2025年牙科正畸見證協(xié)議協(xié)議編號：[填寫協(xié)議編號]甲方（患者/治療者）：姓名/名稱：[填寫患者或治療者姓名/名稱]身份證號/統(tǒng)一社會信用代碼：[填寫身份證號/統(tǒng)一社會信用代碼]聯(lián)系地址：[填寫聯(lián)系地址]聯(lián)系電話：[填寫聯(lián)系電話]乙方（牙科正畸醫(yī)生/機(jī)構(gòu)）：名稱：[填寫牙科正畸醫(yī)生/機(jī)構(gòu)名稱]地址：[填寫牙科正畸醫(yī)生/機(jī)構(gòu)地址]聯(lián)系醫(yī)生/負(fù)責(zé)人：[填寫聯(lián)系醫(yī)生/負(fù)責(zé)人姓名]聯(lián)系電話：[填寫聯(lián)系電話]丙方（見證人）：姓名：[填寫見證人姓名]身份證號：[填寫見證人身份證號]與甲方關(guān)系：[填寫與甲方關(guān)系，如無則填寫“無”]聯(lián)系地址：[填寫見證人聯(lián)系地址]聯(lián)系電話：[填寫見證人聯(lián)系電話]資質(zhì)證明/身份證明編號：[填寫相關(guān)資質(zhì)或身份證明編號]鑒于甲方擬在乙方處接受牙科正畸治療，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及甲乙雙方約定，丙方將根據(jù)本協(xié)議約定，在牙科正畸治療過程中承擔(dān)見證職責(zé)。甲乙丙三方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成協(xié)議如下：第一條協(xié)議目的與范圍本協(xié)議旨在明確甲乙丙三方在甲方接受乙方提供的牙科正畸治療過程中的見證安排。見證范圍包括但不限于牙科正畸治療起始時、關(guān)鍵治療節(jié)點(diǎn)（例如：完成托槽粘貼、完成矯治器取下、完成拔牙等）、治療完成時的治療現(xiàn)狀、矯治器佩戴情況、口腔基本狀況等。見證旨在客觀記錄相關(guān)情況，以滿足[請根據(jù)實(shí)際需要填寫，例如：保險理賠要求、法律程序需要、特定資格認(rèn)證等]。第二條患者信息與治療概況甲方確認(rèn)其因[填寫正畸原因]需要在乙方處接受牙科正畸治療。簡要治療計(jì)劃概述為：[填寫簡要治療計(jì)劃概述，如適用]。本協(xié)議見證活動將涉及甲方在乙方處進(jìn)行的上述治療相關(guān)環(huán)節(jié)。第三條見證人的資格與職責(zé)1.丙方確認(rèn)其具備履行本協(xié)議約定見證職責(zé)所需的相應(yīng)資質(zhì)或身份，包括但不限于[請根據(jù)實(shí)際需要填寫，例如：具備牙科學(xué)相關(guān)背景、持有有效執(zhí)業(yè)資格、由[指定機(jī)構(gòu)名稱]認(rèn)可的見證人身份等]。2.丙方的具體職責(zé)如下：2.1依照本協(xié)議第四條的約定，按時到達(dá)乙方指定地點(diǎn)，參與甲方的牙科正畸治療相關(guān)環(huán)節(jié)的現(xiàn)場見證。2.2在現(xiàn)場，丙方將客觀觀察并記錄甲方治療當(dāng)時的口腔狀況、矯治器的安裝或佩戴情況、治療過程中的關(guān)鍵操作（根據(jù)約定范圍）、以及治療完成后的基本狀態(tài)。2.3丙方應(yīng)根據(jù)現(xiàn)場觀察，確認(rèn)治療環(huán)節(jié)已按計(jì)劃進(jìn)行或已完成，并在相關(guān)記錄上簽名或按約定方式確認(rèn)。2.4丙方應(yīng)遵守乙方的診療秩序和場所管理規(guī)定，不得干擾正常的治療活動。2.5丙方有義務(wù)對在履行見證職責(zé)過程中獲悉的甲方的個人隱私信息及治療細(xì)節(jié)承擔(dān)保密義務(wù)，不得向任何無關(guān)第三方泄露。保密義務(wù)在本協(xié)議終止后仍然有效。第四條見證程序與時間安排1.治療起始時見證：時間安排為[填寫具體日期][填寫具體時間]，地點(diǎn)為乙方[填寫具體科室/診室]。丙方將到場觀察并記錄治療開始前的準(zhǔn)備及初始矯治器的安裝過程。2.關(guān)鍵治療節(jié)點(diǎn)見證：包括[請列出具體的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)日期和時間，例如：2025年X月X日，治療開始時；2025年Y月Y日，完成第一顆牙拔除；2025年Z月Z日，取下矯治器等]。每個節(jié)點(diǎn)的時間、地點(diǎn)由乙方提前通知丙方。丙方應(yīng)按時到場履行見證職責(zé)。3.治療完成時見證：時間安排為[填寫具體日期][填寫具體時間]，地點(diǎn)為乙方[填寫具體科室/診室]。丙方將到場觀察并記錄治療完成后的口腔狀況、保持器的佩戴或安裝情況。4.見證的具體流程：丙方到場后，由乙方引導(dǎo)進(jìn)行觀察。乙方可能向丙方簡要介紹治療情況。丙方根據(jù)現(xiàn)場情況，進(jìn)行觀察、記錄。記錄方式可為[填寫記錄方式，例如：在乙方提供的標(biāo)準(zhǔn)化表格上簽名、口頭確認(rèn)后由乙方記錄并簽字、現(xiàn)場拍照作為記錄等]。具體記錄形式以本協(xié)議約定及乙方現(xiàn)場要求為準(zhǔn)。5.見證記錄/證明的提交：根據(jù)約定，丙方應(yīng)在見證活動結(jié)束后[填寫時間，例如：當(dāng)場、24小時內(nèi)等]將填寫完畢的見證記錄或證明文件提交給[填寫接收方，例如：乙方指定人員、甲方等]。第五條各方權(quán)利與義務(wù)1.甲方的權(quán)利與義務(wù)：5.1甲方的權(quán)利：有權(quán)要求本協(xié)議約定的見證活動按計(jì)劃進(jìn)行，有權(quán)審閱由丙方出具的符合要求的見證記錄或證明文件。5.2甲方的義務(wù)：應(yīng)提前[填寫時間，例如：3天]向乙方預(yù)約并確認(rèn)約定的見證時間；應(yīng)配合丙方進(jìn)行現(xiàn)場觀察和記錄，提供必要的便利；應(yīng)確保其提供的關(guān)于治療情況的背景信息真實(shí)準(zhǔn)確。2.乙方的權(quán)利與義務(wù)：5.3乙方的權(quán)利：有權(quán)要求丙方遵守本協(xié)議約定及醫(yī)療場所的規(guī)定；有權(quán)根據(jù)治療進(jìn)展調(diào)整見證節(jié)點(diǎn)（需提前通知甲方并協(xié)商確定是否需丙方再次見證）。5.4乙方的義務(wù)：應(yīng)按照本協(xié)議第三條、第四條的約定，為丙方履行見證職責(zé)提供必要的協(xié)助和便利；應(yīng)確保安排的見證時間與治療安排相協(xié)調(diào)；應(yīng)確保丙方了解與見證活動直接相關(guān)的基本治療背景；[如適用，可加入：若本協(xié)議見證服務(wù)涉及費(fèi)用，由甲方承擔(dān)，乙方負(fù)責(zé)與丙方結(jié)算]。3.丙方的權(quán)利與義務(wù)：5.5丙方的權(quán)利：有權(quán)了解與履行本協(xié)議見證職責(zé)直接相關(guān)的甲方治療基本信息；在履行職責(zé)過程中，享有必要的安全保障。5.6丙方的義務(wù)：應(yīng)恪守職業(yè)道德，客觀、公正地履行見證職責(zé)，不受任何不當(dāng)影響；應(yīng)按時到達(dá)約定地點(diǎn)，認(rèn)真履行觀察和記錄義務(wù)；應(yīng)嚴(yán)格遵守保密條款的約定；對因其見證意見的客觀性、真實(shí)性負(fù)責(zé)。第六條保密條款1.甲乙丙三方確認(rèn)，在履行本協(xié)議過程中，將接觸并獲悉對方的商業(yè)秘密以及甲方的個人隱私信息。2.甲乙丙三方同意，對于從對方或通過本協(xié)議見證活動獲悉的任何非公開信息（包括但不限于甲方個人信息、治療方案細(xì)節(jié)、乙方運(yùn)營信息、丙方個人信息等），均負(fù)有保密義務(wù)。3.未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向任何第三方（包括關(guān)聯(lián)公司，但為履行本協(xié)議目的所必需的除外）泄露該等保密信息。4.本保密義務(wù)不因本協(xié)議的終止而解除，持續(xù)有效。第七條見證意見與證明1.丙方根據(jù)現(xiàn)場見證情況形成的見證記錄、確認(rèn)函、報告或簽名等，構(gòu)成本協(xié)議項(xiàng)下的見證意見。2.該見證意見主要用于[再次明確用途，例如：作為甲方申請保險理賠的輔助材料、作為法律程序中的證據(jù)參考等]。3.丙方對其出具的見證意見的合法性、真實(shí)性和客觀性負(fù)責(zé)。第八條費(fèi)用與支付[請根據(jù)實(shí)際情況填寫，例如：]8.1本協(xié)議項(xiàng)下的見證服務(wù)由[甲方/乙方]負(fù)責(zé)安排，相關(guān)費(fèi)用（若有）為[填寫具體金額或計(jì)算方式]。8.2費(fèi)用支付方式為[填寫支付方式，例如：甲方直接支付給乙方，乙方再支付給丙方；或乙方支付給丙方]。8.3支付時間為[填寫支付時間，例如：協(xié)議簽訂時支付定金，見證完成時支付尾款；或按約定節(jié)點(diǎn)分期支付]。[如無費(fèi)用，則寫：本協(xié)議項(xiàng)下的見證服務(wù)為[免費(fèi)/甲方/乙方]提供，不產(chǎn)生額外費(fèi)用。]第九條違約責(zé)任1.若甲方未能按時配合約定時間的見證活動，導(dǎo)致丙方無法履行職責(zé)或產(chǎn)生額外費(fèi)用，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，具體為[例如：承擔(dān)丙方因此產(chǎn)生的合理費(fèi)用，并向乙方支付違約金人民幣X元]。2.若乙方未能按約定提供見證條件或安排，導(dǎo)致丙方無法履行職責(zé)或產(chǎn)生損失，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，具體為[例如：承擔(dān)丙方因此產(chǎn)生的合理費(fèi)用，并向甲方支付違約金人民幣Y元]。3.若丙方未能按時到場履行見證職責(zé)，或未能客觀、公正地履行見證義務(wù)，導(dǎo)致見證意見無效或產(chǎn)生爭議，丙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，具體為[例如：退還已收取的見證費(fèi)用，并賠償由此給甲方或乙方造成的直接損失人民幣Z元]。4.若任何一方違反保密條款，給對方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。第十條爭議解決因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭議，三方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向[選擇一項(xiàng)：乙方所在地人民法院提起訴訟/提交至[填寫仲裁委員會名稱]按照其屆時有效的仲裁規(guī)則進(jìn)行仲裁]。第十一條協(xié)議生效與終止1.本協(xié)議自甲乙丙三方簽字或蓋章之日起生效。2.本協(xié)議在以下條件滿足時終止：2.1甲方完成在乙方的牙科正畸治療；2.2所有約定的見證活動已全部完成；2.3三方均無異議的情況下提前協(xié)商一致終止。3.協(xié)議終止后，保密條款、爭議解決條款、法律適用與不可抗力條款仍然有效。第十二條法律適用與不可抗力1.本協(xié)議的訂立、效力、解釋、履行及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.因不可抗力（指不能預(yù)見、不能避免并不能克服的客觀情況，如地震、洪水、戰(zhàn)爭、政府行為等）導(dǎo)致本協(xié)議無法履行或延遲履行，根據(jù)不可抗力的影響，部分或全部免除責(zé)任，但應(yīng)及時通知對方并采取措施減少損失。第十三條其他條款1.本協(xié)議未盡事宜，由三方另行協(xié)商簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。2.本協(xié)議的所有通知均應(yīng)以書面形式按本協(xié)議首頁所列地址、傳真或電子郵件發(fā)送。以郵寄方式發(fā)送的，掛號信發(fā)出后[填寫天數(shù)，例如：3]日視為送達(dá)；以傳