病歷書寫規(guī)范考試試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成，因搶救急危患者未能及時(shí)書寫的，應(yīng)在搶救結(jié)束后幾小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時(shí)間和搶救時(shí)間？A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.6小時(shí)D.12小時(shí)2.住院患者首次病程記錄的完成時(shí)限是：A.入院后6小時(shí)內(nèi)B.入院后8小時(shí)內(nèi)C.入院后12小時(shí)內(nèi)D.入院后24小時(shí)內(nèi)3.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后幾小時(shí)內(nèi)完成？A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)4.手術(shù)記錄應(yīng)由手術(shù)者在術(shù)后幾小時(shí)內(nèi)完成？特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，需經(jīng)手術(shù)者審閱簽名，時(shí)限為：A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)5.上級醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后幾小時(shí)內(nèi)完成？A.24小時(shí)B.48小時(shí)C.72小時(shí)D.96小時(shí)6.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段，實(shí)現(xiàn)對操作人員的身份認(rèn)證，其認(rèn)證方式不包括：A.數(shù)字證書B.指紋識(shí)別C.密碼登錄D.他人代簽7.病歷書寫中，對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書；患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字。以下哪類人員不能作為授權(quán)簽字人？A.患者配偶B.患者成年子女C.患者所在單位負(fù)責(zé)人D.患者委托的近親屬8.關(guān)于病歷修改，以下說法正確的是：A.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，可由帶教醫(yī)師直接修改并簽名B.已完成錄入打印并歸檔的病歷可以隨意修改C.修改病歷應(yīng)使用刮擦、粘貼等方式覆蓋原內(nèi)容D.上級醫(yī)師修改病歷時(shí)，需在修改處簽名并注明修改時(shí)間，但無需保留原記錄9.入院記錄中“現(xiàn)病史”部分不包括：A.發(fā)病情況及時(shí)間B.既往手術(shù)史C.診治經(jīng)過D.伴隨癥狀10.搶救記錄的內(nèi)容不包括：A.搶救時(shí)間（具體到分鐘）B.參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱C.患者家屬在場情況及溝通內(nèi)容D.患者入院前的生活習(xí)慣二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分。每題至少有2個(gè)正確選項(xiàng)，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.住院病歷的基本內(nèi)容包括：A.體溫單B.醫(yī)囑單C.手術(shù)同意書D.護(hù)理記錄2.首次病程記錄的核心內(nèi)容應(yīng)包括：A.病例特點(diǎn)B.擬診討論（鑒別診斷）C.診療計(jì)劃D.既往用藥史3.死亡病例討論記錄的內(nèi)容應(yīng)包括：A.討論日期及主持人B.參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱C.死亡原因分析D.死亡診斷4.電子病歷的保存要求包括：A.長期保存B.具備防篡改功能C.采用符合國家規(guī)定的存儲(chǔ)介質(zhì)D.僅需保存電子版本，無需備份5.病歷書寫的“規(guī)范”原則具體指：A.使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫B(tài).文字工整，字跡清晰C.簡化字、異體字需按國家規(guī)定使用D.計(jì)量單位采用國際標(biāo)準(zhǔn)單位三、判斷題（每題2分，共20分。正確填“√”，錯(cuò)誤填“×”）1.門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等。（）2.上級醫(yī)師查房記錄中，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、對病情的分析和診療意見等。（）3.手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進(jìn)行核對的記錄，需三方簽字確認(rèn)。（）4.因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后12小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（）5.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限和時(shí)限，實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。（）6.病歷中各項(xiàng)記錄的時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到小時(shí)，搶救記錄需具體到分鐘。（）7.患者入院后，接診醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄；病?；颊邞?yīng)在入院后立即完成，病重患者可在24小時(shí)內(nèi)完成，病情穩(wěn)定患者可延長至48小時(shí)。（）8.輸血治療知情同意書中應(yīng)包括輸血的目的、可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染的疾病等內(nèi)容，由患者簽署同意書；無自主意識(shí)患者由其法定代理人或近親屬簽署。（）9.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清晰可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原字跡。（）10.死亡記錄應(yīng)另頁書寫，內(nèi)容包括入院日期、死亡日期和時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等，記錄者簽名即可，無需上級醫(yī)師審核。（）四、簡答題（每題8分，共32分）1.簡述住院病歷中“病程記錄”的主要內(nèi)容及書寫要求。2.請說明“手術(shù)記錄”與“術(shù)后首次病程記錄”的區(qū)別及各自的核心內(nèi)容。3.病歷書寫的“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范”原則中，“準(zhǔn)確”原則具體體現(xiàn)在哪些方面？4.電子病歷與紙質(zhì)病歷在歸檔與保存方面有哪些主要差異？五、案例分析題（共13分）案例1（7分）：某患者因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”于2023年10月15日10:30急診入院，診斷為“急性ST段抬高型心肌梗死”，立即行急診PCI術(shù)。術(shù)后返回病房，管床醫(yī)師于10月15日22:00補(bǔ)寫首次病程記錄，內(nèi)容如下：“患者男性，65歲，因胸痛入院，既往有高血壓病史，否認(rèn)糖尿病。查體：BP130/80mmHg，心率85次/分，律齊。輔助檢查：心電圖示V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3mV，肌鈣蛋白I2.5ng/mL。初步診斷：冠心病，急性心肌梗死。診療計(jì)劃：抗凝、抗血小板、調(diào)脂治療。”請指出該首次病程記錄中存在的5處不規(guī)范之處，并說明依據(jù)。案例2（6分）：某患者因“腹痛3天”于2023年11月1日9:00入院，入院后查腹部CT提示“急性闌尾炎”，擬于11月1日14:00行闌尾切除術(shù)。手術(shù)記錄由第一助手醫(yī)師于11月2日8:00書寫，內(nèi)容如下：“手術(shù)時(shí)間：11月1日14:00-15:30，麻醉方式：全麻。術(shù)中見闌尾充血腫脹，表面有膿性滲出，予以切除。術(shù)畢安返病房。”手術(shù)者未簽名。術(shù)后首次病程記錄由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫，帶教醫(yī)師未審核簽名。請指出該病歷中存在的4處不規(guī)范之處，并說明依據(jù)。答案及解析一、單項(xiàng)選擇題1.C（依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》第十條：因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。）2.B（《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條：首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。）3.C（《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條：死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。）4.C（《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條：手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成；特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。）5.B（《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條：上級醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。）6.D（《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》第十五條：電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段，禁止他人代簽。）7.C（《病歷書寫基本規(guī)范》第十條：患者授權(quán)簽字人應(yīng)為近親屬或法定代理人，單位負(fù)責(zé)人無授權(quán)資格。）8.A（《病歷書寫基本規(guī)范》第八條：實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名；已歸檔病歷不得修改；修改需保留原記錄；禁止刮擦粘貼。）9.B（現(xiàn)病史記錄疾病發(fā)生發(fā)展過程，既往手術(shù)史屬于“既往史”。）10.D（搶救記錄需記錄搶救時(shí)間、參與人員、搶救措施及患者轉(zhuǎn)歸，入院前生活習(xí)慣非核心內(nèi)容。）二、多項(xiàng)選擇題1.ABCD（住院病歷包括體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等。）2.ABC（首次病程記錄核心為病例特點(diǎn)、擬診討論、診療計(jì)劃；既往用藥史屬于現(xiàn)病史或既往史。）3.ABCD（死亡病例討論需記錄時(shí)間、主持人、參與人員、死亡原因及診斷等。）4.ABC（《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》第二十條：電子病歷需長期保存、防篡改、符合存儲(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)，需備份。）5.ABCD（規(guī)范原則包括墨水顏色、文字工整、用字規(guī)范、計(jì)量單位標(biāo)準(zhǔn)。）三、判斷題1.√（門急診病歷首頁需包含患者基本信息及過敏史。）2.√（主治醫(yī)師首次查房應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括病情分析及診療意見。）3.√（手術(shù)安全核查需三方核對并簽字。）4.×（搶救記錄應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，而非12小時(shí)。）5.√（電子病歷需經(jīng)注冊醫(yī)師審核修改并簽名。）6.×（一般記錄到小時(shí)，搶救記錄需具體到分鐘。）7.×（病危患者應(yīng)立即完成，病重患者24小時(shí)內(nèi)，穩(wěn)定患者24小時(shí)內(nèi)，無48小時(shí)限制。）8.√（輸血同意書需說明風(fēng)險(xiǎn)，由患者或代理人簽署。）9.√（錯(cuò)字修改需雙線劃改，保留原記錄。）10.×（死亡記錄需上級醫(yī)師審核簽名。）四、簡答題1.病程記錄主要內(nèi)容包括：患者病情變化及演變、重要輔助檢查結(jié)果及分析、上級醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、診療措施（如手術(shù)、用藥、操作）及效果、特殊檢查/治療的知情同意情況、醫(yī)患溝通內(nèi)容、患者心理狀態(tài)及家屬意見等。書寫要求：及時(shí)（病危患者隨時(shí)記錄，病重患者至少每日1次，病情穩(wěn)定者至少3日1次）、真實(shí)（客觀記錄病情，避免主觀臆斷）、連貫（前后記錄邏輯銜接）、規(guī)范（使用規(guī)范術(shù)語，時(shí)間具體到小時(shí)）。2.區(qū)別：手術(shù)記錄是手術(shù)者對手術(shù)過程的詳細(xì)記錄，屬于客觀病歷；術(shù)后首次病程記錄是經(jīng)治醫(yī)師對術(shù)后患者整體情況的分析總結(jié)，屬于病程記錄的一部分。核心內(nèi)容：手術(shù)記錄應(yīng)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)步驟（如切口位置、顯露過程、病變處理、止血方式、引流情況等）、術(shù)中特殊情況及處理、標(biāo)本送檢情況、參加手術(shù)人員等；術(shù)后首次病程記錄應(yīng)包括手術(shù)方式、麻醉效果、術(shù)中情況（如出血、輸血）、術(shù)后生命體征、引流情況、切口情況、術(shù)后處理措施（如用藥、監(jiān)護(hù)）及下一步診療計(jì)劃等。3.“準(zhǔn)確”原則體現(xiàn)在：①時(shí)間記錄準(zhǔn)確（如搶救記錄到分鐘，查房記錄到小時(shí)）；②癥狀描述準(zhǔn)確（避免“大概”“可能”等模糊表述，如“胸痛持續(xù)30分鐘，呈壓榨性”）；③體征記錄準(zhǔn)確（如“血壓140/90mmHg”而非“血壓偏高”）；④輔助檢查數(shù)值準(zhǔn)確（引用具體報(bào)告結(jié)果，如“白細(xì)胞12×10?/L”）；⑤診斷名稱準(zhǔn)確（使用規(guī)范疾病名稱，符合ICD-10編碼）；⑥用藥記錄準(zhǔn)確（包括劑量、頻次、途徑，如“阿司匹林100mg每日1次口服”）。4.主要差異：①歸檔方式：紙質(zhì)病歷需按順序整理后裝訂歸檔；電子病歷通過系統(tǒng)自動(dòng)歸檔，需保證數(shù)據(jù)完整性。②保存介質(zhì)：紙質(zhì)病歷以紙張為載體；電子病歷以電子數(shù)據(jù)形式存儲(chǔ)，需符合國家規(guī)定的存儲(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)（如光盤、磁盤等）。③保存期限：紙質(zhì)病歷住院病歷保存不少于30年，門急診病歷不少于15年（醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例）；電子病歷需長期保存，且需備份防止丟失。④調(diào)閱方式：紙質(zhì)病歷需物理查閱；電子病歷可通過系統(tǒng)授權(quán)后遠(yuǎn)程調(diào)閱，需注意信息安全。⑤防篡改要求：紙質(zhì)病歷修改需保留原記錄；電子病歷需通過技術(shù)手段（如時(shí)間戳、數(shù)字簽名）確保數(shù)據(jù)不可篡改，修改痕跡可追溯。五、案例分析題案例1不規(guī)范之處及依據(jù)：（1）首次病程記錄完成時(shí)間超時(shí)限：患者10:30入院，醫(yī)師22:00補(bǔ)寫，超過8小時(shí)（《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條：首次病程記錄應(yīng)入院8小時(shí)內(nèi)完成）。（2）病例特點(diǎn)不完整：未描述胸痛性質(zhì)（如“壓榨性”）、誘因（如“活動(dòng)后”）、緩解方式（如“含服硝酸甘油無效”）等關(guān)鍵信息（首次病程需提煉病例特點(diǎn)，包括癥狀、體征、輔助檢查的特異性表現(xiàn)）。（3）擬診討論缺失：未對“急性ST段抬高型心肌梗死”進(jìn)行鑒別診斷（如主動(dòng)脈夾層、肺栓塞等），不符合首次病程“擬診討論”的核心要求。（4）診療計(jì)劃不具體：未提及急診PCI術(shù)（患者已行該手術(shù)），且未說明具體藥物（如“阿司匹林300mg負(fù)荷劑量”“替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量”）及監(jiān)測措施（如“持續(xù)心電監(jiān)護(hù)”）（診療計(jì)劃需具體、可操作）。（5）記錄未體現(xiàn)搶救措施：患者因急性心梗行急診PCI，屬于搶救性操作，但記錄中未描述術(shù)中關(guān)鍵情況（如“冠狀動(dòng)脈造影顯示前降支近段99%狹窄，植入支架1枚”）及術(shù)后生命體征（如“術(shù)后血壓120/70mmHg，心率75次/分”）（搶救患者的病程記錄需詳細(xì)記錄搶救過程）。案例2不規(guī)范之處及依據(jù)：（1）手術(shù)記錄完成時(shí)間超時(shí)限：手術(shù)于11月1日15:30結(jié)束，醫(yī)師11月2日8:00書寫，超過24小時(shí)（《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條：手術(shù)記錄應(yīng)術(shù)后24