牙科醫(yī)患協(xié)議書模板甲方（醫(yī)方）：名稱：[牙科診所名稱]法定代表人：[姓名]地址：[診所地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（患方）：姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[患者年齡]身份證號碼：[身份證號]地址：[患者地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方因口腔健康問題需要接受牙科治療服務(wù)，甲方具備提供相應(yīng)牙科醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方在甲方處接受牙科治療服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物描述（一）治療項(xiàng)目1.口腔檢查甲方為乙方提供全面的口腔檢查，包括口腔全景片拍攝、口腔內(nèi)檢查等，以準(zhǔn)確診斷乙方口腔存在的問題。2.牙齒治療根據(jù)乙方口腔檢查結(jié)果，甲方為乙方提供相應(yīng)的牙齒治療服務(wù)，具體治療項(xiàng)目包括但不限于：齲齒治療（補(bǔ)牙）：對乙方口腔內(nèi)已齲壞的牙齒進(jìn)行去腐、充填治療，恢復(fù)牙齒的外形和功能。根管治療：針對乙方患有牙髓炎、根尖周炎等牙髓疾病的牙齒，進(jìn)行根管預(yù)備、消毒、充填等一系列治療，消除炎癥，保留患牙。牙齒美白：通過專業(yè)的美白技術(shù)，改善乙方牙齒的色澤，提升美觀度。牙齒矯正：根據(jù)乙方牙齒排列不齊的具體情況，為乙方制定個性化的牙齒矯正方案，采用合適的矯正器對牙齒進(jìn)行矯治，使牙齒排列整齊。鑲牙修復(fù)：對于乙方缺失的牙齒，甲方根據(jù)乙方的口腔條件和需求，提供鑲牙修復(fù)服務(wù)，包括活動假牙、固定假牙、種植牙等修復(fù)方式。（二）治療計(jì)劃及預(yù)期效果1.甲方根據(jù)乙方的口腔狀況和需求，制定詳細(xì)的治療計(jì)劃。該治療計(jì)劃將明確各項(xiàng)治療項(xiàng)目的先后順序、治療時間安排以及預(yù)期達(dá)到的治療效果。2.對于牙齒矯正項(xiàng)目，預(yù)期效果為乙方牙齒排列整齊，咬合關(guān)系正常，面部美觀度得到改善；對于牙齒美白項(xiàng)目，預(yù)期效果為乙方牙齒色澤明顯提亮，達(dá)到乙方滿意的美白效果；對于鑲牙修復(fù)項(xiàng)目，預(yù)期效果為修復(fù)后的牙齒能夠恢復(fù)咀嚼功能，外觀自然，與鄰牙協(xié)調(diào)。（三）治療過程中使用的材料及器械1.甲方在為乙方提供牙科治療服務(wù)過程中，將使用符合國家相關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的牙科材料及器械。2.對于使用的牙科材料，甲方將向乙方提供材料的名稱、產(chǎn)地、性能等相關(guān)信息，確保乙方對材料有充分的了解。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定及相關(guān)醫(yī)療規(guī)范，對乙方進(jìn)行口腔檢查、診斷和治療。根據(jù)乙方的口腔狀況和治療需要，合理調(diào)整治療方案，但應(yīng)提前告知乙方并取得乙方同意。按照國家相關(guān)規(guī)定收取牙科治療服務(wù)費(fèi)用。2.義務(wù)向乙方如實(shí)告知病情、治療方案、治療風(fēng)險、預(yù)后情況等相關(guān)信息，確保乙方在充分了解的基礎(chǔ)上做出治療決策。嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，保證治療服務(wù)的質(zhì)量和安全。配備專業(yè)的牙科醫(yī)療人員，為乙方提供優(yōu)質(zhì)、高效的治療服務(wù)。在治療過程中，如發(fā)現(xiàn)乙方的病情發(fā)生變化或出現(xiàn)新的問題，應(yīng)及時調(diào)整治療方案，并告知乙方。妥善保管乙方的病歷資料，保證病歷資料的真實(shí)性、完整性和保密性。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自己口腔的病情、治療方案、治療風(fēng)險、預(yù)后情況等相關(guān)信息，對不明確的問題向甲方進(jìn)行咨詢。根據(jù)自身情況和意愿，自主決定是否接受甲方提供的治療服務(wù)以及選擇具體的治療項(xiàng)目。在治療過程中，對甲方的治療操作、治療方案等提出意見和建議。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自己的健康狀況、過敏史、既往病史等與治療相關(guān)的信息。按照本協(xié)議約定及甲方的要求，按時接受治療，積極配合甲方完成各項(xiàng)治療項(xiàng)目。按照國家相關(guān)規(guī)定及本協(xié)議約定，按時足額支付牙科治療服務(wù)費(fèi)用。在治療過程中，如出現(xiàn)任何不適或異常情況，應(yīng)及時告知甲方。三、費(fèi)用及支付方式（一）治療費(fèi)用1.雙方經(jīng)協(xié)商確定，乙方在甲方處接受牙科治療服務(wù)的總費(fèi)用為人民幣[X]元。該費(fèi)用包含本協(xié)議約定的各項(xiàng)治療項(xiàng)目費(fèi)用、使用的牙科材料費(fèi)用以及相關(guān)的檢查費(fèi)用等。2.對于各項(xiàng)具體治療項(xiàng)目的費(fèi)用明細(xì)，甲方應(yīng)在治療前向乙方提供詳細(xì)清單，經(jīng)乙方確認(rèn)后作為本協(xié)議的附件。（二）支付方式1.乙方應(yīng)在簽署本協(xié)議之日向甲方支付治療費(fèi)用的[X]%作為預(yù)付款，即人民幣[X]元。2.在治療過程中，根據(jù)實(shí)際發(fā)生的治療項(xiàng)目及費(fèi)用，乙方應(yīng)按照甲方的要求及時支付相應(yīng)款項(xiàng)。3.治療結(jié)束后，如乙方對治療效果滿意且無任何爭議事項(xiàng)，乙方應(yīng)在收到甲方結(jié)算通知后的[X]個工作日內(nèi)，支付剩余治療費(fèi)用。（三）費(fèi)用調(diào)整1.在治療過程中，如因乙方病情變化需要增加治療項(xiàng)目或更換治療材料，導(dǎo)致治療費(fèi)用增加的，甲方應(yīng)提前告知乙方，并經(jīng)乙方書面同意后，按照實(shí)際增加的費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算。2.如因甲方原因?qū)е轮委熧M(fèi)用減少的，甲方應(yīng)將減少的費(fèi)用退還給乙方。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定及相關(guān)醫(yī)療規(guī)范為乙方提供治療服務(wù)，導(dǎo)致乙方治療效果未達(dá)到預(yù)期或出現(xiàn)醫(yī)療事故的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括乙方因此遭受的直接經(jīng)濟(jì)損失（如額外的治療費(fèi)用、誤工費(fèi)等）以及乙方因此遭受的精神損害撫慰金等。2.如果甲方未如實(shí)告知乙方病情及治療風(fēng)險等相關(guān)信息，致使乙方在不知情的情況下做出治療決策，給乙方造成損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。3.若甲方違反保密義務(wù)，泄露乙方的病歷資料或其他隱私信息，甲方應(yīng)向乙方支付違約金人民幣[X]元，并賠償乙方因此遭受的全部損失。4.如甲方未按照本協(xié)議約定的時間和方式為乙方提供治療服務(wù)，影響乙方治療進(jìn)程的，甲方應(yīng)采取積極措施盡快解決，并向乙方支付違約金人民幣[X]元。如因甲方延誤導(dǎo)致乙方病情加重或產(chǎn)生其他不良后果的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定及甲方的要求按時接受治療，導(dǎo)致治療延誤或影響治療效果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。同時，乙方應(yīng)按照本協(xié)議約定支付已發(fā)生治療項(xiàng)目的費(fèi)用，并向甲方支付違約金人民幣[X]元。2.如乙方未如實(shí)告知甲方與治療相關(guān)的信息，導(dǎo)致甲方在不知情的情況下進(jìn)行治療，給甲方或乙方自身造成損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。3.若乙方未按照本協(xié)議約定按時足額支付治療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)暫停治療服務(wù)，并要求乙方支付已發(fā)生治療項(xiàng)目的費(fèi)用及違約金。如乙方仍未支付，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方支付全部治療費(fèi)用及違約金，同時乙方應(yīng)承擔(dān)甲方因此遭受的全部損失。五、爭議解決（一）協(xié)商解決本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。協(xié)商應(yīng)在爭議發(fā)生后的[X]個工作日內(nèi)進(jìn)行，雙方應(yīng)積極溝通，尋求解決方案。（二）仲裁或訴訟若雙方協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的仲裁機(jī)構(gòu)申請仲裁或向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。在爭議解決期間，除涉及爭議的部分外，雙方應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議其他無爭議的條款。六、其他條款（一）協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。變更或補(bǔ)充協(xié)議作為本協(xié)議的組成部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。2.在履行本協(xié)議過程中，如一方提出解除協(xié)議，需提前[X]日書面通知對方，并經(jīng)對方書面同意。因解除協(xié)議給對方造成損失的，提出解除方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）不可抗力1.本協(xié)議所稱不可抗力是指不能預(yù)見、不能避免并不能克服的客觀情況，包括但不限于自然災(zāi)害、政府行為、社會異常事件等。2.因不可抗力事件導(dǎo)致一方無法履行本協(xié)議的，該方不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)及時通知對方，并提供相關(guān)證明文件。在不可抗力事件影響消除后的合理時間內(nèi)，雙方應(yīng)協(xié)商恢復(fù)本協(xié)議的履行。如因不可抗力事件導(dǎo)致本協(xié)議無法繼續(xù)履行或部分