十二指腸降部癌的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，男性，62歲，因“上腹部隱痛伴皮膚、鞏膜黃染1月余，加重3天”于2025年7月15日入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，最高血壓160/95mmHg，長(zhǎng)期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在130-140/80-85mmHg；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史?；颊咭鸦椋?子1女，均體健，家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟(jì)條件尚可，能承擔(dān)治療費(fèi)用。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，呈持續(xù)性，無(wú)放射痛，疼痛程度較輕，可忍受，未予重視。同時(shí)出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，呈進(jìn)行性加重，伴尿色加深，呈濃茶色，大便顏色變淺，呈陶土色。3天前上腹部疼痛加重，疼痛評(píng)分由3分升至6分（NRS評(píng)分法），伴惡心、嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約200ml，無(wú)咖啡樣物及鮮血。為求進(jìn)一步診治，來(lái)我院就診，門(mén)診查肝功能：總膽紅素128.6μmol/L，直接膽紅素89.3μmol/L，間接膽紅素39.3μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶186U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶152U/L；腫瘤標(biāo)志物：CA19-9876U/ml，CEA12.5ng/ml；腹部彩超示：肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，十二指腸降部可見(jiàn)一大小約3.5-×2.8-的低回聲腫塊，考慮惡性腫瘤可能性大。門(mén)診以“十二指腸降部占位性病變、梗阻性黃疸”收入我科。（三）入院體格檢查T(mén)36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP135/85mmHg，身高172-，體重58kg，BMI19.6kg/m2。神志清楚，精神萎靡，皮膚、鞏膜重度黃染，全身皮膚黏膜無(wú)瘀點(diǎn)、瘀斑，無(wú)肝掌、蜘蛛痣。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見(jiàn)異常。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱(chēng)，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線(xiàn)內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，上腹部壓痛陽(yáng)性，無(wú)反跳痛及肌緊張，Murphy征陰性，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比68.2%，紅細(xì)胞3.8×1012/L，血紅蛋白115g/L，血小板235×10?/L。尿常規(guī)：尿膽紅素（+++），尿膽原（-）。糞常規(guī)+潛血：大便顏色陶土色，潛血陰性。肝功能：總膽紅素132.4μmol/L，直接膽紅素92.1μmol/L，間接膽紅素40.3μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶195U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶160U/L，白蛋白32.5g/L，球蛋白28.6g/L，白球比1.1。腎功能：肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯98mmol/L。血糖：5.6mmol/L。腫瘤標(biāo)志物：CA19-9912U/ml，CEA13.2ng/ml，AFP2.1ng/ml。凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，F(xiàn)IB2.8g/L。2.影像學(xué)檢查：腹部增強(qiáng)CT示：十二指腸降部可見(jiàn)一大小約3.8-×3.0-的軟組織腫塊，邊界不清，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化，靜脈期及延遲期強(qiáng)化程度下降，腫塊侵犯十二指腸壁全層，與胰腺頭部界限欠清，肝內(nèi)外膽管明顯擴(kuò)張，膽囊增大，胰管輕度擴(kuò)張。胸部CT示：雙肺紋理清晰，未見(jiàn)明顯結(jié)節(jié)及腫塊影，縱隔淋巴結(jié)無(wú)腫大，心影大小形態(tài)正常。腹部MRI+MRCP示：十二指腸降部占位性病變，考慮癌，伴肝內(nèi)外膽管及胰管擴(kuò)張。3.內(nèi)鏡檢查：胃鏡檢查示：十二指腸降部可見(jiàn)一不規(guī)則潰瘍型腫塊，表面覆污穢苔，質(zhì)硬，觸之易出血，活檢4塊，病理回報(bào)：（十二指腸降部）腺癌。（五）護(hù)理評(píng)估1.生理評(píng)估：患者存在上腹部疼痛，NRS評(píng)分6分；皮膚、鞏膜重度黃染，有皮膚瘙癢的潛在風(fēng)險(xiǎn)；營(yíng)養(yǎng)狀況欠佳，BMI19.6kg/m2，白蛋白32.5g/L，低于正常水平；肝功能異常，存在肝功能損害；有惡心、嘔吐癥狀，可能影響進(jìn)食。2.心理評(píng)估：患者得知自己患有癌癥后，情緒低落，精神萎靡，表現(xiàn)出焦慮、恐懼心理，擔(dān)心治療效果及預(yù)后，對(duì)手術(shù)存在顧慮，夜間睡眠質(zhì)量差。3.社會(huì)評(píng)估：患者家庭關(guān)系和睦，家屬對(duì)其關(guān)心照顧周到，經(jīng)濟(jì)條件尚可，能承擔(dān)治療費(fèi)用，但患者及家屬對(duì)十二指腸降部癌的疾病知識(shí)及術(shù)后護(hù)理知識(shí)缺乏。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.疼痛：與十二指腸降部癌腫侵犯周?chē)M織及梗阻有關(guān)。2.皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與梗阻性黃疸導(dǎo)致皮膚瘙癢、膽汁酸鹽沉積有關(guān)。3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤消耗、食欲下降、惡心嘔吐有關(guān)。4.焦慮、恐懼：與擔(dān)心疾病預(yù)后、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及治療效果有關(guān)。5.知識(shí)缺乏：與對(duì)十二指腸降部癌疾病知識(shí)、手術(shù)治療及術(shù)后護(hù)理知識(shí)不了解有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：消化道出血、膽道感染、肝功能衰竭、吻合口瘺、腹腔感染等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛得到有效控制，NRS評(píng)分降至3分以下。2.患者皮膚保持完整，無(wú)皮膚破損及感染發(fā)生。3.患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，白蛋白水平升至35g/L以上，體重穩(wěn)定或略有增加。4.患者焦慮、恐懼情緒得到緩解，能積極配合治療與護(hù)理。5.患者及家屬掌握十二指腸降部癌的疾病知識(shí)、手術(shù)治療及術(shù)后護(hù)理知識(shí)。6.患者無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.疼痛管理：遵醫(yī)囑給予止痛藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；指導(dǎo)患者采用非藥物止痛方法，如放松訓(xùn)練、深呼吸等；密切觀察疼痛變化情況，及時(shí)調(diào)整止痛方案。2.皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔干燥，避免使用刺激性肥皂及護(hù)膚品；指導(dǎo)患者避免抓撓皮膚，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止癢藥物；穿著寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，減少皮膚摩擦。3.營(yíng)養(yǎng)支持：根據(jù)患者病情及營(yíng)養(yǎng)狀況，制定合理的飲食計(jì)劃；給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑或靜脈營(yíng)養(yǎng)支持；密切監(jiān)測(cè)患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案。4.心理護(hù)理：主動(dòng)與患者溝通交流，傾聽(tīng)其內(nèi)心感受，給予心理支持與安慰；向患者介紹疾病治療成功案例，增強(qiáng)其治療信心；鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持；必要時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)生會(huì)診，給予專(zhuān)業(yè)心理干預(yù)。5.健康指導(dǎo)：向患者及家屬講解十二指腸降部癌的疾病知識(shí)、手術(shù)治療方法及預(yù)后；指導(dǎo)患者術(shù)前注意事項(xiàng)，如禁食禁水時(shí)間、腸道準(zhǔn)備方法等；術(shù)后指導(dǎo)患者飲食、活動(dòng)、引流管護(hù)理等知識(shí)。6.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理：密切觀察患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、腹部癥狀及體征變化；監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝功能、凝血功能等指標(biāo)；保持引流管通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量；做好口腔護(hù)理、呼吸道護(hù)理，預(yù)防感染發(fā)生。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)1.疼痛管理：患者入院時(shí)上腹部疼痛NRS評(píng)分6分，遵醫(yī)囑給予鹽酸曲馬多緩釋片100mg口服，q12h。用藥后30分鐘評(píng)估疼痛，NRS評(píng)分降至4分；2小時(shí)后再次評(píng)估，NRS評(píng)分降至3分。向患者講解放松訓(xùn)練方法，如緩慢深呼吸、漸進(jìn)式肌肉放松等，指導(dǎo)患者每日練習(xí)3次，每次15-20分鐘。期間密切觀察患者疼痛變化，未出現(xiàn)疼痛加重情況，藥物不良反應(yīng)方面，患者未出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈等不適。2.皮膚護(hù)理：患者皮膚、鞏膜重度黃染，入院后即指導(dǎo)患者保持皮膚清潔，每日用溫水擦拭皮膚2次，避免使用刺激性肥皂。患者訴皮膚瘙癢，遵醫(yī)囑給予爐甘石洗劑外用，q4h，并告知患者避免抓撓皮膚，修剪指甲，必要時(shí)戴手套。為患者更換寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，減少皮膚摩擦。每日觀察皮膚情況，未出現(xiàn)皮膚破損及感染。3.營(yíng)養(yǎng)支持：患者入院時(shí)白蛋白32.5g/L，BMI19.6kg/m2，營(yíng)養(yǎng)狀況欠佳。給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)飲食，如牛奶、豆?jié){、魚(yú)湯等，每日5-6餐。同時(shí)遵醫(yī)囑給予復(fù)方氨基酸注射液250ml+脂肪乳注射液250ml靜脈滴注，qd。用藥期間監(jiān)測(cè)患者肝腎功能，未出現(xiàn)異常。入院第5天復(fù)查肝功能，白蛋白升至33.8g/L。4.心理護(hù)理：患者入院后情緒低落，焦慮、恐懼明顯。責(zé)任護(hù)士每日與患者溝通交流，了解其內(nèi)心感受，向患者介紹十二指腸降部癌的治療方法及我院的治療經(jīng)驗(yàn)，展示治療成功案例的圖片及視頻。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持。經(jīng)過(guò)3天的心理干預(yù)，患者情緒明顯好轉(zhuǎn)，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通，表達(dá)治療意愿。5.術(shù)前準(zhǔn)備：向患者及家屬講解手術(shù)相關(guān)知識(shí)，包括手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前注意事項(xiàng)等。術(shù)前1天指導(dǎo)患者進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，口服聚乙二醇電解質(zhì)散溶液2000ml，分4次服用，觀察患者排便情況，直至排出清水樣便。術(shù)前12小時(shí)禁食，4小時(shí)禁水。備皮范圍為上至乳頭連線(xiàn)，下至恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋中線(xiàn)。遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥，如苯巴比妥鈉0.1g肌注、阿托品0.5mg肌注。（二）術(shù)后護(hù)理干預(yù)1.病情觀察：患者于2025年7月20日在全麻下行“胰十二指腸切除術(shù)”，手術(shù)歷時(shí)6小時(shí)，術(shù)中出血約500ml，輸紅細(xì)胞懸液2U。術(shù)后返回ICU監(jiān)護(hù)，給予呼吸機(jī)輔助呼吸。責(zé)任護(hù)士密切觀察患者生命體征變化，每15-30分鐘測(cè)量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，直至生命體征平穩(wěn)后改為每1小時(shí)測(cè)量一次。觀察患者意識(shí)狀態(tài)、面色、皮膚溫度等情況，記錄24小時(shí)出入量。術(shù)后6小時(shí)患者意識(shí)清醒，生命體征平穩(wěn)，拔除氣管插管，轉(zhuǎn)入普通病房。2.引流管護(hù)理：術(shù)后患者攜帶胃管、十二指腸造瘺管、胰管引流管、膽腸吻合口引流管、腹腔引流管共5根引流管。責(zé)任護(hù)士妥善固定各引流管，標(biāo)明引流管名稱(chēng)及留置時(shí)間，防止引流管扭曲、受壓、脫落。保持引流管通暢，定時(shí)擠壓引流管，觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，并做好記錄。胃管引流液術(shù)后當(dāng)天為墨綠色胃液，量約300ml；術(shù)后第2天逐漸轉(zhuǎn)為淡黃色，量減少至150ml。胰管引流管引流液為無(wú)色透明液體，術(shù)后當(dāng)天量約50ml，術(shù)后第3天量約30ml。膽腸吻合口引流管引流液為金黃色膽汁，術(shù)后當(dāng)天量約100ml，逐漸增加至術(shù)后第3天200ml。腹腔引流管引流液術(shù)后當(dāng)天為淡紅色血性液體，量約200ml，術(shù)后第2天轉(zhuǎn)為淡黃色，量減少至100ml。3.疼痛管理：術(shù)后患者主訴切口疼痛，NRS評(píng)分7分，遵醫(yī)囑給予嗎啡注射液5mg肌注，用藥后30分鐘疼痛緩解，NRS評(píng)分降至3分。術(shù)后第1天改為靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCA），設(shè)置負(fù)荷劑量2ml，背景劑量2ml/h，單次按壓劑量0.5ml，鎖定時(shí)間15分鐘?；颊咛弁纯刂屏己茫琋RS評(píng)分維持在2-3分。指導(dǎo)患者在翻身、咳嗽時(shí)用手按壓切口，減輕疼痛。4.營(yíng)養(yǎng)支持：術(shù)后禁食禁水，給予全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持，遵醫(yī)囑給予復(fù)方氨基酸注射液500ml、脂肪乳注射液500ml、葡萄糖注射液1000ml、維生素C注射液2g、維生素B6注射液0.2g等靜脈滴注，qd。術(shù)后第3天患者肛門(mén)排氣，遵醫(yī)囑拔除胃管，開(kāi)始給予少量溫開(kāi)水口服。術(shù)后第4天給予流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉等，逐漸增加飲食量。術(shù)后第6天改為半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條等。術(shù)后第10天復(fù)查肝功能，白蛋白升至35.2g/L，體重較術(shù)前增加1kg。5.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理：（1）消化道出血：密切觀察患者嘔吐物、胃液及大便顏色、性質(zhì)，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血紅蛋白變化。術(shù)后第2天患者胃液中出現(xiàn)少量咖啡色液體，遵醫(yī)囑給予奧美拉唑40mg靜脈推注，bid，止血敏注射液2.0g加入生理鹽水250ml靜脈滴注，qd。術(shù)后第3天胃液顏色轉(zhuǎn)為淡黃色，未再出現(xiàn)咖啡色液體。（2）吻合口瘺：密切觀察患者體溫、腹痛情況，監(jiān)測(cè)腹腔引流液的顏色、性質(zhì)及量。術(shù)后第5天患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.2℃，腹腔引流液渾濁，帶有少量食物殘?jiān)?，考慮可能出現(xiàn)吻合口瘺。立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予禁食禁水，持續(xù)胃腸減壓，加強(qiáng)腹腔引流，給予抗生素抗感染治療，如頭孢哌酮舒巴坦鈉3.0g加入生理鹽水250ml靜脈滴注，q8h。同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，給予腸外營(yíng)養(yǎng)制劑。經(jīng)過(guò)7天的治療與護(hù)理，患者體溫恢復(fù)正常，腹腔引流液逐漸清亮，量減少，吻合口瘺得到控制。（3）感染：做好口腔護(hù)理，每日2次，保持口腔清潔；鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，定時(shí)翻身拍背，預(yù)防肺部感染；保持切口敷料清潔干燥，定期更換，預(yù)防切口感染。術(shù)后患者未出現(xiàn)肺部感染及切口感染。6.活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后第1天指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行翻身、四肢活動(dòng)，如屈伸膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等，每次活動(dòng)10-15分鐘，每日3-4次。術(shù)后第3天協(xié)助患者坐起，在床邊站立，逐漸過(guò)渡到行走。術(shù)后第5天患者可在病房?jī)?nèi)緩慢行走，每次行走10-15分鐘，每日2-3次。活動(dòng)過(guò)程中密切觀察患者病情變化，如有不適及時(shí)停止。（三）出院前護(hù)理干預(yù)1.飲食指導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)講解出院后的飲食注意事項(xiàng)，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的軟食，避免食用辛辣、油膩、生冷、過(guò)硬的食物，少食多餐，細(xì)嚼慢咽。避免暴飲暴食，戒煙戒酒。2.活動(dòng)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后逐漸增加活動(dòng)量，避免劇烈運(yùn)動(dòng)及重體力勞動(dòng)，可進(jìn)行散步、太極拳等輕度運(yùn)動(dòng)，以不感到疲勞為宜。3.引流管護(hù)理：患者出院時(shí)仍攜帶胰管引流管及腹腔引流管，向患者及家屬講解引流管的護(hù)理方法，包括妥善固定、保持通暢、觀察引流液情況等。指導(dǎo)患者定期更換引流管敷料，避免感染。告知患者引流管拔除的時(shí)間及指征，如有異常及時(shí)就醫(yī)。4.用藥指導(dǎo)：向患者及家屬講解出院后需服用的藥物名稱(chēng)、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，如保肝藥物、助消化藥物等。指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，不可自行增減藥量或停藥。5.復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后定期復(fù)查的時(shí)間及項(xiàng)目，如血常規(guī)、肝功能、腫瘤標(biāo)志物、腹部CT等。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月各復(fù)查一次，以后每6個(gè)月復(fù)查一次，如有不適及時(shí)就醫(yī)。6.心理支持：出院前再次與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)，給予鼓勵(lì)與支持，告知患者術(shù)后康復(fù)是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，只要積極配合治療與護(hù)理，保持良好的心態(tài)，就能提高生活質(zhì)量。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理及時(shí)有效：患者入院時(shí)疼痛明顯，通過(guò)及時(shí)給予止痛藥物及非藥物止痛方法，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。術(shù)后采用靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCA），使患者疼痛得到持續(xù)、穩(wěn)定的控制，減少了疼痛對(duì)患者康復(fù)的影響。2.皮膚護(hù)理到位：針對(duì)患者梗阻性黃疸導(dǎo)致的皮膚瘙癢，采取了一系列有效的護(hù)理措施，如保持皮膚清潔、使用止癢藥物、指導(dǎo)患者避免抓撓等，使患者皮膚保持完整，未出現(xiàn)皮膚破損及感染。3.并發(fā)癥觀察及時(shí)：術(shù)后密切觀察患者病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)了吻合口瘺的早期癥狀，并立即采取了有效的治療與護(hù)理措施，控制了并發(fā)癥的發(fā)展，促進(jìn)了患者的康復(fù)。4.心理護(hù)理效果顯著：通過(guò)與患者溝通交流、介紹治療成功案例、鼓勵(lì)家屬給予情感支持等心理干預(yù)措施，有效緩解了患者的焦慮、恐懼情緒，使患者能積極配合治療與護(hù)理。（二）護(hù)理不足1.營(yíng)養(yǎng)支持方案調(diào)整不夠及時(shí)：患者術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)支持主要依賴(lài)全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，在患者肛門(mén)排氣后，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的啟動(dòng)稍顯延遲，未能更早地利用腸道功能，促進(jìn)患者營(yíng)養(yǎng)狀況的改善。2.健康指導(dǎo)的深度和廣度有待加強(qiáng)：雖然向患者及家屬進(jìn)行了健康指導(dǎo)，但在出院后飲食的具體種類(lèi)、活動(dòng)的強(qiáng)度及時(shí)間等方