結(jié)締組織病相關(guān)間質(zhì)性肺病的臨床特征與呼吸支持關(guān)鍵策略2026結(jié)締組織病相關(guān)間質(zhì)性肺?。–TD-ILD）是一組異質(zhì)性強(qiáng)的彌漫性肺實(shí)質(zhì)疾病，其臨床結(jié)局較差，肺部受累是患者發(fā)病和死亡的主要原因之一。本文結(jié)合臨床病例與最新研究證據(jù)，系統(tǒng)闡述CTD-ILD患者的呼吸支持策略，包括機(jī)械通氣參數(shù)優(yōu)化、俯臥位通氣、體外膜肺氧合（ECMO）應(yīng)用等關(guān)鍵技術(shù)要點(diǎn)，為臨床實(shí)踐提供參考。一、病例1.一般情況患者女性，38歲，未婚，職員。主訴：皮疹4月余，咳嗽3周，氣促1天。2025年3月收入中南大學(xué)湘雅醫(yī)院RICU。2.現(xiàn)病史2024年11月，患者出現(xiàn)眼瞼及雙手關(guān)節(jié)伸面紫紅斑，未規(guī)范治療。2024年12月，檢查示抗Ro-52陽性，肺部CT雙肺磨玻璃影，門診診斷為皮肌炎，CTD-ILD，予甲潑尼龍片40mgqd聯(lián)合他克莫司膠囊1mgbid治療。2025年2月，患者受涼后出現(xiàn)咳嗽，無發(fā)熱、氣促等，未予規(guī)范治療，咳嗽癥狀持續(xù)3周后突發(fā)氣促，呼吸衰竭快速進(jìn)展，轉(zhuǎn)入本院RICU進(jìn)一步救治。3.輔助檢查抗體檢查：免疫球蛋白A4790mg/L，血沉51mm/h，抗核抗體1:80（顆粒+胞漿顆粒型）。ANA譜：抗Ro-52陽性，KL-61442.6U/ml，肌炎抗體MDA5+、Ro-52+。支氣管肺泡灌洗液（BALF）宏基因組二代測序（mNGS）檢出耶氏肺孢子菌及巨細(xì)胞病毒（CMV）序列。肺部CT（2025年2月27日）：雙肺磨玻璃樣間質(zhì)改變（圖1）。圖1

入院后患者肺部CT4.診斷CTD-ILD（MDA5+）；重癥肺炎（耶氏肺孢子菌+CMV感染）；Ⅰ型呼吸衰竭。5.治療策略（1）基礎(chǔ)治療：入院后予甲潑尼松龍40mgq12h抗炎，他克莫司膠囊1.5mgbid調(diào)節(jié)免疫，復(fù)方磺胺甲噁唑片0.96gtid抗感染，同時(shí)予對(duì)癥支持及營養(yǎng)治療。（2）呼吸支持調(diào)整：初始給予HFNC+清醒俯臥位，因氧合改善不佳且病情持續(xù)進(jìn)展，改為IPPV聯(lián)合俯臥位通氣，但氧合仍未改善，遂啟動(dòng)靜脈-靜脈體外膜肺氧合（VV-ECMO）支持；通過電阻抗斷層成像（EIT）滴定最佳呼氣末正壓（PEEP）為6cmH2O，避免高PEEP帶來的不良影響。6.病情監(jiān)測與臨床特點(diǎn)（1）關(guān)鍵指標(biāo)變化：患者氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）呈快速下降趨勢(shì)，入院第1天為145mmHg，予以清醒俯臥位通氣后，第3天仍降至84mmHg，于是調(diào)整呼吸支持策略為充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松情況下，氣管插管有創(chuàng)呼吸支持聯(lián)合俯臥位通氣，在15cmH2OPEEP下患者氧合反而降低，經(jīng)EIT評(píng)估肺的可復(fù)張性為不可復(fù)張，PEEP反應(yīng)差，滴定最佳PEEP為6cmH2O。第5天PaO2/FiO2仍無改善，維持在88mmHg；肺順應(yīng)性亦無明顯改善，維持在11.5~11.7ml/cmH2O，患者體溫增高時(shí)氧合無法維持，家屬搶救意愿強(qiáng)烈，遂予V-VECMO支持治療。同時(shí)予糖皮質(zhì)激素，他克莫司、血漿置換等積極治療，但患者肺順應(yīng)性持續(xù)降低，至第20天肺順應(yīng)性為2.6ml/cmH2O；氣道阻力維持在8～10.9cmH2O/(L·s)之間（圖2，圖3）。考慮原發(fā)病治療效果不佳，患者及家屬無肺移植計(jì)劃，最終因經(jīng)濟(jì)原因要求撤離ECMO并出院。圖2

患者氧合和肺順應(yīng)性變化趨勢(shì)表1

監(jiān)測患者呼吸功能核心指標(biāo)（2）臨床核心特點(diǎn)：患者氧合功能迅速惡化，肺順應(yīng)性顯著降低，肺可復(fù)張性差；俯臥位通氣僅能短暫輕微改善氧合，整體效果有限；高PEEP治療未帶來獲益，經(jīng)EIT滴定確定低水平PEEP更適宜。，時(shí)長00:23您的瀏覽器不支持video標(biāo)簽二、CTD-ILD臨床特征與呼吸支持挑戰(zhàn)1.疾病定義與臨床特點(diǎn)間質(zhì)性肺疾?。↖LDs）是一類影響肺泡上皮細(xì)胞、肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞及周圍組織的異質(zhì)性非腫瘤性彌漫性肺實(shí)質(zhì)疾病。CTD-ILD作為其中的重要亞型，常與特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIPs）表現(xiàn)相似，尤其當(dāng)肺部為唯一受累器官時(shí)易混淆，其常見病因包括皮肌炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）、ANCA相關(guān)血管炎等繼發(fā)肺部損傷。在CTD中，肺部受累是發(fā)病和死亡的主要原因之一，ILDs患者機(jī)械通氣死亡率高達(dá)75%～80%。臨床數(shù)據(jù)顯示，CTD-ILD患者預(yù)后差異顯著，不同亞型的ILD相關(guān)死亡率各不相同：RA患者為10%～20%，SLE患者達(dá)50%，而系統(tǒng)性硬化癥（SSc）中ILD更是主要死亡原因。終末期CTD-ILD患者常表現(xiàn)為活動(dòng)受限、呼吸衰竭等癥狀，肺移植是有效的治療手段，5年生存率可提高至50%～60%。2.呼吸支持核心挑戰(zhàn)CTD-ILD患者的肺組織存在順應(yīng)性降低、可復(fù)張性差等病理特征，導(dǎo)致呼吸支持面臨一定挑戰(zhàn)：①氧合功能迅速惡化，即使接受積極治療仍可能持續(xù)下降；②肺順應(yīng)性進(jìn)行性降低，易發(fā)生呼吸機(jī)誘導(dǎo)的肺損傷（VILI）；③對(duì)高呼氣末正壓（PEEP）反應(yīng)不佳，反而可能增加氣壓傷風(fēng)險(xiǎn)；④俯臥位通氣改善氧合效果有限；⑤合并感染時(shí)病情進(jìn)展更快，進(jìn)一步加重呼吸衰竭。三、CTD-ILD呼吸支持關(guān)鍵策略1.PEEP選擇與急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者不同，CTD-ILD患者對(duì)高PEEP耐受性差。筆者團(tuán)隊(duì)研究發(fā)現(xiàn)，CTD-ILD患者機(jī)械通氣時(shí)的最佳PEEP顯著低于ARDS患者（P<0.01）。2007年一項(xiàng)觀察性研究證實(shí)，慢性間質(zhì)性肺病患者使用高PEEP會(huì)導(dǎo)致生存率降低。2023年Tonelli等的匹配對(duì)照研究進(jìn)一步揭示，對(duì)于間質(zhì)性肺炎急性加重（AE-ILD-UIP）患者，低PEEP策略（4～8cmH2O）可以改善呼吸力學(xué)指標(biāo)，而高PEEP會(huì)增加肺彈性阻力及跨肺驅(qū)動(dòng)壓，導(dǎo)致肺順應(yīng)性惡化。其機(jī)制可能與CTD-ILD患者肺組織高位拐點(diǎn)較低有關(guān)，高PEEP易導(dǎo)致肺泡過度膨脹。在常規(guī)PEEP滴定方法，如臨床廣泛應(yīng)用的表格法，根據(jù)FiO2調(diào)整PEEP水平，往往導(dǎo)致AE-ILD-UIP患者接受較高的PEEP水平，導(dǎo)致氣壓傷風(fēng)險(xiǎn)增加；最佳氧合法則受操作者臨床經(jīng)驗(yàn)影響，對(duì)初學(xué)者有較大挑戰(zhàn)。而筆者團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)EIT滴定PEEP對(duì)于初學(xué)者易于掌握，無明顯操縱者差異，因此推薦對(duì)于AE-ILD-UIP患者采用EIT滴定最佳PEEP。結(jié)合筆者團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)及其他文獻(xiàn)研究結(jié)果，AE-ILD-UIP患者最佳PEEP通常為6～8cmH2O，避免盲目使用高PEEP。2.肺保護(hù)通氣策略鑒于CTD-ILD患者肺順應(yīng)性低、易發(fā)生VILI的特點(diǎn)，推薦采用肺保護(hù)通氣策略：①潮氣量目標(biāo)設(shè)定為4～6ml/kg理想體重；②適當(dāng)增加呼吸頻率，維持分鐘通氣量；③允許性高碳酸血癥，維持動(dòng)脈pH≥7.25。3.俯臥位通氣俯臥位通氣通過改善肺通氣/血流比例、減少肺重力依賴區(qū)壓迫，可改善部分CTD-ILD患者的氧合狀態(tài)。2018年ClinRespirJ雜志發(fā)表的一項(xiàng)回顧性研究顯示，在ILD急性加重期間，俯臥位通氣可能會(huì)改善氧合并部分改善患者的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。4.ECMOECMO作為嚴(yán)重呼吸衰竭的終極支持手段，在CTD-ILD中的應(yīng)用需嚴(yán)格篩選病例。2016年AmJRespirCritCareMed雜志發(fā)表的一項(xiàng)回顧性研究顯示，ECMO適用于原發(fā)疾病可治療或等待肺移植的患者：其中，接受肺移植的CTD-ILD患者中，83.3%可順利出院；未接受肺移植的患者，93.3%在ECMO支持40.3±27.8天后死亡。該研究認(rèn)為，ECMO無法逆轉(zhuǎn)不符合肺移植條件患者的不良預(yù)后。臨床應(yīng)用建議：對(duì)于MDA5陽性等預(yù)后較差的亞型，ECMO支持效果有限；而對(duì)于感染誘發(fā)的急性加重或具備肺移植條件的患者，可早期考慮ECMO支持，為治療或移植爭取時(shí)間。5.吸入一氧化氮（iNO）iNO在間質(zhì)性肺病中的應(yīng)用效果有限。2024年AnnAmThoracSoc雜志發(fā)表的一項(xiàng)為期16周的雙盲隨機(jī)試驗(yàn)顯示，iNO45組（iNO為每小時(shí)45μg/kg理想體重）和安慰劑組在中高強(qiáng)度體力活動(dòng)（MVPA）、總體活動(dòng)、6分鐘步行距離、患者報(bào)告結(jié)局等方面均無顯著差異，但iNO耐受性良好，無嚴(yán)重不良事件（常見不良事件為呼吸道感染）。因此，iNO可作為部分患者的輔助治療選擇，但不推薦作為常規(guī)治療。6.無創(chuàng)呼吸支持選擇2023年CanJRespirTher雜志發(fā)表的一篇Meta分析顯示，NPPV或HFNC在改善ILD合并急性呼吸衰竭患者的氧合方面優(yōu)于常規(guī)氧療，但在改善PaCO2方面無顯著差異，兩者在降低插管率和院內(nèi)死亡率方面效果相當(dāng)。2018年Respiration雜志發(fā)表了一項(xiàng)單中心回顧性研究，對(duì)比了HFNC與NPPV在ILD患者缺氧性呼吸衰竭中的療效差異。研究對(duì)象為使用HFNC或NPPV治療ILD相關(guān)的缺氧性呼吸衰竭且放棄插管有創(chuàng)通氣的患者。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)于拒絕插管患者，HFNC耐受性優(yōu)于NPPV，可有效改善呼吸頻率，且允許患者進(jìn)食和交流；NIPPV在改善氧合方面略優(yōu)于HFNC，二者的生存率相當(dāng)。2020年羅祖金教授等研究對(duì)比了接受機(jī)械通氣的特發(fā)性肺纖維化（IPF）和CTD-ILD患者的死亡率及ICU死亡的風(fēng)險(xiǎn)因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：對(duì)于接受機(jī)械通氣的IPF合并急性呼吸衰竭患者，其死亡率高達(dá)86%（高于CTD-ILD患者）。因此，對(duì)于IPF急性加重患者，需謹(jǐn)慎評(píng)估有創(chuàng)通氣的必要性。7.ICU中ILD患者管理要點(diǎn)（圖3）ILD是一組以肺間質(zhì)炎癥和纖維化為主要特征的疾病，一旦進(jìn)展至呼吸衰竭階段，需從病因、呼吸支持、器官功能等多維度綜合管理。圖3

ICU中ILD患者的管理流程圖第一，ILD患者在ICU中需首先排除非肺實(shí)質(zhì)因素導(dǎo)致的病情加重，例如：心功能不全、肺栓塞、藥物不良反應(yīng)（如某些免疫抑制劑導(dǎo)致的肺損傷）等。第二，判斷是否為ILD急性加重（即病情短期內(nèi)快速惡化，排除感染等其他誘因），管理措施包括：糖皮質(zhì)激素±額外免疫抑制劑，通過抑制免疫炎癥反應(yīng)控制急性加重；同時(shí)排查并治療潛在感染；維持負(fù)液體平衡，減輕肺間質(zhì)水腫，改善肺順應(yīng)性；評(píng)估是否合并肺動(dòng)脈高壓。第三，低氧血癥的管理。針對(duì)ILD患者的低氧血癥，呼吸支持策略按優(yōu)先級(jí)選擇：①首選HFNC，能改善氧合且患者耐受性較好；②若合并高碳酸血癥（二氧化碳潴留），采用NIV；③若需有創(chuàng)機(jī)械通氣，采用小潮氣量+低PEEP——因ILD患者肺順應(yīng)性差，高PEEP易導(dǎo)致肺過度膨脹或氣壓傷；④俯臥位通氣，通過改善肺通氣分布來提升氧合。第四，若ILD患者進(jìn)展至終末期，評(píng)估為肺移植候選者時(shí)，可將ECMO作為橋梁，維持生命支持直至肺移植手術(shù)。四、總結(jié)CTD-ILD因肺順應(yīng)性降低、可復(fù)張性差,對(duì)機(jī)械通氣提出挑戰(zhàn)。呼吸支持方面,HFNC和NIV作用有限,有創(chuàng)通氣常伴不良結(jié)局,