2025年牙齒根管治療合同患者姓名：__________，身份證號(hào)：__________，聯(lián)系電話：__________，地址：__________診所/醫(yī)生名稱：__________，地址：__________，聯(lián)系電話：__________根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就患者擬于本診所/醫(yī)生處接受牙齒根管治療事宜，雙方經(jīng)平等協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：第一條治療信息1.1患者確認(rèn)其需要接受根管治療的牙齒為：__________（牙齒編號(hào)/名稱：__________），位于：__________。1.2患者確認(rèn)導(dǎo)致需要根管治療的主要原因是：__________。1.3雙方確認(rèn)本次根管治療的具體方案為：__________（包括但不限于麻醉、開髓、根管探查、清創(chuàng)、根管預(yù)備、根管消毒、根管充填、暫時(shí)充填等步驟），可能涉及使用的藥品和材料包括：__________。1.4如治療過程中出現(xiàn)情況變化或需進(jìn)行必要的調(diào)整，診所/醫(yī)生將提前告知患者，并征得患者或其監(jiān)護(hù)人的同意后方可實(shí)施。第二條費(fèi)用與支付2.1根據(jù)治療方案，本次根管治療所需費(fèi)用總額為人民幣（大寫）：____________________元整（￥：____________元）。2.2費(fèi)用明細(xì)如下：（1）麻醉費(fèi)：人民幣_(tái)_________元；（2）根管治療費(fèi)（__________）：人民幣_(tái)_________元；（3）影像學(xué)檢查費(fèi)（如X光/CT）：人民幣_(tái)_________元；（4）藥物及材料費(fèi)：人民幣_(tái)_________元；（5）臨時(shí)充填費(fèi)（如需）：人民幣_(tái)_________元；（6）其他費(fèi)用：人民幣_(tái)_________元。2.3支付方式：患者同意采用__________方式支付上述費(fèi)用。2.4支付期限：患者應(yīng)于__________前支付全部費(fèi)用/首期費(fèi)用人民幣_(tái)_________元，剩余費(fèi)用于__________前支付。2.5如涉及醫(yī)保報(bào)銷，患者需自行向醫(yī)保部門申請(qǐng)報(bào)銷，診所/醫(yī)生將提供必要的相關(guān)單據(jù)。超出醫(yī)保報(bào)銷范圍的部分，由患者自行承擔(dān)。如涉及商業(yè)保險(xiǎn)，按保險(xiǎn)合同約定處理。2.62025年度費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)已包含在本合同約定費(fèi)用中。如因國家政策調(diào)整或診所服務(wù)價(jià)格變動(dòng)，可能導(dǎo)致費(fèi)用調(diào)整的，雙方將另行協(xié)商。第三條雙方權(quán)利與義務(wù)3.1診所/醫(yī)生的權(quán)利與義務(wù)：（1）享有按照國家及地方衛(wèi)生行政部門制定的診療規(guī)范和本合同約定提供根管治療服務(wù)的權(quán)利。（2）有義務(wù)嚴(yán)格按照診療規(guī)范和操作規(guī)程進(jìn)行操作，確保治療過程符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。（3）有義務(wù)使用合法生產(chǎn)、經(jīng)營、具有合格證明的藥品和材料。（4）有義務(wù)在治療前向患者充分告知治療方案、可能的風(fēng)險(xiǎn)、替代方案及費(fèi)用，并取得患者的知情同意。（5）有義務(wù)保護(hù)患者隱私，按照規(guī)定進(jìn)行消毒隔離，防止交叉感染。（6）有義務(wù)對(duì)患者進(jìn)行必要的術(shù)后指導(dǎo)和復(fù)診安排。3.2患者的權(quán)利與義務(wù)：（1）享有了解本次根管治療方案的詳細(xì)情況，包括治療步驟、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果及費(fèi)用等權(quán)利。（2）有權(quán)選擇是否在本診所/醫(yī)生處接受治療。（3）有義務(wù)如實(shí)地向診所/醫(yī)生告知自己的既往病史、過敏史、正在使用的藥物及其他可能影響治療的因素。（4）有義務(wù)配合診所/醫(yī)生進(jìn)行必要的檢查和治療，遵守診所的規(guī)章制度。（5）有義務(wù)按照約定按時(shí)足額支付治療費(fèi)用。（6）有義務(wù)按照診所/醫(yī)生醫(yī)囑進(jìn)行術(shù)后護(hù)理，保持口腔衛(wèi)生，并按時(shí)復(fù)診。第四條風(fēng)險(xiǎn)告知與知情同意4.1診所/醫(yī)生已向患者充分告知根管治療可能存在的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，包括但不限于：（1）麻醉相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，如過敏、不適等。（2）根管治療操作風(fēng)險(xiǎn)，如根管內(nèi)器械折斷、根管遺漏、根管壁穿孔、根尖周組織損傷、術(shù)后感染或感染擴(kuò)散等。（3）根管再感染風(fēng)險(xiǎn)，即治療后根尖周再次發(fā)生感染，可能需要拔牙或其他進(jìn)一步治療。（4）根管充填材料相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，如極少數(shù)人可能對(duì)材料產(chǎn)生不良反應(yīng)。（5）術(shù)后反應(yīng)，如術(shù)后疼痛、腫脹等。（6）其他可能出現(xiàn)的意外情況。4.2患者確認(rèn)已充分理解并知悉上述告知內(nèi)容，自愿選擇接受本次根管治療，并同意承擔(dān)治療本身及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥所帶來的風(fēng)險(xiǎn)。患者或其監(jiān)護(hù)人（如患者為限制民事行為能力人或無民事行為能力人）在此簽署本合同，表示已獲得充分解釋，并同意為患者接受治療及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)責(zé)任。第五條替代治療方案5.1診所/醫(yī)生已告知患者，針對(duì)該患牙，除了根管治療，還存在其他治療方案，例如：__________（如拔牙、觀察等）。5.2診所/醫(yī)生已向患者說明上述替代方案的優(yōu)缺點(diǎn)、風(fēng)險(xiǎn)及大致費(fèi)用?；颊叽_認(rèn)已了解這些信息，并自愿選擇簽署本合同接受根管治療方案。第六條診療規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)6.1診所/醫(yī)生承諾本次根管治療將遵循國家、省、市等相關(guān)衛(wèi)生行政部門發(fā)布的牙體牙髓病診療操作規(guī)范和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。6.2診所/醫(yī)生承諾在治療過程中嚴(yán)格遵守消毒隔離制度和流程，采取有效措施防止醫(yī)院感染。第七條保密條款7.1雙方確認(rèn)在履行本合同過程中獲悉的對(duì)方的商業(yè)秘密（包括但不限于經(jīng)營信息、技術(shù)信息等）和患者個(gè)人隱私信息（包括但不限于姓名、聯(lián)系方式、健康狀況、治療方案等）均屬保密信息。7.2未經(jīng)對(duì)方書面同意，任何一方不得向任何第三方泄露上述保密信息，但法律法規(guī)另有規(guī)定或監(jiān)管機(jī)構(gòu)要求的除外。因違約導(dǎo)致保密信息泄露的，違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。第八條違約責(zé)任8.1若因診所/醫(yī)生原因（非因患者原因）導(dǎo)致治療嚴(yán)重失誤、延誤治療導(dǎo)致患者損失擴(kuò)大、或違反操作規(guī)程造成患者損害的，診所/醫(yī)生應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任（包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等），并可能需退還部分或全部費(fèi)用。8.2若患者未按約定支付費(fèi)用，診所/醫(yī)生有權(quán)暫?；蚪K止治療，費(fèi)用仍需按約定支付。給診所/醫(yī)生造成損失的，患者應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。8.3任何一方違反本合同約定的保密義務(wù)，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣_(tái)_________元，若違約金不足以彌補(bǔ)對(duì)方損失的，還應(yīng)賠償實(shí)際損失。第九條爭(zhēng)議解決9.1因本合同引起的或與本合同有關(guān)的任何爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。9.2若協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向診所/醫(yī)生所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第十條合同生效與終止10.1本合同自雙方簽字或蓋章之日起生效?；颊咧Ц妒灼谫M(fèi)用（如有）作為合同生效的條件之一。10.2本合同在根管治療完成、費(fèi)用結(jié)清后終止。如因一方違約導(dǎo)致合同終止，守約方有權(quán)要求違約方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。第十一條其他條款11.1本合同未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。11.2本合同條款的解釋順序?yàn)椋貉a(bǔ)充協(xié)議>本合同。11.3本合同適用中華人民共和國法律。11.4本合同