ANCA陰性血管炎的診斷與治療策略演講人2025-12-0801.02.03.04.05.目錄引言ANCA陰性血管炎的定義與分類診斷策略治療策略總結(jié)與展望ANCA陰性血管炎的診斷與治療策略引言01引言在風(fēng)濕免疫病的臨床實(shí)踐中，血管炎是一組以血管壁炎癥和壞死為主要病理改變的異質(zhì)性疾病，可累及全身各系統(tǒng)器官，嚴(yán)重威脅患者生命質(zhì)量與預(yù)后。抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（ANCA）相關(guān)性血管炎（AAV）是其中最常見(jiàn)的類型，其診斷與治療已形成相對(duì)成熟的體系。然而，臨床上尚有一類血清ANCA檢測(cè)陰性的血管炎，即ANCA陰性血管炎，因其臨床表現(xiàn)多樣、缺乏特異性生物標(biāo)志物、病理特征與ANCA陽(yáng)性血管炎存在重疊，常導(dǎo)致診斷延遲或誤診，治療策略也更具挑戰(zhàn)性。作為一名長(zhǎng)期致力于風(fēng)濕免疫病臨床與研究的醫(yī)師，我在接診這類患者時(shí)深刻體會(huì)到：ANCA陰性血管炎的診斷如同“抽絲剝繭”，需要結(jié)合臨床、實(shí)驗(yàn)室、影像及病理的“多模態(tài)”證據(jù)；治療則需“量體裁衣”，根據(jù)血管類型、受累器官及疾病活動(dòng)度制定個(gè)體化方案。本文將結(jié)合最新研究進(jìn)展與臨床經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)闡述ANCA陰性血管炎的定義、分類、診斷策略及治療選擇，以期為臨床工作者提供參考。ANCA陰性血管炎的定義與分類021定義ANCA陰性血管炎是一組以血管壁炎癥為特征、血清ANCA（包括cANCA、pANCA、非典型ANCA）檢測(cè)陰性，且不符合ANCA相關(guān)性血管炎（如肉芽腫性多血管炎、顯微鏡下多血管炎、嗜酸性肉芽腫性多血管炎）診斷標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)性血管炎。其核心病理改變?yōu)檠鼙诘难仔约?xì)胞浸潤(rùn)、纖維素樣壞死或肉芽腫形成，可累及大、中、小血管，臨床表現(xiàn)因受累血管直徑和部位而異。需注意的是，ANCA陰性并非絕對(duì)，少數(shù)患者可能存在ANCA檢測(cè)方法學(xué)差異（如抗原特異性不同）或低滴度ANCA，但臨床仍歸為ANCA陰性范疇。2分類目前，ANCA陰性血管炎的分類尚無(wú)國(guó)際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多基于受累血管直徑（參照CHCC2012血管炎分類）或病因進(jìn)行。以下為臨床常用的分類框架：2分類2.1按受累血管直徑分類（1）大血管炎：累及主動(dòng)脈及其主要分支（如頸動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、腎動(dòng)脈等），典型代表包括：-Takayasu動(dòng)脈炎（TA）：多見(jiàn)于年輕女性，以主動(dòng)脈及其分支狹窄或閉塞為主要表現(xiàn)，可伴無(wú)脈、高血壓、間歇性跛行等。-巨細(xì)胞動(dòng)脈炎（GCA）：多見(jiàn)于≥50歲人群，累及顳動(dòng)脈及其他顱外動(dòng)脈，表現(xiàn)為頭痛、視力障礙、jawclaudication等，部分患者可合并風(fēng)濕性多肌痛（PMR）。2分類2.1按受累血管直徑分類（2）中血管炎：累及中等動(dòng)脈（如腎動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈等），典型代表為：-結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎（PAN）：可累及多個(gè)器官，如皮膚（網(wǎng)狀青斑、潰瘍）、腎臟（腎梗死、高血壓）、神經(jīng)系統(tǒng)（周圍神經(jīng)病變）等，與乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）感染相關(guān)。-Kawasaki病（川崎?。憾嘁?jiàn)于兒童，以發(fā)熱、結(jié)膜炎、口唇皸裂、肢端紅斑、頸部淋巴結(jié)腫大為特征，可并發(fā)冠狀動(dòng)脈瘤，成人罕見(jiàn)。（3）小血管炎：累及小動(dòng)脈、微動(dòng)脈、毛細(xì)血管和小靜脈，無(wú)肉芽腫形成（區(qū)別于肉芽腫2分類2.1按受累血管直徑分類性多血管炎），典型代表包括：-ANCA陰性顯微鏡下多血管炎（MPA）：臨床表現(xiàn)與ANCA陽(yáng)性MPA類似（如腎小球腎炎、肺出血、皮膚紫癜），但ANCA陰性，病理可見(jiàn)小血管纖維素樣壞死。-過(guò)敏性紫癜（Henoch-Sch?nleinpurpura，HSP）：多見(jiàn)于兒童，以非血小板減少性紫癜、關(guān)節(jié)痛、腹痛、腎小球腎炎為特征，病理可見(jiàn)IgA沉積的免疫復(fù)合物性血管炎。-抗腎小球基底膜?。℅oodpasture綜合征）：部分患者ANCA陰性，以抗GBM抗體陽(yáng)性、肺腎出血為特征，需與ANCA陽(yáng)性肺腎綜合征鑒別。2分類2.2按病因分類（1）原發(fā)性ANCA陰性血管炎：病因不明，如ANCA陰性PAN、ANCA陰性MPA等。（2）繼發(fā)性ANCA陰性血管炎：繼發(fā)于感染（如HBV、HCV、結(jié)核）、藥物（如青霉素、磺胺類）、腫瘤（如淋巴瘤）、結(jié)締組織?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）等，如drug-inducedvasculitis、感染相關(guān)血管炎。3特殊類型：IgG4相關(guān)性疾?。↖gG4-RD）IgG4-RD是一種以血清IgG4水平升高、組織中IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維化為特征的系統(tǒng)性疾病，可累及主動(dòng)脈、腹膜后、唾液腺、胰腺等多個(gè)器官，表現(xiàn)為“腫塊樣”病變，易與大血管炎或腫瘤混淆，屬于ANCA陰性血管炎的特殊類型。診斷策略03診斷策略ANCA陰性血管炎的診斷是臨床難點(diǎn)，其核心在于“排除ANCA陽(yáng)性血管炎及其他相似疾病”，并通過(guò)“臨床-影像-病理”三聯(lián)證據(jù)確診。以下從臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)及病理活檢四方面展開(kāi)。1臨床表現(xiàn)：警惕“多系統(tǒng)受累”的線索ANCA陰性血管炎的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，但“多系統(tǒng)受累”是其重要特征，需詳細(xì)詢問(wèn)病史及系統(tǒng)查體。1臨床表現(xiàn)：警惕“多系統(tǒng)受累”的線索1.1全身癥狀多數(shù)患者可出現(xiàn)非特異性癥狀，如發(fā)熱（低中熱為主，少數(shù)高熱）、乏力、體重下降、盜汗等，易誤診為感染或腫瘤。1臨床表現(xiàn)：警惕“多系統(tǒng)受累”的線索1.2器官受累表現(xiàn)（1）皮膚：常見(jiàn)于小血管炎和中血管炎，表現(xiàn)為紫癜（HSP）、網(wǎng)狀青斑（PAN）、皮膚潰瘍（PAN）、指端缺血壞死（TA）、紅斑結(jié)節(jié)（結(jié)節(jié)性紅斑）等。若患者出現(xiàn)快速進(jìn)展的皮膚潰瘍，需警惕血管炎活動(dòng)或繼發(fā)感染。（2）腎臟：是ANCA陰性血管炎的主要受累器官之一，表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、腎功能不全。ANCA陰性MPA可表現(xiàn)為rapidlyprogressiveglomerulonephritis（RPGN），病理可見(jiàn)新月體形成；HSP可表現(xiàn)為系膜增生性腎炎或IgA腎病；PAN可因腎動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致腎梗死。（3）肺臟：可表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難。ANCA陰性MPA可肺出血（類似ANCA陽(yáng)性肺腎綜合征），HSP可肺間質(zhì)病變，GCA/TA可因主動(dòng)脈弓分支狹窄導(dǎo)致肺缺血。1臨床表現(xiàn)：警惕“多系統(tǒng)受累”的線索1.2器官受累表現(xiàn)（4）神經(jīng)系統(tǒng)：分為中樞和周圍神經(jīng)受累。周圍神經(jīng)病變（如單神經(jīng)炎、多發(fā)性神經(jīng)炎）多見(jiàn)于PAN和HSP，與血管閉塞或神經(jīng)缺血有關(guān)；中樞神經(jīng)受累（如腦卒中、癲癇、認(rèn)知障礙）可見(jiàn)于TA（椎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腦梗死）、GCA（顳動(dòng)脈炎累及腦動(dòng)脈）。（5）肌肉骨骼：GCA常伴PMR（肩帶肌群、骨盆帶肌痛）；PAN可關(guān)節(jié)痛；HSP可關(guān)節(jié)腫痛（膝、踝關(guān)節(jié)為主）。（6）消化系統(tǒng)：PAN可因腸系膜動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致腹痛、便血、腸梗死；HSP可腹痛、消化道出血；IgG4-RD可累及腹膜后組織導(dǎo)致腹痛、包塊。1臨床表現(xiàn)：警惕“多系統(tǒng)受累”的線索1.3典型病例警示我曾接診一位45歲男性，因“反復(fù)腹痛、皮疹3個(gè)月，血尿1周”入院，外院誤診為“過(guò)敏性紫癜”，予激素治療后腹痛無(wú)緩解。詳細(xì)追問(wèn)病史發(fā)現(xiàn)，患者有高血壓（180/100mmHg）、下肢網(wǎng)狀青斑，完善腹部CT顯示腎梗死、腸系膜動(dòng)脈瘤，ANCA陰性，最終確診為“ANCA陰性PAN”。該病例提示：當(dāng)患者出現(xiàn)“難以解釋的多系統(tǒng)癥狀”時(shí)，即使符合某一疾病表現(xiàn)（如皮疹），也需警惕血管炎可能。2實(shí)驗(yàn)室檢查：排除與輔助并重實(shí)驗(yàn)室檢查在ANCA陰性血管炎診斷中主要用于“排除ANCA陽(yáng)性血管炎、感染、腫瘤等繼發(fā)因素”，并提供疾病活動(dòng)度指標(biāo)。2實(shí)驗(yàn)室檢查：排除與輔助并重2.1常規(guī)檢查1（1）炎癥指標(biāo)：ESR、CRP多升高，與疾病活動(dòng)相關(guān)，但特異性低（感染、腫瘤也可升高）。GCA/TA患者ESR常＞50mm/h，PAN/MPA活動(dòng)期CRP可顯著升高。2（2）血常規(guī)：輕中度貧血（慢性病貧血）、白細(xì)胞正?；蛏?，HSP可有嗜酸性粒細(xì)胞升高（類似嗜酸性肉芽腫性多血管炎，但ANCA陰性）。3（3）尿常規(guī)與腎功能：必備檢查！可見(jiàn)蛋白尿（+~++++）、血尿（鏡下或肉眼血尿），血肌酐升高提示腎受累，需計(jì)算eGFR評(píng)估腎功能。4（4）肝功能：PAN可因肝動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶升高；IgG4-RD可有γ-GT升高（累及胰腺）。2實(shí)驗(yàn)室檢查：排除與輔助并重2.2自身抗體與免疫學(xué)檢查（1）ANCA檢測(cè)：必須采用間接免疫熒光法（IIF）和抗原特異性酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）雙檢測(cè)，明確ANCA陰性（IIF無(wú)胞質(zhì)型或核型熒光，ELISA無(wú)MPO/PR3抗體）。（2）其他自身抗體：ANA、抗dsDNA、抗Sm抗體等（排除SLE）；RF、抗CCP抗體（排除類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）；抗GBM抗體（排除Goodpasture綜合征）；抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體陰性但抗髓過(guò)氧化物酶（MPO）或蛋白酶3（PR3）低滴度陽(yáng)性者，需結(jié)合臨床判斷。（3）IgG4水平：疑似IgG4-RD者，檢測(cè)血清IgG4（＞1350mg/L有提示意義，但需結(jié)合病理）。（4）感染標(biāo)志物：HBVDNA、HCVRNA、梅毒螺旋體抗體、結(jié)核分枝桿菌T-SPOT等（排除感染相關(guān)血管炎）。2實(shí)驗(yàn)室檢查：排除與輔助并重2.3凝血功能與生物標(biāo)志物D-二聚體升高提示血管內(nèi)血栓形成（常見(jiàn)于PAN、TA）；補(bǔ)體C3、C4可降低（免疫復(fù)合物介導(dǎo)的小血管炎，如HSP）。3影像學(xué)檢查：定位與評(píng)估受累范圍影像學(xué)檢查是ANCA陰性血管炎診斷的重要輔助手段，可明確血管受累部位、范圍及嚴(yán)重程度，指導(dǎo)活檢部位選擇。3影像學(xué)檢查：定位與評(píng)估受累范圍3.1大血管炎（TA/GCA）（1）超聲：頸動(dòng)脈超聲顯示“暈征”（halosign），即血管壁環(huán)形低回聲（血管壁水腫），是GCA的特異性表現(xiàn)；TA患者可顯示主動(dòng)脈壁增厚、管腔狹窄。01（2）CT血管造影（CTA）：顯示主動(dòng)脈及其分支狹窄、閉塞、動(dòng)脈瘤（如TA的腎動(dòng)脈狹窄，GCA的鎖骨下動(dòng)脈狹窄），還可評(píng)估管壁增厚（“靶征”）。02（3）磁共振血管成像（MRA）：對(duì)血管壁炎癥敏感，可顯示管壁水腫（T2WI高信號(hào)），尤其適用于評(píng)估顱外動(dòng)脈（如頸動(dòng)脈）。03（4）正電子發(fā)射斷層掃描（PET-CT）：顯示大血管代謝增高（FDG攝取升高），對(duì)GCA/TA的活動(dòng)性評(píng)估及隱匿性病灶發(fā)現(xiàn)有價(jià)值。043影像學(xué)檢查：定位與評(píng)估受累范圍3.2中血管炎（PAN）（1）CTA/數(shù)字減影血管造影（DSA）：DSA是診斷PAN的“金標(biāo)準(zhǔn)”，顯示節(jié)段性血管狹窄、閉塞、動(dòng)脈瘤（腎動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈常見(jiàn)），呈“串珠樣”改變。CTA可無(wú)創(chuàng)顯示上述病變，但對(duì)小動(dòng)脈敏感性略低于DSA。（2）超聲：腎動(dòng)脈超聲顯示狹窄或血流速度加快；腸系膜動(dòng)脈超聲可顯示腸壁水腫、積液（提示腸缺血）。3影像學(xué)檢查：定位與評(píng)估受累范圍3.3小血管炎（ANCA陰性MPA/HSP）（1）胸部CT：ANCA陰性MPA可見(jiàn)磨玻璃影、斑片狀實(shí)變（肺出血）、間質(zhì)纖維化；HSP可見(jiàn)肺紋理增多、間質(zhì)病變。（2）腹部超聲/CT：HSP可顯示腸壁水腫、淋巴結(jié)腫大；PAN可顯示腎梗死、脾梗死。3影像學(xué)檢查：定位與評(píng)估受累范圍3.4IgG4-RD（1）CT/MRI：腹膜后纖維化表現(xiàn)為“包繞腹主動(dòng)脈和髂動(dòng)脈的低密度腫塊”；IgG4相關(guān)胰腺炎（自身免疫性胰腺炎）呈“胰腺?gòu)浡阅[大、包膜低信號(hào)”。4病理活檢：診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”病理活檢是確診ANCA陰性血管炎的核心依據(jù)，需選擇“活動(dòng)性病變部位”（如皮膚、腎、神經(jīng)、肌肉），避免取陳舊梗死灶。4病理活檢：診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”4.1病理類型與特征（1）小血管炎：-ANCA陰性MPA：腎活檢可見(jiàn)局灶節(jié)段性腎小球毛細(xì)血管袢壞死、新月體形成（無(wú)肉芽腫），免疫熒光陰性或寡免疫復(fù)合物沉積；皮膚活檢可見(jiàn)小血管纖維素樣壞死、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。-HSP：腎活檢可見(jiàn)系膜細(xì)胞增生、IgA沉積（系膜區(qū)為主）；皮膚活檢可見(jiàn)白細(xì)胞碎裂性血管炎（小血管周圍中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)、核碎裂、紅細(xì)胞外滲）。（2）中血管炎（PAN）：-活檢取腎動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈等中等動(dòng)脈，可見(jiàn)動(dòng)脈壁全層炎癥（中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)）、纖維素樣壞死、動(dòng)脈瘤形成；免疫熒光陰性（無(wú)免疫復(fù)合物沉積）。4病理活檢：診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”4.1病理類型與特征（3）大血管炎（TA/GCA）：-TA：主動(dòng)脈活檢可見(jiàn)肉芽腫性炎癥（巨細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)）、內(nèi)膜增生、管腔狹窄；-GCA：顳動(dòng)脈活檢可見(jiàn)肉芽腫性全層動(dòng)脈炎（巨細(xì)胞浸潤(rùn)），但顳動(dòng)脈活檢陰性不能排除GCA（需結(jié)合臨床）。（4）IgG4-RD：-活檢可見(jiàn)淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)（IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞＞10個(gè)/高倍視野）、纖維化、閉塞性靜脈炎；IgG4/IgG陽(yáng)性漿細(xì)胞比值＞40%。4病理活檢：診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”4.2活檢注意事項(xiàng)1-部位選擇：優(yōu)先選擇有活動(dòng)性表現(xiàn)的器官（如ANCA陰性MPA選腎，PAN選受累動(dòng)脈分布區(qū)的皮膚/肌肉，GCA選顳動(dòng)脈）。2-操作規(guī)范：避免擠壓組織，標(biāo)本分送病理（HE染色、免疫熒光、電鏡）及微生物學(xué)檢查（排除感染）。3-結(jié)果解讀：需結(jié)合臨床，如皮膚活檢可見(jiàn)“白細(xì)胞碎裂性血管炎”，需結(jié)合HSP臨床表現(xiàn)（紫癜、腹痛、腎損害）才能確診，而非僅憑病理下“血管炎”診斷。治療策略04治療策略ANCA陰性血管炎的治療目標(biāo)是“控制血管炎活動(dòng)、保護(hù)臟器功能、減少?gòu)?fù)發(fā)、改善預(yù)后”，需根據(jù)血管類型、疾病活動(dòng)度、受累器官及患者個(gè)體情況制定個(gè)體化方案。治療原則包括“早期、足量、個(gè)體化、多學(xué)科協(xié)作”。1治療前評(píng)估：明確“疾病類型與活動(dòng)度”治療前需完成以下評(píng)估：（1）血管類型：大、中、小血管炎治療方案差異大（如大血管炎以激素+免疫抑制劑為主，中血管炎需警惕動(dòng)脈瘤破裂）。（2）疾病活動(dòng)度：采用標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具（如BVAS/Wegener肉芽腫活動(dòng)度評(píng)分、PAN活動(dòng)度評(píng)分），區(qū)分“活動(dòng)期”（新發(fā)/加重的臟器受累）與“緩解期”。（3）臟器功能評(píng)估：腎功能（eGFR、尿蛋白定量）、肺功能（FVC、DLCO）、心血管功能（心電圖、心臟超聲）等，判斷是否需緊急干預(yù)（如肺出血、腎衰竭）。（4）合并癥評(píng)估：感染（如HBV、結(jié)核）、高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松等，影響藥物選擇。2誘導(dǎo)緩解治療：快速控制活動(dòng)性病變2.1糖皮質(zhì)激素（GCs）：基礎(chǔ)治療所有ANCA陰性血管炎活動(dòng)期均需使用GCs，具體方案如下：-大劑量沖擊：對(duì)于重癥患者（如RPGN、肺出血、腸壞死），甲潑尼龍0.5-1g/d靜脈滴注，連用3天，隨后改為口服甲潑尼龍1mg/kg/d（如60mg/d）。-口服維持：病情穩(wěn)定后（通常2-4周），每1-2周減量5-10mg，至15-20mg/d時(shí)減量放緩（每月減2.5-5mg），目標(biāo)為最小維持量（≤10mg/d）。-注意事項(xiàng)：長(zhǎng)期GCs需防治骨質(zhì)疏松（補(bǔ)充鈣劑、維生素D）、感染、血糖升高、高血壓等，必要時(shí)聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）保護(hù)胃黏膜。2誘導(dǎo)緩解治療：快速控制活動(dòng)性病變2.2免疫抑制劑：聯(lián)合GCs以提高緩解率（1）環(huán)磷酰胺（CTX）：-適應(yīng)證：重癥ANCA陰性血管炎（如ANCA陰性MPA伴RPGN、PAN伴重要器官受累、GCA伴視力障礙）。-用法：口服CTX1.5-2mg/kg/d（總量＜150mg/d），或靜脈CTX0.5-1g/m2，每月1次（累計(jì)劑量＜12g）。-注意事項(xiàng)：監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能，預(yù)防出血性膀胱炎（多飲水、美司鈉解救），育齡期患者需避孕。2誘導(dǎo)緩解治療：快速控制活動(dòng)性病變2.2免疫抑制劑：聯(lián)合GCs以提高緩解率（2）嗎替麥考酚酯（MMF）：-適應(yīng)證：輕中度ANCA陰性血管炎（如ANCA陰性MPA伴輕度腎損害、PAN無(wú)重要器官受累）、GCs減量后維持治療。-用法：1-2g/d，分2次口服，起始劑量0.5-1g/d，根據(jù)耐受性調(diào)整。-注意事項(xiàng)：監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝功能，避免與AZA聯(lián)用（增加骨髓抑制風(fēng)險(xiǎn)）。（3）硫唑嘌呤（AZA）：-適應(yīng)證：緩解期維持治療，或作為MMF不耐受時(shí)的替代選擇。-用法：1-3mg/kg/d，起始劑量50mg/d，每周遞增50mg，目標(biāo)劑量100-150mg/d。-注意事項(xiàng)：檢測(cè)TPMT活性（避免骨髓抑制），肝腎功能不全者減量。2誘導(dǎo)緩解治療：快速控制活動(dòng)性病變2.3生物制劑與靶向藥物：難治性患者的希望（1）利妥昔單抗（RTX）：-適應(yīng)證：難治性/復(fù)發(fā)性ANCA陰性血管炎（如GCs+免疫抑制劑無(wú)效的PAN、ANCA陰性MPA）、合并感染的血管炎（避免CTX的免疫抑制作用）。-用法：375mg/m2，每周1次，共4次；或1000mg，每2周1次，共2次。-機(jī)制：抗CD20單抗，清除B細(xì)胞，減少自身抗體產(chǎn)生。-注意事項(xiàng)：監(jiān)測(cè)過(guò)敏反應(yīng)，乙肝患者需預(yù)防HBV再激活（檢測(cè)HBVDNA，必要時(shí)抗病毒治療）。2誘導(dǎo)緩解治療：快速控制活動(dòng)性病變2.3生物制劑與靶向藥物：難治性患者的希望-適應(yīng)證：GCA/TA對(duì)GCs不敏感者，或作為GCs減量輔助治療。-用法：8mg/kg，每4周1次，靜脈滴注。-機(jī)制：阻斷IL-6信號(hào)，抑制炎癥反應(yīng)。（3）托珠單抗（IL-6受體抑制劑）：（2）TNF-α抑制劑（如英夫利昔單抗、阿達(dá)木單抗）：-適應(yīng)證：TNF-α介導(dǎo)的血管炎（如PAN、HSP對(duì)傳統(tǒng)治療無(wú)效者），IgG4-RD（激素不敏感時(shí)）。-用法：英夫利昔單抗3-5mg/kg，第0、2、6周，之后每8周1次；阿達(dá)木單抗40mg，每2周1次。-注意事項(xiàng)：增加結(jié)核、感染風(fēng)險(xiǎn)，用藥前篩查結(jié)核（T-SPOT/PPD）。2誘導(dǎo)緩解治療：快速控制活動(dòng)性病變2.4急癥處理231（1）肺出血：甲潑尼龍沖擊+血漿置換（每次2-3L，每日1次，共3-5次），聯(lián)合RTX或CTX。（2）腎衰竭：RPGN伴急性腎損傷（eGFR＜30ml/min）時(shí)，需腎臟替代治療（血液透析/腹膜透析），同時(shí)免疫抑制劑治療。（3）腸壞死/動(dòng)脈瘤破裂：血管外科緊急手術(shù)（如動(dòng)脈瘤切除、血管重建），術(shù)后免疫抑制劑治療。3維持緩解治療：防止復(fù)發(fā)與減少藥物毒性達(dá)到緩解后（BVAS=0，癥狀穩(wěn)定，臟器功能恢復(fù)），需進(jìn)入維持治療階段，目標(biāo)是“用最小有效劑量控制疾病，減少GCs依賴和藥物不良反應(yīng)”。3維持緩解治療：防止復(fù)發(fā)與減少藥物毒性3.1藥物選擇與療程（1）輕中度血管炎：MMF1-2g/d或AZA1-3mg/kg/d，持續(xù)2-3年。（2）重癥血管炎：CTX靜脈維持（每3個(gè)月1次，0.5-1g/m2），6個(gè)月后過(guò)渡至MMF/AZA，總療程≥2年。（3）大血管炎（GCA/TA）：小劑量GCs（≤10mg/d）聯(lián)合MMF/AZA，或RTX（每6個(gè)月1次維持），療程≥2年（部分患者需長(zhǎng)期維持）。（4）IgG4-RD：GCs（初始30-40mg/d）后，MMF1-2g/d維持，或RTX（每6個(gè)月1次），總療程1-2年。3維持緩解治療：防止復(fù)發(fā)與減少藥物毒性3.2減量策略-GCs：每2-3個(gè)月減2.5-5mg，至≤10mg/d后減量更緩慢（每3-6個(gè)月減2.5mg）。-免疫抑制劑：根據(jù)疾病活動(dòng)度（如BVAS、ESR/CRP）調(diào)整，若持續(xù)緩解1年以上，可逐漸減量至停用（MMF/AZA每3-6個(gè)月減25%-50%）。4難治性/復(fù)發(fā)性血管炎的管理難治性定義為“標(biāo)準(zhǔn)治療（GCs+免疫抑制劑）3個(gè)月未達(dá)到緩解”，復(fù)發(fā)性定義為“緩解后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)”。處理策略包括：4難治性/復(fù)發(fā)性血管炎的管理4.1調(diào)整治療方案-換用免疫抑制劑：CTX無(wú)效者改用MMF或RTX；MMF無(wú)效者改用RTX。-生物制劑升級(jí)：傳統(tǒng)免疫抑制劑無(wú)效者，RTX是首選（尤其B細(xì)胞介導(dǎo)的血管炎），TNF-α抑制劑或托珠單抗可作為二線。4難治性/復(fù)發(fā)性血管炎的管理4.2查找復(fù)發(fā)誘因-感染（如呼吸道、泌尿道感染）、GCs減量過(guò)快、藥物依從性差、合并其他自身免疫病等，需針對(duì)性處理。4難治性/復(fù)發(fā)性血管炎的管理4.3多學(xué)科協(xié)作對(duì)于難治性病例，需聯(lián)合風(fēng)濕免疫科、腎內(nèi)科、呼吸科、血管外科、神經(jīng)內(nèi)科等多學(xué)科會(huì)診，制定綜合方案。5特殊人群的個(gè)體化治療5.1老年患者-特點(diǎn)：合并癥多（高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松），藥物耐受性差。-治療：GCs起始劑量可適當(dāng)降低（0.5mg/kg/d），優(yōu)先選擇MMF（骨髓抑制作用弱于CTX），避免CTX（增加感染和腫瘤風(fēng)險(xiǎn)）；RTX可作為老年難治性患者的首選。5特殊人群的個(gè)體化治療5.2妊娠期/哺乳期患者-原則：疾病活動(dòng)期應(yīng)避免妊娠，緩解期可妊娠；妊娠期盡量少用GCs，禁用CTX、MTX，MMF、TNF-α抑制劑有致畸風(fēng)險(xiǎn)，需停用3-6個(gè)月后再妊娠；AZA、小劑量GCs相對(duì)安全。-哺乳期：小劑量GCs（≤20mg/d）可哺乳，MMF、RTX禁用。5特殊人群的個(gè)體化治療5.3合并HBV感染者-預(yù)防：所有擬用免疫抑制劑的患者，需篩查HBV標(biāo)志物（HBsAg、HBcAb）；HBsAg陽(yáng)性者，預(yù)防性抗病毒治療（恩替卡韋/替諾福韋）直至免疫抑制劑停用后6個(gè)月。-治療：HBV再激活者，暫停免疫抑制劑，抗病毒治療至病毒轉(zhuǎn)陰后，再謹(jǐn)慎使用免疫抑制劑。6并發(fā)癥的防治ANCA陰性血管炎治療過(guò)程中，需警惕以下并發(fā)癥：6并發(fā)癥的防治6.1感染-風(fēng)險(xiǎn)因素：GCs、免疫抑制劑導(dǎo)致免疫力低下。-防治：定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能，避免接觸感染源，必要時(shí)預(yù)防性抗感染（如卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎，PJP），高?；颊撸ㄈ鏑TX治療、低IgG血癥）可復(fù)方磺胺甲噁唑預(yù)防。6并發(fā)癥的防治6.2心血管事件-風(fēng)險(xiǎn)因素：血管炎本身（如TA的動(dòng)脈狹窄）、高血壓、GCs相關(guān)代謝紊亂。-防治：嚴(yán)格控制血壓（＜130/80mmH）、調(diào)脂（他汀類藥物），定期心血管評(píng)估（心電圖、心臟超聲、頸動(dòng)脈超聲）。6并發(fā)癥的防治6.3腎功能不全-風(fēng)險(xiǎn)因素：腎受累（如ANCA陰性MPA）、藥物腎毒性（CTX、NSAIDs）。-防治：監(jiān)測(cè)尿蛋白、血肌酐，避免腎毒性藥物，腎衰竭者及時(shí)腎臟替代治療。6并發(fā)癥的防治6.4骨質(zhì)疏松-風(fēng)險(xiǎn)因素：長(zhǎng)期GCs（＞3個(gè)月，＞10mg/d）。-防治：補(bǔ)充鈣劑（500-10