失?。＃?）手術(shù)方式選擇：①粘連松解術(shù)：適用于粘連性腸梗阻，需分離粘連帶，避免損傷腸管（廣泛粘連者需評估是否行腸排列術(shù)預防復發(fā)）。②腸切除吻合術(shù)：用于腸管壞死（如絞窄段）、腫瘤或炎性狹窄（如克羅恩?。?，切除范圍需包括壞死腸段及兩端各5-10cm正常腸管，吻合后檢查血運及通暢性。③腸短路手術(shù)：無法切除的晚期腫瘤或廣泛粘連無法分離時，將梗阻近端與遠端腸管吻合（如胃空腸吻合、回結(jié)腸吻合），繞過梗阻部位。④腸造口術(shù)：病情危重無法耐受吻合、結(jié)腸梗阻（近端腸管擴張嚴重）時，可行近端腸造口（如空腸造口、結(jié)腸造口），待二期還納。4.特殊類型腸梗阻的處理（1）腸套疊（兒童多見）：發(fā)病48小時內(nèi)、全身狀況良好者可試行空氣或鋇劑灌腸復位（復位成功標志為大量氣體進入結(jié)腸、患兒安靜、排出黃色糞便）；復位失敗或出現(xiàn)腹膜炎體征時需手術(shù)。（2）腸扭轉(zhuǎn)（小腸或乙狀結(jié)腸）：起病急、進展快，確診后應立即手術(shù)，復位扭轉(zhuǎn)腸管并觀察血運（壞死者需切除）；乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)可先試行內(nèi)鏡下復位（經(jīng)肛門插入結(jié)腸鏡，通過梗阻段后充氣復位）。（3）麻痹性腸梗阻：重點治療原發(fā)?。ㄈ缈刂聘骨桓腥?、糾正電解質(zhì)紊亂），可輔以促進腸動力藥物（如新斯的明，0.5-1mg肌內(nèi)注射，