原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南2025版一、引言原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下、骨微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。隨著全球人口老齡化的加劇，原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量并給社會(huì)和家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?！对l(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南2025版》旨在為臨床醫(yī)生提供科學(xué)、規(guī)范、實(shí)用的診療指導(dǎo)，以提高原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的診斷和治療水平。二、流行病學(xué)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥主要包括絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（Ⅰ型）和老年骨質(zhì)疏松癥（Ⅱ型）。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥一般發(fā)生在女性絕經(jīng)后5-10年內(nèi)；老年骨質(zhì)疏松癥一般指70歲以后發(fā)生的骨質(zhì)疏松。在全球范圍內(nèi)，骨質(zhì)疏松癥已成為一個(gè)重要的公共健康問題。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約有2億女性患有骨質(zhì)疏松癥，其中絕經(jīng)后女性是高發(fā)人群。在我國(guó)，隨著人口老齡化的加速，骨質(zhì)疏松癥的患病人數(shù)也在不斷增加。65歲以上女性骨質(zhì)疏松癥患病率約為51.6%，男性約為10.7%。骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生率也逐年上升，髖部骨折是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其致殘率和死亡率較高。三、病因和發(fā)病機(jī)制（一）病因1.內(nèi)分泌因素-雌激素缺乏：女性絕經(jīng)后，卵巢功能減退，雌激素分泌減少。雌激素對(duì)破骨細(xì)胞的凋亡有促進(jìn)作用，雌激素缺乏會(huì)導(dǎo)致破骨細(xì)胞活性增強(qiáng)，骨吸收大于骨形成，從而引起骨量丟失。-雄激素缺乏：男性隨著年齡增長(zhǎng)，雄激素水平下降。雄激素可以促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，對(duì)骨代謝有重要的調(diào)節(jié)作用，雄激素缺乏可導(dǎo)致骨量減少。-甲狀旁腺激素（PTH）：PTH可以升高血鈣水平，當(dāng)血鈣降低時(shí)，PTH分泌增加，促進(jìn)骨吸收以釋放鈣進(jìn)入血液。老年人腎功能減退，維生素D活化障礙，血鈣水平降低，可刺激PTH分泌增加，導(dǎo)致骨吸收增加。2.營(yíng)養(yǎng)因素-鈣攝入不足：鈣是構(gòu)成骨骼的重要元素，長(zhǎng)期鈣攝入不足會(huì)導(dǎo)致骨量減少。我國(guó)居民普遍存在鈣攝入不足的情況，尤其是老年人和兒童。-維生素D缺乏：維生素D可以促進(jìn)腸道對(duì)鈣、磷的吸收，缺乏維生素D會(huì)影響鈣的吸收和利用，導(dǎo)致骨礦化障礙。老年人戶外活動(dòng)減少，皮膚合成維生素D能力下降，容易出現(xiàn)維生素D缺乏。3.生活方式因素-運(yùn)動(dòng)量不足：適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可以刺激骨骼生長(zhǎng)和重建，增加骨密度。長(zhǎng)期臥床或運(yùn)動(dòng)量不足會(huì)導(dǎo)致骨量丟失。-吸煙和過量飲酒：吸煙會(huì)影響骨代謝，降低骨密度；過量飲酒會(huì)抑制成骨細(xì)胞的活性，減少骨形成。4.遺傳因素骨質(zhì)疏松癥具有一定的遺傳傾向，遺傳因素可以影響骨量的峰值和骨轉(zhuǎn)換的速度。如果家族中有骨質(zhì)疏松癥患者，其親屬患骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。（二）發(fā)病機(jī)制正常情況下，骨組織處于不斷的更新和重建過程中，骨形成和骨吸收保持動(dòng)態(tài)平衡。在原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者中，由于各種病因的作用，導(dǎo)致骨代謝失衡，骨吸收大于骨形成。破骨細(xì)胞活性增強(qiáng)，骨小梁破壞、變細(xì)和斷裂，骨皮質(zhì)變薄，骨密度降低，從而使骨骼的強(qiáng)度和韌性下降，容易發(fā)生骨折。四、臨床表現(xiàn)（一）疼痛疼痛是原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥最常見的癥狀，以腰背痛多見，占疼痛患者中的70%-80%。疼痛沿脊柱向兩側(cè)擴(kuò)散，仰臥或坐位時(shí)疼痛減輕，直立時(shí)后伸或久立、久坐時(shí)疼痛加劇，日間疼痛輕，夜間和清晨醒來時(shí)加重，彎腰、肌肉運(yùn)動(dòng)、咳嗽、大便用力時(shí)加重。（二）身高縮短、駝背多在疼痛后出現(xiàn)。脊椎椎體前部幾乎多為松質(zhì)骨組成，而且此部位是身體的支柱，負(fù)重量大，尤其第11、12胸椎及第3腰椎，負(fù)荷量更大，容易壓縮變形，使脊椎前傾，背曲加劇，形成駝背。隨著年齡增長(zhǎng)，骨質(zhì)疏松加重，駝背曲度加大。每人有24節(jié)椎體，正常人每一椎體高度約2cm左右，老年人骨質(zhì)疏松時(shí)椎體壓縮，每椎體縮短2mm左右，身長(zhǎng)平均縮短3-6cm。（三）骨折骨折是原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重的后果。常見的骨折部位有椎體、髖部、腕部等。椎體骨折可引起身高縮短、駝背和慢性腰背痛；髖部骨折是最嚴(yán)重的骨折類型，致殘率和死亡率較高，約20%的髖部骨折患者在1年內(nèi)死于各種并發(fā)癥，約50%的患者致殘，生活不能自理。（四）呼吸功能下降胸、腰椎壓縮性骨折，脊椎后凸，胸廓畸形，可使肺活量和最大換氣量顯著減少，患者往往可出現(xiàn)胸悶、氣短、呼吸困難等癥狀。五、診斷（一）病史采集詳細(xì)詢問患者的年齡、性別、絕經(jīng)史、家族史、飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)情況、吸煙飲酒史等。了解患者是否有骨折史、疼痛癥狀的發(fā)生時(shí)間、部位、程度等。（二）體格檢查檢查患者的身高、體重、脊柱形態(tài)、有無壓痛等。注意觀察患者的步態(tài)和姿勢(shì)，評(píng)估肌肉力量和關(guān)節(jié)活動(dòng)度。（三）骨密度測(cè)定骨密度測(cè)定是診斷骨質(zhì)疏松癥的重要方法。目前常用的骨密度測(cè)量方法有雙能X線吸收法（DXA）、定量超聲（QUS）等。DXA是診斷骨質(zhì)疏松癥的金標(biāo)準(zhǔn)，測(cè)量部位主要是腰椎和髖部。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，骨密度值低于同性別、同種族健康成人的骨峰值1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以內(nèi)為正常；降低1-2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為骨量低下（骨量減少）；降低等于或大于2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為骨質(zhì)疏松；骨密度降低程度符合骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)伴有一處或多處骨折為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。（四）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血鈣、磷、堿性磷酸酶（ALP）：血鈣、磷水平一般在正常范圍內(nèi)，ALP可輕度升高。2.骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物：包括骨形成標(biāo)志物和骨吸收標(biāo)志物。骨形成標(biāo)志物如血清骨鈣素（OC）、骨特異性堿性磷酸酶（B-ALP）等；骨吸收標(biāo)志物如尿吡啶啉（Pyr）、脫氧吡啶啉（d-Pyr）、血清Ⅰ型膠原交聯(lián)C-末端肽（sCTX）等。骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物可以反映骨代謝的活躍程度，有助于骨質(zhì)疏松癥的診斷和治療監(jiān)測(cè)。3.維生素D水平：檢測(cè)血清25-羥維生素D[25(OH)D]水平，了解患者維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況。一般認(rèn)為，25(OH)D水平低于30ng/ml為維生素D不足，低于20ng/ml為維生素D缺乏。（五）影像學(xué)檢查X線檢查可以觀察骨骼的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)骨折和骨密度降低等病變。但X線檢查對(duì)早期骨質(zhì)疏松癥的診斷不敏感，一般在骨量丟失30%以上時(shí)才能顯示異常。CT和MRI檢查可以更清晰地顯示骨骼的細(xì)微結(jié)構(gòu)和軟組織情況，對(duì)于診斷椎體骨折和鑒別其他骨骼疾病有重要價(jià)值。六、治療（一）基礎(chǔ)治療1.調(diào)整生活方式-均衡飲食：增加富含鈣、磷、維生素D及蛋白質(zhì)的食物攝入，如牛奶、豆制品、魚蝦、堅(jiān)果等。-適量運(yùn)動(dòng)：進(jìn)行有助于骨健康的體育鍛煉和康復(fù)治療，如散步、慢跑、太極拳、瑜伽等。運(yùn)動(dòng)可以增強(qiáng)肌肉力量，提高骨密度，減少骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。-戒煙限酒：避免吸煙和過量飲酒，減少咖啡因和碳酸飲料的攝入。-增加日照：適當(dāng)增加戶外活動(dòng)時(shí)間，促進(jìn)皮膚合成維生素D。2.補(bǔ)充鈣劑和維生素D-鈣劑：補(bǔ)充鈣劑可以增加骨密度，降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。成人每日鈣攝入量推薦為800mg（元素鈣），50歲及以上人群每日鈣攝入量推薦為1000-1200mg。常見的鈣劑有碳酸鈣、枸櫞酸鈣等。-維生素D：維生素D可以促進(jìn)腸道對(duì)鈣的吸收，增加骨密度。成人推薦劑量為400-800IU/d，65歲及以上老年人因缺乏日照、腸道吸收功能下降，推薦劑量為800-1200IU/d。對(duì)于維生素D缺乏的患者，可給予大劑量維生素D補(bǔ)充，如2000-5000IU/d，待維生素D水平恢復(fù)正常后，改為維持劑量。（二）藥物治療1.抗骨吸收藥物-雙膦酸鹽類：是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的抗骨吸收藥物。雙膦酸鹽可以抑制破骨細(xì)胞的活性，減少骨吸收，增加骨密度，降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。常用的雙膦酸鹽有阿侖膦酸鈉、唑來膦酸等。阿侖膦酸鈉每周服用1次，每次70mg；唑來膦酸每年靜脈滴注1次，每次5mg。-降鈣素類：降鈣素可以抑制破骨細(xì)胞的活性，減少骨吸收，同時(shí)具有止痛作用。常用的降鈣素有鮭降鈣素和鰻魚降鈣素類似物。鮭降鈣素每日皮下或肌肉注射50-100IU，鰻魚降鈣素類似物每周肌肉注射1次，每次20IU。-雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERMs）：如雷洛昔芬，它可以選擇性地作用于雌激素受體，在骨骼上發(fā)揮雌激素樣作用，抑制骨吸收，增加骨密度。雷洛昔芬每日口服60mg。2.促進(jìn)骨形成藥物-甲狀旁腺激素類似物：如特立帕肽，它可以促進(jìn)成骨細(xì)胞的活性，增加骨形成，提高骨密度。特立帕肽每日皮下注射20μg。3.其他藥物-鍶鹽：如雷奈酸鍶，它可以同時(shí)促進(jìn)骨形成和抑制骨吸收，增加骨密度，降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。雷奈酸鍶每日口服2g。（三）康復(fù)治療康復(fù)治療可以改善患者的疼痛癥狀，提高肌肉力量和平衡能力，減少骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?？祻?fù)治療方法包括物理治療、運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法等。物理治療如熱敷、按摩、針灸等可以緩解疼痛；運(yùn)動(dòng)療法如平衡訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練等可以提高患者的運(yùn)動(dòng)功能。七、預(yù)防原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防應(yīng)貫穿于人的一生。1.兒童和青少年時(shí)期：保證充足的鈣和維生素D攝入，進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，如跳繩、籃球等，促進(jìn)骨骼健康發(fā)育，獲得理想的骨峰值。2.成年時(shí)期：保持健康的生活方式，均衡飲食，適量運(yùn)動(dòng)，戒煙限酒，避免濫用藥物。定期進(jìn)行骨密度檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)骨量減少并采取干預(yù)措施。3.絕經(jīng)后女性和老年人：加強(qiáng)鈣和維生素D的補(bǔ)充，必要時(shí)進(jìn)行藥物治療，預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生和發(fā)展。定期進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，采取措施預(yù)防跌倒，減少骨折的發(fā)生。八、診療流程1.患者就診，醫(yī)生進(jìn)行詳細(xì)的病史采集和體格檢查。2.根據(jù)患者情況，安排骨密度測(cè)定、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查。3.根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)，明確患者是否患有原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥及病情嚴(yán)重程度。4.對(duì)于確診患者，制定個(gè)體化的治療方案，包括基礎(chǔ)治療、藥物治療和康復(fù)治療。5.定期隨訪，評(píng)估治療效果，調(diào)整治療方案。隨訪內(nèi)容包括癥狀改善情況、骨密度變化、骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物水平等。九、（一）單選題（每題2分，共20分）1.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥最常見的癥狀是（）A.骨折B.身高縮短C.疼痛D.呼吸功能下降答案：C2.診斷骨質(zhì)疏松癥的金標(biāo)準(zhǔn)是（）A.雙能X線吸收法（DXA）B.定量超聲（QUS）C.X線檢查D.CT檢查答案：A3.成人每日鈣攝入量推薦為（）A.400mg（元素鈣）B.600mg（元素鈣）C.800mg（元素鈣）D.1000mg（元素鈣）答案：C4.以下哪種藥物屬于抗骨吸收藥物（）A.特立帕肽B.雷奈酸鍶C.阿侖膦酸鈉D.維生素D答案：C5.女性絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥一般發(fā)生在絕經(jīng)后（）A.1-5年B.5-10年C.10-15年D.15-20年答案：B6.骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物中屬于骨吸收標(biāo)志物的是（）A.血清骨鈣素（OC）B.骨特異性堿性磷酸酶（B-ALP）C.尿吡啶啉（Pyr）D.以上都不是答案：C7.以下哪種生活方式不利于骨骼健康（）A.適量運(yùn)動(dòng)B.吸煙C.增加日照D.均衡飲食答案：B8.老年骨質(zhì)疏松癥一般指（）以后發(fā)生的骨質(zhì)疏松A.60歲B.65歲C.70歲D.75歲答案：C9.降鈣素除了抑制骨吸收外，還具有（）作用A.止痛B.促進(jìn)骨形成C.增加鈣吸收D.以上都不是答案：A10.雷洛昔芬屬于（）A.雙膦酸鹽類B.雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERMs）C.甲狀旁腺激素類似物D.鍶鹽答案：B（二）多選題（每題3分，共15分）1.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的病因包括（）A.內(nèi)分泌因素B.營(yíng)養(yǎng)因素C.生活方式因素D.遺傳因素答案：ABCD2.骨密度測(cè)定的常用方法有（）A.雙能X線吸收法（DXA）B.定量超聲（QUS）C.X線檢查D.CT檢查答案：AB3.以下哪些藥物可以增加骨密度（）A.阿侖膦酸鈉B.特立帕肽C.雷奈酸鍶D.維生素D答案：ABCD4.骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防措施包括（）A.兒童和青少年時(shí)期保證充足的鈣和維生素D攝入B.成年時(shí)期保持健康的生活方式C.絕經(jīng)后女性和老年人加強(qiáng)鈣和維生素D的補(bǔ)充D.定期進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，預(yù)防跌倒答案：ABCD5.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn)有（）A.疼痛B.身高縮短、駝背C.骨折D.呼吸功能下降答案：ABCD（三）判斷題（每題2分，共10分）1.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥只發(fā)生在老年人和絕經(jīng)后女性。（）答案：錯(cuò)誤2.骨密度降低一定意味著患有骨質(zhì)疏松癥。（）答案：錯(cuò)誤3.補(bǔ)充鈣劑和維生素D可以完全治愈原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。（）答案：錯(cuò)誤4.運(yùn)動(dòng)對(duì)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者沒有好處。（）答案：錯(cuò)誤5.甲狀旁腺激素類似物可以抑制骨吸收。（）答案：錯(cuò)誤（四）簡(jiǎn)答題（每題10分，共30分）1.簡(jiǎn)述原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的診斷方法。答：原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的診斷方法包括：-病史采集：詳細(xì)詢問患者的年齡、性別、絕經(jīng)史、家族史、飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)情況、吸煙飲酒史等，了解患者是否有骨折史、疼痛癥狀的發(fā)生時(shí)間、部位、程度等。-體格檢查：檢查患者的身高、體重、脊柱形態(tài)、有無壓痛等，注意觀察患者的步態(tài)和姿勢(shì)，評(píng)估肌肉力量和關(guān)節(jié)活動(dòng)度。-骨密度測(cè)定：常用雙能X線吸收法（DXA），是診斷骨質(zhì)疏松癥的金標(biāo)準(zhǔn)，測(cè)量部位主要是腰椎和髖部。也可采用定量超聲（QUS）等方法。-實(shí)驗(yàn)室檢查：包括血鈣、磷、堿性磷酸酶（ALP）、骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物（如骨形成標(biāo)志物血清骨鈣素、骨特異性堿性磷酸酶，骨吸收標(biāo)志物尿吡啶啉、脫氧吡啶啉、血清Ⅰ型膠原交聯(lián)C-末端肽等）、維生素D水平等。-影像學(xué)檢查：X線檢查可觀察骨骼形態(tài)和結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)骨折和骨密度降低等病變，但對(duì)早期骨質(zhì)疏松癥診斷不敏感；CT和MRI檢查可更清晰顯示骨骼細(xì)微結(jié)構(gòu)和軟組織情況，用于診斷椎體骨折和鑒別其他骨骼疾病。2.列舉三種抗骨吸收藥物并說明其作用機(jī)制。答：-雙膦酸鹽類（如阿侖膦酸鈉）：作用機(jī)制是抑制破骨細(xì)胞的活性，干擾破骨細(xì)胞的功能，從而減少骨吸收，增加骨密度，降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。-降鈣素類（如鮭降鈣素）：可以直接抑制破骨細(xì)胞的活性，減少骨吸收，同時(shí)還具有止痛作用，可能與調(diào)節(jié)神經(jīng)肽的釋放有關(guān)。-雌激素受體調(diào)節(jié)劑（如雷洛昔芬）：選擇性地作用于雌激素受體，在骨骼上發(fā)揮雌激素樣作用，抑制骨吸收，增加骨密度，而在乳腺和子宮等組織上不表現(xiàn)出雌激素樣作用。3.簡(jiǎn)述原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)治療措施。答：原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)治療措施包括：-調(diào)整生活方式：-均衡飲食：增加富含鈣、磷、維生素D及蛋白質(zhì)的食物攝入，如牛奶、豆制品、魚蝦、堅(jiān)果等。-適量運(yùn)動(dòng)：進(jìn)行有助于骨健康的體育鍛煉和康復(fù)治療，如散步、慢跑、太極拳、瑜伽等，增強(qiáng)肌肉力量，提高骨密度。-戒煙限酒：避免吸煙和過量飲酒，減少咖啡因和碳酸飲料的攝入。-增加日照：適當(dāng)增加戶外活動(dòng)時(shí)間，促進(jìn)皮膚合成維生素D。-補(bǔ)充鈣劑和維生素D：-鈣劑：成人每日鈣攝入量推薦為800mg（元素鈣），50歲及以上人群每日鈣攝入量推薦為1000-1200mg，常見鈣劑有碳酸鈣、枸櫞酸鈣等。-維生素D：成人推薦劑量為400-800IU/d，65歲及以上老年人推薦劑量為800-1200IU/d，對(duì)于維生素D缺乏患者，可給予大劑量補(bǔ)充，待維生素D水平恢復(fù)正常后改為維持劑量。（五）論述題（25分）論述原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的治療策略及各治療方法的作用和適用情況。答：原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的治療策略包括基礎(chǔ)治療、藥物治療和康復(fù)治療，以下是各治療方法的作用和適用情況：基礎(chǔ)治療作用-調(diào)整生活方式有助于維持骨骼健康，均衡飲食提供骨骼所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，適量運(yùn)動(dòng)刺激骨骼生長(zhǎng)和重建，戒煙限酒減少不良因素對(duì)骨骼的損害，增加日照促進(jìn)維生素D的合成，從而為骨骼健康創(chuàng)造良好的環(huán)境。-補(bǔ)充鈣劑和維生素D是骨質(zhì)疏松癥治療的基礎(chǔ)。鈣劑是構(gòu)成骨骼的重要元素，補(bǔ)充鈣劑可以增加骨密度；維生素D促進(jìn)腸道對(duì)鈣的吸收，提高血鈣水平，有助于鈣在骨骼中的沉積，增強(qiáng)骨的強(qiáng)度。適用情況適用于所有原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者，尤其是骨量低下和輕度骨質(zhì)疏松患者。對(duì)于尚未發(fā)生骨質(zhì)疏松但有骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)因素的人群，基礎(chǔ)治療也可作為預(yù)防措施。藥物治療抗骨吸收藥物-雙膦酸鹽類（如阿侖膦酸鈉、唑來