腺病毒感染診療指南一、引言腺病毒（Adenovirus，AdV）是一種無包膜的雙鏈DNA病毒，于1953年首次從人類腺樣體細(xì)胞中分離出來。腺病毒感染可累及呼吸道、胃腸道、泌尿道、眼結(jié)膜等多個器官系統(tǒng)，引起多種臨床綜合征。隨著對腺病毒研究的不斷深入，其在臨床診斷、治療及預(yù)防等方面都有了新的認(rèn)識和進(jìn)展。本指南旨在為臨床醫(yī)生提供全面、科學(xué)、實用的腺病毒感染診療指導(dǎo)，以提高腺病毒感染的診治水平。二、病原學(xué)腺病毒屬于腺病毒科，根據(jù)基因結(jié)構(gòu)、生物學(xué)特性和血凝特性等可分為哺乳動物腺病毒屬、禽腺病毒屬、羊腺病毒屬、牛腺病毒屬等。人類腺病毒（Humanadenovirus，HAdV）目前已知有7個種（A-G），至少103個血清型。不同血清型的腺病毒在組織嗜性、致病性等方面存在差異。例如，B組腺病毒（如3、7、11、14、21型）常與呼吸道感染和流行性角結(jié)膜炎相關(guān)；D組腺病毒（如8、19、37型）主要引起眼部感染；C組腺病毒（如1、2、5、6型）多見于嬰幼兒呼吸道和胃腸道感染。腺病毒對理化因素有較強的抵抗力，能耐受乙醚、氯仿等脂溶劑，在pH6.0-9.5的環(huán)境中可保持穩(wěn)定，在污水、糞便中可存活數(shù)月。但腺病毒對紫外線、甲醛、含氯消毒劑等敏感，加熱56℃30分鐘可將其滅活。三、流行病學(xué)（一）傳染源腺病毒感染患者和隱性感染者是主要的傳染源?；颊咴跐摲谀┲涟l(fā)病后數(shù)周內(nèi)均可排出病毒，部分患者在臨床癥狀消失后仍可長期排毒。（二）傳播途徑1.呼吸道傳播：是腺病毒感染的主要傳播途徑。患者咳嗽、打噴嚏或說話時產(chǎn)生的飛沫中含有病毒，易感者吸入后可引起感染。此外，飛沫核在空氣中可懸浮較長時間，也可造成傳播。2.接觸傳播：通過直接接觸患者的分泌物、污染物或間接接觸被病毒污染的物品等途徑傳播。例如，手接觸被污染的物體表面后再觸摸口鼻眼等部位，可導(dǎo)致病毒進(jìn)入體內(nèi)。3.糞-口傳播：腺病毒可在胃腸道中復(fù)制并隨糞便排出體外，污染水源、食物等，易感者攝入被污染的水或食物后可引起感染。4.醫(yī)源性傳播：在醫(yī)院環(huán)境中，如眼科檢查、手術(shù)操作等過程中，若消毒不嚴(yán)格，可導(dǎo)致腺病毒的傳播。（三）人群易感性人群普遍易感，兒童、老年人、免疫功能低下者等是腺病毒感染的高危人群。感染后可獲得對同型腺病毒的持久免疫力，但不同血清型之間無交叉免疫，因此可發(fā)生再次感染。（四）流行特征腺病毒感染可呈散發(fā)或暴發(fā)流行，全年均可發(fā)病，但在冬春季節(jié)更為常見。在托幼機構(gòu)、學(xué)校、軍隊等人群密集場所容易發(fā)生暴發(fā)流行。四、發(fā)病機制與病理（一）發(fā)病機制腺病毒通過呼吸道、胃腸道等途徑進(jìn)入人體后，首先在呼吸道或胃腸道黏膜上皮細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，引起局部炎癥反應(yīng)。病毒可進(jìn)一步侵入血液，形成病毒血癥，播散至全身多個器官組織，導(dǎo)致多器官損傷。腺病毒感染后，機體的免疫系統(tǒng)被激活，產(chǎn)生細(xì)胞免疫和體液免疫反應(yīng)。細(xì)胞免疫在清除病毒感染細(xì)胞中起重要作用，而體液免疫主要通過產(chǎn)生中和抗體來阻止病毒的進(jìn)一步傳播。然而，在某些情況下，過度的免疫反應(yīng)可導(dǎo)致免疫病理損傷，加重病情。（二）病理腺病毒感染的病理改變因感染部位不同而異。在呼吸道，主要表現(xiàn)為黏膜充血、水腫，淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤，嚴(yán)重者可出現(xiàn)壞死和出血。在肺部，可出現(xiàn)間質(zhì)性肺炎、肺泡炎等改變，肺泡腔內(nèi)可見漿液、纖維素滲出及炎細(xì)胞浸潤。在胃腸道，可見黏膜上皮細(xì)胞變性、壞死，固有層充血、水腫，炎細(xì)胞浸潤。在眼部，可引起結(jié)膜炎、角膜炎等，表現(xiàn)為結(jié)膜充血、水腫，角膜上皮點狀或片狀剝脫等。五、臨床表現(xiàn)腺病毒感染的臨床表現(xiàn)多樣，可因感染的腺病毒血清型、感染部位及患者的年齡、免疫狀態(tài)等因素而異。（一）呼吸道感染1.普通感冒：癥狀較輕，主要表現(xiàn)為鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽等，一般無發(fā)熱或僅有低熱，病程1-2周。2.咽炎：患者可出現(xiàn)咽痛、咽部充血，有時可見灰白色假膜。部分患者可伴有發(fā)熱、頭痛、乏力等全身癥狀。3.喉炎：主要表現(xiàn)為聲音嘶啞、犬吠樣咳嗽、吸氣性喉鳴等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸困難。4.支氣管炎：咳嗽較為突出，可伴有咳痰，部分患者可出現(xiàn)發(fā)熱、氣促等癥狀。5.肺炎：多見于兒童和免疫功能低下者，病情相對較重。起病急，可出現(xiàn)高熱、咳嗽、氣促、呼吸困難等癥狀，肺部可聞及濕啰音。嚴(yán)重者可發(fā)展為呼吸衰竭、感染性休克等并發(fā)癥。（二）眼部感染1.流行性角結(jié)膜炎：由D組腺病毒引起，具有較強的傳染性。起病急，患者可出現(xiàn)眼部異物感、畏光、流淚、結(jié)膜充血、水腫等癥狀，可伴有耳前淋巴結(jié)腫大。角膜可出現(xiàn)點狀或片狀上皮剝脫，影響視力，病程較長，可達(dá)數(shù)周甚至數(shù)月。2.咽結(jié)膜熱：主要由3、7型腺病毒引起，多見于兒童。除眼部癥狀外，還可伴有發(fā)熱、咽痛、咽部充血等上呼吸道感染癥狀，以及頸部淋巴結(jié)腫大。（三）胃腸道感染主要表現(xiàn)為腹瀉、嘔吐、腹痛等癥狀，大便可為稀水樣便或蛋花湯樣便，可伴有發(fā)熱。病情輕重不一，輕者可在數(shù)天內(nèi)自愈，重者可出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。（四）其他感染1.膀胱炎：由腺病毒11、21型感染引起，患者可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，部分患者可伴有血尿。2.腦炎、腦膜炎：較為少見，患者可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、發(fā)熱、意識障礙、驚厥等癥狀，腦脊液檢查可發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞增多、蛋白輕度升高、糖和氯化物正常等改變。六、實驗室檢查（一）血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)多正?；蜉p度降低，淋巴細(xì)胞比例可升高。在重癥感染患者中，白細(xì)胞計數(shù)可明顯升高，中性粒細(xì)胞比例增加。（二）病毒分離培養(yǎng)是診斷腺病毒感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”?？刹杉颊叩谋茄适米?、痰液、糞便、尿液、眼分泌物等標(biāo)本，接種于敏感細(xì)胞系進(jìn)行培養(yǎng)，觀察細(xì)胞病變效應(yīng)，并通過免疫熒光、核酸檢測等方法進(jìn)行病毒鑒定。但病毒分離培養(yǎng)所需時間較長，一般需要1-2周，且操作復(fù)雜，對實驗室條件要求較高，因此在臨床診斷中應(yīng)用受限。（三）核酸檢測采用聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）、實時熒光定量PCR等方法檢測標(biāo)本中的腺病毒核酸，具有靈敏度高、特異性強、檢測速度快等優(yōu)點，是目前臨床上常用的診斷方法?？蓹z測多種標(biāo)本，如鼻咽拭子、痰液、糞便、血液等。（四）血清學(xué)檢測檢測患者血清中的腺病毒特異性IgM和IgG抗體。IgM抗體一般在感染后1周左右出現(xiàn)，可作為早期診斷的指標(biāo)；IgG抗體在感染后2-3周達(dá)到高峰，可用于回顧性診斷和流行病學(xué)調(diào)查。常用的檢測方法有酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）、間接免疫熒光法等。（五）其他檢查根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，可選擇進(jìn)行胸部X線、CT等影像學(xué)檢查，以了解肺部病變情況；進(jìn)行腦電圖、頭顱CT或MRI等檢查，以評估中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。七、診斷與鑒別診斷（一）診斷腺病毒感染的診斷主要依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、流行病學(xué)史及實驗室檢查結(jié)果。對于有發(fā)熱、咳嗽、咽痛、眼部不適、腹瀉等癥狀，且有腺病毒感染的流行病學(xué)接觸史的患者，應(yīng)考慮腺病毒感染的可能。實驗室檢查發(fā)現(xiàn)腺病毒核酸陽性或血清腺病毒特異性IgM抗體陽性，可確診。對于疑似病例，應(yīng)及時采集標(biāo)本進(jìn)行病毒分離培養(yǎng)或核酸檢測，以明確診斷。（二）鑒別診斷1.其他病毒感染：如流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒等引起的呼吸道感染，臨床表現(xiàn)與腺病毒感染相似，需通過病毒核酸檢測或血清學(xué)檢測等方法進(jìn)行鑒別。2.細(xì)菌感染：如肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌等引起的肺炎，患者可出現(xiàn)高熱、咳嗽、咳痰等癥狀，血常規(guī)檢查白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比例常明顯升高，痰培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)病原菌，可與腺病毒肺炎相鑒別。3.其他原因引起的腹瀉：如輪狀病毒、諾如病毒等引起的病毒性腹瀉，以及細(xì)菌、寄生蟲等引起的感染性腹瀉，需通過糞便病原學(xué)檢查進(jìn)行鑒別。4.其他眼部疾病：如細(xì)菌性結(jié)膜炎、衣原體性結(jié)膜炎等，需根據(jù)眼部癥狀、體征及病原學(xué)檢查進(jìn)行鑒別。八、治療（一）一般治療患者應(yīng)注意休息，多飲水，保持室內(nèi)空氣流通。給予營養(yǎng)豐富、易消化的飲食，對于發(fā)熱、咽痛等癥狀明顯者，可給予對癥治療，如物理降溫、使用退熱藥物、含漱液漱口等。（二）抗病毒治療目前尚無特效的抗腺病毒藥物。對于病情較重、免疫功能低下的患者，可考慮使用抗病毒藥物治療。常用的藥物有：1.更昔洛韋：對腺病毒有一定的抑制作用。用法為5mg/kg，靜脈滴注，每12小時1次，療程根據(jù)病情而定，一般為2-3周。使用過程中需注意監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能等，可能會出現(xiàn)骨髓抑制、肝腎功能損害等不良反應(yīng)。2.西多福韋：具有廣譜的抗病毒活性，對腺病毒也有較好的療效。用法為5mg/kg，靜脈滴注，每周1次，共2周，以后每2周1次。西多福韋的不良反應(yīng)主要包括腎毒性、中性粒細(xì)胞減少等，使用時需同時給予生理鹽水水化及口服丙磺舒以減輕腎毒性。（三）免疫治療對于重癥腺病毒感染患者，可考慮使用免疫球蛋白治療。免疫球蛋白含有多種抗體，可增強機體的免疫功能，中和病毒，減輕炎癥反應(yīng)。用法為400mg/kg，靜脈滴注，每日1次，連用3-5天。（四）對癥支持治療1.呼吸支持：對于出現(xiàn)呼吸衰竭的患者，應(yīng)及時給予呼吸支持治療，如吸氧、無創(chuàng)通氣或有創(chuàng)機械通氣等。2.糾正水電解質(zhì)紊亂：對于腹瀉、嘔吐嚴(yán)重的患者，應(yīng)及時補充水分和電解質(zhì)，維持水電解質(zhì)平衡。3.其他：對于合并休克、心力衰竭等并發(fā)癥的患者，應(yīng)給予相應(yīng)的治療。九、預(yù)防（一）控制傳染源對腺病毒感染患者應(yīng)進(jìn)行隔離治療，直至癥狀消失后1-2周。對密切接觸者應(yīng)進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察，如有發(fā)熱、咳嗽等癥狀，應(yīng)及時就醫(yī)。（二）切斷傳播途徑1.加強個人衛(wèi)生，勤洗手，避免用手觸摸口鼻眼等部位。2.保持室內(nèi)空氣流通，定期開窗通風(fēng)。3.避免前往人員密集的場所，如必須前往，應(yīng)佩戴口罩。4.對患者的分泌物、污染物及被污染的物品等應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格消毒處理。5.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止醫(yī)源性傳播。（三）保護(hù)易感人群1.加強體育鍛煉，增強體質(zhì)，提高機體免疫力。2.對于兒童、老年人、免疫功能低下者等高危人群，可考慮接種腺病毒疫苗，但目前國內(nèi)尚無上市的腺病毒疫苗