無癥狀膽囊結(jié)石診療決策2026無癥狀膽囊結(jié)石（asymptomaticgallstonedisease，AGSD）的臨床處理策略存在爭議。盡管膽囊切除術(shù)是癥狀性膽囊結(jié)石的標準治療，但對于無癥狀病人是否需行預(yù)防性切除，目前尚無統(tǒng)一共識。爭議核心在于預(yù)防性手術(shù)的潛在獲益與風險的平衡。近年來，不同國家和地區(qū)基于各自臨床實踐制定的指南或共識對AGSD處理策略異質(zhì)性顯著，中國制定的《膽囊良性疾病外科治療的專家共識（2021版）》（簡稱中國共識）提出積極手術(shù)干預(yù)［1］，與歐洲肝臟研究學會（EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver，EASL）制定的《EASL關(guān)于膽結(jié)石預(yù)防、診斷及治療的臨床實踐指南》（簡稱EASL指南）［2］、日本胃腸病學會制定的《2021年膽結(jié)石的循證臨床實踐指南》（簡稱日本指南）［3］、美國胃腸及內(nèi)鏡外科醫(yī)師學會（SocietyofAmericanGastrointestinalandEndoscopicSurgeons，SAGES）制定的《SAGE關(guān)于腹腔鏡膽道手術(shù)臨床應(yīng)用指南》（簡稱SAGES指南）［4］、《丹麥外科協(xié)會關(guān)于癥狀性膽結(jié)石治療的國家臨床實踐指南：2021年建議》（簡稱丹麥指南）［5］等國際主流共識的觀察等待策略形成對比。本文旨在系統(tǒng)梳理國內(nèi)外AGSD處理策略的核心爭議，分析中外指南在手術(shù)指征和風險-獲益評估方面的差異，探討基于精準醫(yī)療的個體化治療路徑，為AGSD風險分層管理與臨床共享決策提供參考。1中外策略的交叉演化：AGSD在成人中患病率為10%~20%，其中約80%的個體長期甚至終生無癥狀［6］。這一龐大的患病人群使任何干預(yù)策略的群體效應(yīng)與醫(yī)療資源消耗均顯著放大，推動全球相關(guān)指南的治療策略持續(xù)演變。過去30年間，國際主流指南的治療策略從積極干預(yù)轉(zhuǎn)向保守治療，中國共識則從觀察等待轉(zhuǎn)為積極預(yù)防性干預(yù)。

20世紀80年代末期，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopiccholecystectomy，LC）開展應(yīng)用并迅速推廣，美國賓夕法尼亞州1986—1993年膽囊切除率增加22%［7］，Schwesinger等［8］明確歸因于“手術(shù)閾值降低”。隨著技術(shù)的普及與循證醫(yī)學證據(jù)的累積，治療策略發(fā)生轉(zhuǎn)變。長期隊列研究結(jié)果提示，AGSD自然史相對溫和。意大利GREPCO研究10年隨訪結(jié)果顯示，僅25.8%的AGSD病人轉(zhuǎn)為有癥狀，嚴重并發(fā)癥發(fā)生率極低［9］?；谏鲜鲎C據(jù)，21世紀初國際上對AGSD的治療觀點發(fā)生轉(zhuǎn)變：2016年EASL指南明確提出“不推薦治療AGSD”［2］；2021年日本［3］和2022年丹麥［5］發(fā)布的相關(guān)指南均建議風險分層，對于低危人群觀察隨訪。

我國AGSD治療策略的演化呈相反趨勢。中國共識2011年版［10］建議預(yù)防性切除或期待治療并行。我國西南地區(qū)膽囊癌發(fā)病率與死亡率顯著高于全國平均水平［11］，基于此，中國共識2021年版明確膽囊結(jié)石病人無論有無癥狀，均推薦實施膽囊切除術(shù)［1］。

對于AGSD的應(yīng)對策略，我國與國際主流指南或共識存在分歧：國際多部相關(guān)指南基于長期隨訪數(shù)據(jù)與衛(wèi)生經(jīng)濟學評估，從積極手術(shù)轉(zhuǎn)向?qū)徤饔^察；中國共識基于膽囊癌風險與區(qū)域流行病學特征，從保守觀察轉(zhuǎn)向預(yù)防性切除。2AGSD風險評估2.1

手術(shù)即刻風險

盡管LC技術(shù)已成熟，其圍手術(shù)期死亡與嚴重并發(fā)癥的發(fā)生風險仍存在，對于無癥狀病人，臨床決策需權(quán)衡確定的手術(shù)風險與不確定的遠期獲益。一項Meta分析結(jié)果顯示，LC并發(fā)癥發(fā)生率和病死率低于開放手術(shù)，但膽道損傷風險更高［12］。Macfadyen等［13］報道LC圍手術(shù)期病死率為0.06%，并發(fā)癥發(fā)生率為5.4%。高齡病人不良預(yù)后風險顯著增加，年齡≥90歲病人擇期LC病死率達3.7%［14］。

除圍手術(shù)期風險外，術(shù)后生活質(zhì)量的影響同樣不可忽視。膽囊切除術(shù)后綜合征發(fā)生率達40%~47%［15］，其中51%合并Oddi括約肌功能障礙［16］。消化功能障礙方面，86%的術(shù)后慢性腹瀉病人存在膽汁酸吸收不良［17］，部分發(fā)展為脂肪瀉等脂肪吸收障礙，多數(shù)癥狀持續(xù)>6個月［18］。因此，對AGSD病人行LC的本質(zhì)是以確定的生活質(zhì)量下降，換取不確定的癌變預(yù)防獲益。2.2

癌變長期風險

膽囊癌（gallbladdercancer，GBC）5年生存率僅5%，結(jié)石攜帶者癌變風險是無結(jié)石者的4~7倍［19］。然而，從這一流行病學數(shù)據(jù)的相關(guān)性到確切的可預(yù)防性之間仍缺乏關(guān)鍵的循證醫(yī)學證據(jù)。一方面，盡管癌變相對風險顯著，但GBC屬罕見病。全球GBC發(fā)病率為1~2/10萬，即便結(jié)石使GBC風險上升，其絕對風險增量仍較低［20］。另一方面，目前缺乏大規(guī)模隨機對照試驗直接證明預(yù)防性膽囊切除可降低GBC發(fā)生率和病死率。現(xiàn)有循證醫(yī)學證據(jù)主要基于病例對照或回顧性隊列研究，且多在GBC病人中追溯結(jié)石暴露史，而非前瞻性追蹤結(jié)石攜帶者的癌變結(jié)局，存在顯著選擇偏倚［19］。在GBC低發(fā)人群中，預(yù)防性切除可能并不降低相關(guān)病死率，因早期病變檢出與救治效率已足夠高［21］。2.3

自然病程演進

AGSD自然病程進展緩慢且可監(jiān)測。Morris-Stiff等［22］綜述結(jié)果顯示，5年和15年累積癥狀發(fā)生率分別約10%和32%，近70%病人無需手術(shù)。日本Sakai等［23］10年隨訪研究結(jié)果顯示，90.3%病人保持無癥狀，僅9.7%發(fā)生膽道并發(fā)癥，無1例死亡病人。2.4

中外風險策略差異

中外AGSD管理策略差異源于風險評估理念與疾病負擔的不同。國外指南更強調(diào)“最小傷害”，避免低危人群過度干預(yù)；中國膽囊癌負擔高且存在高發(fā)區(qū)，中國共識更強調(diào)“最大預(yù)防”，以確定手術(shù)代價置換嚴重癌變風險。醫(yī)療體系差異（支付機制、責任分擔、地理特征等）也直接影響治療策略的可行性［24］。

出現(xiàn)差異的深層原因在于循證醫(yī)學證據(jù)不足。醫(yī)學倫理的限制使得較難在無癥狀人群中開展長期隨機對照試驗，真實世界研究混雜因素控制困難，加之終點事件發(fā)生率低導致所需樣本量巨大，最終導致“觀察等待”成為AGSD相關(guān)指南默認的推薦策略［2］；相比之下，中國共識以可執(zhí)行性與公共衛(wèi)生目標為導向，對GBC高發(fā)區(qū)或急救資源不足地區(qū)具有現(xiàn)實合理性，但也增加了過度干預(yù)相關(guān)的倫理與成本問題［1］。3|精準識別高危個體解決中外策略差異的關(guān)鍵在于精準識別高危人群。當前各國AGSD相關(guān)指南對高危因素多采用列舉式描述，缺乏系統(tǒng)化風險分層。筆者通過分析各國權(quán)威AGSD相關(guān)指南，明確跨地域共識的高危因素及其循證醫(yī)學基礎(chǔ)，探討適用于臨床的風險分層與管理路徑。

盡管中外AGSD相關(guān)指南推薦的治療策略有顯著差異，但通過橫向比較可將癌變高危因素分為3個層級：強共識因素、條件共識因素與地域特異因素。3.1

跨地域認同的強共識因素

（1）結(jié)石直徑>2~3cm是共識度最高的高危因素。EASL指南［2］、日本指南［3］和中國共識［1］均將其列為預(yù)防性切除的考慮指征（弱推薦、低質(zhì)量證據(jù)）。美國SAGES指南［4］雖未明確閾值，但認可大結(jié)石與癌變的關(guān)聯(lián)。丹麥指南［5］未將其作為強制性手術(shù)指征，但認可二者的相關(guān)性。（2）膽囊息肉最大徑≥10mm是第二個強共識因素。EASL指南、日本指南、中國共識均將息肉最大徑≥10mm作為手術(shù)明確指征［1–3］。Szpakowski等［25］隊列研究結(jié)果顯示，其癌變風險顯著高于小息肉。（3）原發(fā)性硬化性膽管炎（primarysclerosingcholangitis，PSC）是第三個跨地域強共識因素。多項指南均將其列為預(yù)防性切除的強指征［1,26］。Buckles等［27］報告PSC病人膽囊腫塊惡性率高達57%（8/14），顯著高于普通人群；鑒于PSC病人膽管癌終生風險為10%~15%［28］，預(yù)防性膽囊切除聯(lián)合長期膽管監(jiān)測應(yīng)成為標準策略。3.2

尚需研究的條件共識因素

（1）瓷樣膽囊（porcelaingallbladder，PGB）。早期研究結(jié)果報告，PGB的惡變率高達60%［29］，促使早期AGSD相關(guān)指南建議“診斷即切除”。然而近年來循證醫(yī)學證據(jù)顯著修正該數(shù)據(jù)：Schnelldorfer等［30］的Meta分析結(jié)果顯示，PGB實際惡變率約6%；Khan等［31］研究結(jié)果顯示，系列研究報告的GBC發(fā)生率為0~15%。

另外，PGB鈣化類型的異質(zhì)性決定了風險分層。Morimoto等［32］認為不完全鈣化提示持續(xù)炎癥與化生，惡變風險高；完全鈣化因黏膜缺失反而降低惡變風險。日本指南［3］和中國共識［1］均將PGB列為手術(shù)考慮因素（弱推薦、極低證據(jù)質(zhì)量），但未細化分型管理；EASL指南［2］則未將PGB作為強制性切除指征。

（2）膽囊壁增厚>3mm在各指南中的推薦意見存在差異。中國共識［1］明確將其列為癌變危險因素與手術(shù)指征。日本指南［3］建議膽囊壁增厚>3mm合并結(jié)石應(yīng)考慮手術(shù)；其他AGSD相關(guān)指南對此態(tài)度更為謹慎，因為有研究結(jié)果報告，膽囊壁增厚可由多種良性疾病引起，特異度不高［33］。因此，膽囊壁增厚應(yīng)作為一個警示信號，需結(jié)合影像學特征、腫瘤標記物水平與動態(tài)隨訪情況進行綜合判斷，而不宜作為獨立的手術(shù)指征。3.3

地域特異因素

異常胰膽管匯合是東亞地區(qū)特別強調(diào)的癌變高危因素，日本指南［3］和中國共識［1］均將其列為預(yù)防性切除指征；Muraki等［34］研究結(jié)果表明，異常胰膽管匯合的癌變風險約為普通人群的200倍。器官移植受者是西方國家關(guān)注的特殊人群。有研究結(jié)果顯示，約29%（2/7）AGSD病人在器官移植后出現(xiàn)膽囊結(jié)石癥狀［35］，預(yù)防性膽囊切除可顯著降低移植后膽道相關(guān)并發(fā)癥［36］。目前多數(shù)學者建議器官移植候選者采取期待策略，出現(xiàn)癥狀后再手術(shù)。4基于風險分層的個體化精準診療臨床病人常同時存在多種高危因素，不能僅憑單一因素制定個體化決策?；谏鲜鑫ｋU因素制定風險分層體系，實施個體精準化診療與動態(tài)評估，是實現(xiàn)AGSD的個體化臨床管理的關(guān)鍵。4.1

風險分層體系的構(gòu)建

基于現(xiàn)有循證醫(yī)學證據(jù)與各國AGSD相關(guān)指南的共同邏輯，筆者提出三層風險分層框架，見表2。其核心理念是聚合多項高危因素，而非依賴單一因素作為決策依據(jù)。其中，高危定義為存在高度共識危險因素或多種中等共識危險因素，中危定義為存在單一或多重中等共識危險因素組合，低危層為無顯著風險因素的人群。4.2

動態(tài)再分層機制

值得注意的是，風險分層的局限性在于將其視為一次性標簽：病人在初診時被歸入某一層級后，后續(xù)管理即按固定路徑執(zhí)行，直至癥狀出現(xiàn)或定期復(fù)查偶然發(fā)現(xiàn)變化。這種靜態(tài)模式忽視了膽囊結(jié)石病自然史的動態(tài)性：結(jié)石最大徑可能逐漸增大，息肉可能出現(xiàn)快速增長，病人年齡與共病負擔持續(xù)演進，地域流動可能改變醫(yī)療可及性。因此，實際的風險分層必須引入動態(tài)再分層機制，使決策從一次性判斷轉(zhuǎn)變?yōu)榈鷥?yōu)化。

然而，當前風險分層框架仍是基于群體水平的風險聚類，無法完全反映個體異質(zhì)性。未來精準醫(yī)療的發(fā)展方向應(yīng)整合基因組學、影像組學與代謝組學等多組學因素，以構(gòu)建個體化的癌變風險預(yù)測模型。在精準醫(yī)療工具成熟之前，基于循證醫(yī)學證據(jù)強度的三層風險分層體系，結(jié)合共享決策的個體化管理路徑，并引入動態(tài)再分層的優(yōu)化機制，仍是當前臨床實踐的最佳選擇。4.3

保膽取石術(shù)的探索與局限

國內(nèi)部分中心積極探索保膽取石術(shù)，體現(xiàn)保留器官功能的理念，但這一路徑在國際上鮮有開展。Liu等［38］報告膽囊鏡保膽取石術(shù)即刻成功率較高，但5年累積復(fù)發(fā)率可達30%~60%，其根治性顯著低于膽囊切除術(shù)。且該術(shù)式適應(yīng)證較嚴格，包括：結(jié)石最大徑<3cm、數(shù)量≤3枚，膽囊收縮率>30%~40%，無膽囊壁增厚或息肉［39］。EASL、日本、SAGES及丹麥指南均未推薦保膽取石術(shù)作為常規(guī)治療手段，由于目前缺乏高質(zhì)量長期隨訪數(shù)據(jù)及其復(fù)發(fā)率較高。因此，該術(shù)式尚處探索階段，其可行性仍需更多前瞻性、多中心、長期隨訪研究結(jié)果驗證。

綜上所述，AGSD的管理是在證據(jù)存在不確定性的背景下，通過精準識別高危個體、動態(tài)評估風險演進并結(jié)合病人價值觀，以實現(xiàn)獲益最大化與傷害最小化的臨床決策。目前我國與國際主流診療策略的差異不應(yīng)簡化為激進與保守的對立，而應(yīng)理解為不同疾病負擔、醫(yī)療體系構(gòu)架與風險理念共同作用下的選擇差異。中國的積極干預(yù)立場基于地域性高GBC