會(huì)計(jì)實(shí)操文庫(kù)1/1文書模板-川崎病患兒出院告知書一、告知書基本信息項(xiàng)目?jī)?nèi)容告知書編號(hào)兒院川崎告〔202X〕第______號(hào)出具單位（如“XX兒童醫(yī)院心血管內(nèi)科”“XX婦幼保健院兒科”）醫(yī)院地址：市______區(qū)______路______號(hào)科室聯(lián)系電話：急診電話：__患兒信息姓名：________________________性別：______年齡：歲______月住院號(hào)：__________________身份證號(hào)/出生證明號(hào)：家長(zhǎng)姓名：聯(lián)系電話：________________家庭住址：______市______區(qū)______路______號(hào)______單元______室診療相關(guān)信息入院日期：202X年____月____日出院日期：202X年____月____日主要診斷：川崎?。ā醯湫痛ㄆ椴　醪煌耆ㄆ椴。┖喜Y（如有）：□冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張□冠狀動(dòng)脈瘤□心包積液□無(wú)合并癥告知日期：202X年____月____日告知醫(yī)師：______職稱：______依據(jù)1.《川崎病診療指南（2020年版）》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)心血管學(xué)組）2.《兒童心血管疾病護(hù)理指南》3.患兒住院期間診療記錄及檢查報(bào)告二、出院病情評(píng)估與治療總結(jié)（一）住院治療效果癥狀改善情況：入院時(shí)主要癥狀（如持續(xù)發(fā)熱、皮疹、球結(jié)膜充血、口唇皸裂、手足腫脹）已______（□完全緩解□明顯改善，殘留______癥狀）；生命體征（體溫、心率、呼吸、血壓）已穩(wěn)定______天，目前體溫______℃，心率______次/分，均在正常范圍。關(guān)鍵檢查結(jié)果：心血管超聲（出院前______天完成）：冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑______mm（正常參考值：＜3歲＜2.5mm，3-9歲＜3mm，≥10歲＜3.5mm），______（□無(wú)擴(kuò)張□輕度擴(kuò)張□中度擴(kuò)張□形成動(dòng)脈瘤），左心室功能未見異常；血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血沉（ESR）：白細(xì)胞______×10?/L，CRP______mg/L，ESR______mm/h，均______（□恢復(fù)正?！趺黠@下降，仍需監(jiān)測(cè)）；其他檢查（如肝腎功能、心肌酶）：______（□正?！踺p度異常，已予對(duì)癥治療，出院后需復(fù)查）。住院治療方案：已完成靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）治療______次，劑量______g/kg，末次輸注時(shí)間為202X年____月____日；口服阿司匹林______mg/（kg?d），已服用______天，目前無(wú)出血傾向；（如有冠狀動(dòng)脈病變）已加用氯吡格雷______mg/（kg?d）或華法林______mg/（kg?d），凝血功能監(jiān)測(cè)正常。三、居家護(hù)理核心要求（一）用藥管理（嚴(yán)格遵醫(yī)囑，不可擅自停藥/調(diào)整劑量）藥物名稱用法用量用藥目的注意事項(xiàng)阿司匹林______mg/次，______次/日，飯后服用抗炎、抗血小板聚集，預(yù)防血栓①可能出現(xiàn)胃腸道不適（如惡心、胃痛），飯后服可減輕；②觀察有無(wú)出血（如牙齦出血、皮膚瘀斑、便血），及時(shí)就醫(yī)；③避免與其他解熱鎮(zhèn)痛藥（如布洛芬）同服氯吡格雷/華法林（僅冠狀動(dòng)脈病變患兒）______mg/次，______次/日強(qiáng)化抗血小板/抗凝，預(yù)防冠狀動(dòng)脈血栓①氯吡格雷：觀察有無(wú)鼻出血、皮膚出血點(diǎn)；②華法林：需定期監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間（INR），保持INR在2.0-2.5，避免食用大量高維生素K食物（如菠菜、動(dòng)物肝臟）其他藥物（如保肝藥、心肌營(yíng)養(yǎng)藥）______mg/次，______次/日____________用藥記錄：建議家長(zhǎng)每日記錄用藥時(shí)間、劑量，避免漏服；若漏服，①阿司匹林漏服＜4小時(shí)可補(bǔ)服，＞4小時(shí)跳過(guò)，下次按原時(shí)間服用，不可雙倍補(bǔ)服；②抗凝藥漏服需立即咨詢醫(yī)師。（二）飲食與活動(dòng)指導(dǎo)飲食管理：原則：清淡、易消化、營(yíng)養(yǎng)均衡，避免辛辣、刺激、堅(jiān)硬食物（如辣椒、堅(jiān)果、油炸食品），減少胃腸道刺激及出血風(fēng)險(xiǎn)；推薦食物：①優(yōu)質(zhì)蛋白（如雞蛋羹、魚肉泥、豆腐）；②新鮮蔬果（如蘋果、香蕉、冬瓜、西蘭花，切碎煮軟，方便咀嚼吞咽）；③軟爛主食（如小米粥、軟面條、饅頭）；禁忌：①避免食用曾引起過(guò)敏的食物；②（服用華法林者）避免短期內(nèi)大量增減高維生素K食物，保持飲食結(jié)構(gòu)穩(wěn)定?；顒?dòng)管理：急性期（出院后1個(gè)月內(nèi)，無(wú)冠狀動(dòng)脈病變者）：以休息為主，可進(jìn)行輕度活動(dòng)（如室內(nèi)散步、玩積木），避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑跳、攀爬、長(zhǎng)時(shí)間哭鬧），減少心臟負(fù)擔(dān)；（有冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張/動(dòng)脈瘤者）：①輕度擴(kuò)張（內(nèi)徑3-4mm）：3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，可進(jìn)行散步、緩慢騎車；②中度擴(kuò)張（內(nèi)徑4-8mm）或動(dòng)脈瘤（內(nèi)徑＞8mm）：需嚴(yán)格限制活動(dòng)，避免跑跳、體育課，定期復(fù)查心血管超聲，根據(jù)結(jié)果調(diào)整活動(dòng)量；避免感染：出院后1個(gè)月內(nèi)避免去人群密集場(chǎng)所（如游樂場(chǎng)、超市），防止呼吸道感染；家人有感冒、發(fā)燒者需與患兒隔離，佩戴口罩。（三）癥狀觀察與緊急處理需立即就醫(yī)的情況（出現(xiàn)以下任一癥狀，及時(shí)聯(lián)系科室或前往急診）：發(fā)熱：體溫再次升高＞38.5℃，且持續(xù)＞24小時(shí)；心血管癥狀：①面色蒼白、口唇發(fā)紺、呼吸困難、胸悶、胸痛；②心率明顯增快（安靜時(shí)＞150次/分）或減慢（＜60次/分）；③下肢水腫、尿少；出血癥狀：①皮膚大片瘀斑、鼻出血不止、牙齦出血頻繁；②嘔血（咖啡色嘔吐物）、便血（黑色柏油樣便或鮮血便）；其他：精神萎靡、嗜睡、抽搐、關(guān)節(jié)腫脹疼痛、皮疹再次出現(xiàn)。日常觀察重點(diǎn)：每日監(jiān)測(cè)：①體溫（早晚各1次，正常＜37.5℃）；②心率（安靜狀態(tài)下，＜1歲＜140次/分，1-3歲＜130次/分，3-5歲＜120次/分）；③皮膚、黏膜（有無(wú)出血點(diǎn)、口唇皸裂復(fù)發(fā)）；定期記錄：體重（每周1次）、飲食量、尿量，觀察有無(wú)體重驟增（提示水腫）、食欲下降（可能提示病情變化）。四、復(fù)查計(jì)劃（至關(guān)重要，需嚴(yán)格按時(shí)復(fù)查，監(jiān)測(cè)冠狀動(dòng)脈情況）復(fù)查時(shí)間復(fù)查項(xiàng)目目的注意事項(xiàng)出院后1周血常規(guī)、CRP、ESR評(píng)估炎癥控制情況，指導(dǎo)阿司匹林劑量調(diào)整需空腹抽血（禁食4-6小時(shí)，可少量喂水）出院后2周凝血功能（僅抗凝患兒）、肝腎功能監(jiān)測(cè)抗凝效果及藥物副作用華法林治療患兒需同時(shí)查INR出院后1個(gè)月心血管超聲、心電圖、心肌酶首次評(píng)估冠狀動(dòng)脈變化，排查心肌損傷超聲檢查需患兒配合，可提前準(zhǔn)備安撫用品（如玩具、零食）出院后3個(gè)月心血管超聲、血常規(guī)、CRP動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)冠狀動(dòng)脈，評(píng)估炎癥是否完全消退（無(wú)冠狀動(dòng)脈病變者）若結(jié)果正常，阿司匹林可逐漸減量出院后6個(gè)月心血管超聲、心電圖鞏固監(jiān)測(cè)，（有病變者）評(píng)估病變恢復(fù)情況（冠狀動(dòng)脈正常者）可改為每6-12個(gè)月復(fù)查1次，持續(xù)至發(fā)病后5年后續(xù)長(zhǎng)期復(fù)查（根據(jù)冠狀動(dòng)脈情況）：①無(wú)病變者：發(fā)病后1、3、5年復(fù)查；②有病變者：每3-6個(gè)月復(fù)查，直至病變恢復(fù)正常后1-2年長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)冠狀動(dòng)脈，預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥需攜帶歷次復(fù)查報(bào)告，便于醫(yī)師對(duì)比分析五、告知確認(rèn)與聯(lián)絡(luò)方式（一）告知確認(rèn)本人已仔細(xì)閱讀《川崎病患兒出院告知書》全文，清楚知曉患兒出院后的病情、用藥方案、居家護(hù)理要求及復(fù)查計(jì)劃，承諾嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥、護(hù)理，按時(shí)帶患兒復(fù)查，若出現(xiàn)緊急情況及時(shí)就醫(yī)。家長(zhǎng)簽字：________________________日期：202X年____月____日告知醫(yī)師簽字：________________________護(hù)士簽字（護(hù)理指導(dǎo)）：________________________日期：202X年____月____日醫(yī)院（科室蓋章）：________________________（二）聯(lián)絡(luò)與求助渠道聯(lián)絡(luò)對(duì)象聯(lián)系電話服務(wù)時(shí)間職責(zé)兒科心血管內(nèi)科門診________________工作日8:00-17:00解答用藥、護(hù)理疑問(wèn)，預(yù)約復(fù)查科室醫(yī)師（主管醫(yī)師）________________工作日8:00-12:00，14:00-17:00針對(duì)性解答患兒病情相關(guān)問(wèn)題醫(yī)院急診________________24小時(shí)處理發(fā)熱、出血、心血管急癥等緊急情況兒童心血管疾病咨詢熱線（如當(dāng)?shù)丶部?醫(yī)院專線）________________工作日9:00-16:00科普川崎病知識(shí)，指導(dǎo)就醫(yī)流程六、附件清單患兒出院小結(jié)（含完整診療記錄、檢查報(bào)告摘要）；川