2025年牙齒嵌塞處理合同協(xié)議甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：________________________統(tǒng)一社會(huì)信用代碼/身份證號(hào)：________________________地址：__________________________________聯(lián)系電話：________________________乙方（患者）：________________________身份證號(hào)：________________________地址：__________________________________聯(lián)系電話：________________________鑒于乙方因牙齒嵌塞問題需接受甲方提供的口腔醫(yī)療服務(wù)，甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國民法典》、《中華人民共和國醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)，本著平等、自愿、公平、誠實(shí)信用的原則，經(jīng)友好協(xié)商，就乙方牙齒嵌塞處理事宜達(dá)成如下協(xié)議：第一條定義與標(biāo)的本協(xié)議所稱“牙齒嵌塞”是指食物或其他物體嵌入相鄰牙齒間接觸點(diǎn)或牙冠邊緣導(dǎo)致的問題。甲方同意為乙方提供牙齒嵌塞相關(guān)的檢查、診斷服務(wù)，并根據(jù)乙方選擇或甲方建議的治療方案，采用相應(yīng)的治療方式對乙方的牙齒嵌塞問題進(jìn)行處理，直至達(dá)到恢復(fù)牙齒正常功能、防止疾病進(jìn)一步發(fā)展的治療目標(biāo)。第二條服務(wù)內(nèi)容與方案1.甲方將為乙方提供必要的口腔檢查服務(wù)，包括但不限于視診、探診、叩診、松動(dòng)度檢查、咬合檢查等，以明確診斷。如需，甲方將進(jìn)行相關(guān)影像學(xué)檢查（如拍攝X光片）及模型分析。2.甲方根據(jù)乙方牙齒嵌塞的具體情況，向乙方提供至少一種可行的治療方案供其選擇，可能包括：（1）嵌體修復(fù)：采用樹脂或瓷材料制作嵌體，精確恢復(fù)牙體接觸點(diǎn)。（2）充填修復(fù)：對于輕微且適合的嵌塞，通過直接或間接修復(fù)技術(shù)恢復(fù)接觸。（3）牙冠修復(fù)：若牙體缺損較大或固位形差，建議制作全瓷或烤瓷牙冠。（4）其他適宜方法：如咬合調(diào)整、使用防嵌塞墊等。3.乙方在充分了解各項(xiàng)方案的內(nèi)容、預(yù)期效果及潛在風(fēng)險(xiǎn)后，自愿選擇以下方案進(jìn)行治療：________________________（請?zhí)顚懢唧w方案名稱，如“樹脂嵌體修復(fù)”）。4.治療的具體步驟可能包括：牙體預(yù)備、窩洞消毒、粘接、充填/牙冠就位及調(diào)整等。第三條費(fèi)用與支付1.乙方同意為本次牙齒嵌塞處理支付相關(guān)費(fèi)用。費(fèi)用明細(xì)如下：（1）診查費(fèi)/檢查費(fèi)：人民幣_(tái)_______元。（2）X光拍攝費(fèi)（如需）：人民幣_(tái)_______元。（3）牙體預(yù)備費(fèi)：人民幣_(tái)_______元。（4）材料費(fèi)（________品牌________材料，________數(shù)量）：人民幣_(tái)_______元。（5）粘接費(fèi)：人民幣_(tái)_______元。（6）其他費(fèi)用（如模型費(fèi)、臨時(shí)牙等）：人民幣_(tái)_______元。2.上述費(fèi)用總計(jì)為人民幣_(tái)_______元（大寫：____________________）。3.乙方應(yīng)按照以下方式支付費(fèi)用：（1）支付方式：________（現(xiàn)金/銀行卡/微信/支付寶等）。（2）支付時(shí)間：________（例如：治療開始前一次性支付/首付________%，治療完成后再付________%）。4.乙方應(yīng)按約定按時(shí)足額支付費(fèi)用。若乙方未能按時(shí)支付，甲方有權(quán)暫?；蚪K止治療，已發(fā)生費(fèi)用乙方仍需支付。逾期支付超過____日，甲方有權(quán)收取滯納金，滯納金比例為每日____%。第四條雙方權(quán)利與義務(wù)1.甲方權(quán)利與義務(wù)：（1）有權(quán)按照醫(yī)療規(guī)范和本協(xié)議約定為乙方提供醫(yī)療服務(wù)。（2）有義務(wù)確保提供的服務(wù)符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，使用符合國家規(guī)定的合格材料。（3）有義務(wù)向乙方充分告知病情、診斷結(jié)果、各項(xiàng)治療方案（包括替代方案）的細(xì)節(jié)、預(yù)期效果、可能的風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥（如感染、牙髓炎、牙周炎、修復(fù)體折斷或脫落等）及大致費(fèi)用。（4）有義務(wù)在為乙方提供有創(chuàng)治療或使用材料前，獲得乙方簽署的《知情同意書》。（5）有義務(wù)對乙方口腔健康信息及個(gè)人隱私保密，除非法律法規(guī)另有規(guī)定或獲得乙方授權(quán)。（6）有義務(wù)按照約定完成治療，并交付治療結(jié)果。2.乙方權(quán)利與義務(wù)：（1）有權(quán)了解自己的病情、診斷結(jié)果、可供選擇的治療方案、各項(xiàng)方案的利弊、費(fèi)用明細(xì)及可能的風(fēng)險(xiǎn)。（2）有權(quán)自主選擇或拒絕甲方提出的治療方案。（3）有義務(wù)如實(shí)地向甲方陳述自己的健康狀況、既往病史、過敏史（包括藥物、食物過敏等）及正在使用的所有藥物。（4）有義務(wù)遵守甲方的診療要求和醫(yī)囑，按時(shí)復(fù)診。（5）有義務(wù)按本協(xié)議第三條約定支付治療費(fèi)用。（6）有義務(wù)配合甲方進(jìn)行必要的檢查和治療操作。第五條知情同意乙方已仔細(xì)閱讀本協(xié)議全部內(nèi)容，特別是本協(xié)議第四條第（三）款所述內(nèi)容，并已由甲方進(jìn)行了解釋。乙方確認(rèn)已充分理解自身病情、治療方案、預(yù)期效果、潛在風(fēng)險(xiǎn)、替代方案及相關(guān)費(fèi)用，并自愿同意由甲方為其進(jìn)行選擇的牙齒嵌塞處理。乙方特此簽署本協(xié)議，表示其已給予甲方充分的知情同意。第六條隱私保護(hù)甲乙雙方同意對在履行本協(xié)議過程中獲知的乙方口腔健康信息及其他個(gè)人信息予以保密，并遵守《中華人民共和國個(gè)人信息保護(hù)法》等相關(guān)法律法規(guī)的要求，采取必要措施防止信息泄露。第七條違約責(zé)任1.甲方違約：（1）若因甲方違反醫(yī)療規(guī)范、操作不當(dāng)、使用劣質(zhì)或不合格材料、未盡到充分的告知義務(wù)或其他過失行為，導(dǎo)致乙方身體健康受到損害或治療效果未達(dá)預(yù)期，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療責(zé)任或賠償責(zé)任。具體責(zé)任承擔(dān)方式及范圍可根據(jù)法律法規(guī)及實(shí)際情況協(xié)商或由司法機(jī)關(guān)裁決。（2）若甲方無正當(dāng)理由未能按本協(xié)議約定提供服務(wù)或延遲提供服務(wù)，乙方有權(quán)要求甲方限期履行、減少相應(yīng)費(fèi)用或解除本協(xié)議。2.乙方違約：（1）若乙方未能按本協(xié)議第三條約定支付費(fèi)用，甲方有權(quán)要求乙方立即補(bǔ)足，并有權(quán)根據(jù)約定收取滯納金。若乙方支付延遲達(dá)到一定期限，甲方有權(quán)暫停治療，乙方仍需承擔(dān)已發(fā)生且未支付的費(fèi)用。情節(jié)嚴(yán)重者，甲方有權(quán)解除本協(xié)議。（2）若乙方因未如實(shí)告知重要健康狀況信息或未遵照醫(yī)囑導(dǎo)致治療失敗或產(chǎn)生不良后果，甲方不承擔(dān)主要責(zé)任。第八條醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知甲方已向乙方告知，任何口腔醫(yī)療服務(wù)均存在一定的固有風(fēng)險(xiǎn)和不確定性，盡管甲方將盡最大努力提供安全、有效的治療，但仍不能完全排除意外事件或并發(fā)癥的發(fā)生。乙方在簽署本協(xié)議前已充分了解并自愿接受此潛在風(fēng)險(xiǎn)。第九條爭議解決因履行本協(xié)議所發(fā)生的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭議，甲乙雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第十條合同生效、變更與解除1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字或蓋章之日起生效。2.本協(xié)議的任何修改、補(bǔ)充，均須經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，并以書面形式作出，經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。3.除本協(xié)議另有約定外，發(fā)生下列情形之一，本協(xié)議可被解除：（1）本協(xié)議約定的治療目標(biāo)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)，或治療已無法繼續(xù)進(jìn)行。（2）一方嚴(yán)重違約，導(dǎo)致協(xié)議目的無法實(shí)現(xiàn)，守約方有權(quán)解除。（3）發(fā)生不可抗力事件，導(dǎo)致本協(xié)議無法履行。（4）雙方協(xié)商一致同意解除。第十一條不可抗力任何一方因受不可抗力事件（如地震、洪水、戰(zhàn)爭、政府行為等）影響而無法履行本協(xié)議義務(wù)時(shí)，不承擔(dān)違約責(zé)任。遇有不可抗力的一方應(yīng)立即通知對方，并在合理期限內(nèi)提供證明，雙方應(yīng)根據(jù)事件影響協(xié)商決定是否延期履行、部分履行或解除本協(xié)議。第十二條合同份數(shù)本協(xié)議一式____份，甲