食管下段憩室的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者一般資料患者張某，男性，62歲，退休工人，因“反復(fù)吞咽困難3月余，加重伴胸骨后疼痛1周”于2025年7月15日入院?；颊咦允?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)吞咽固體食物時(shí)梗阻感，伴餐后噯氣、反酸，無惡心嘔吐，當(dāng)時(shí)未予重視。1周前上述癥狀加重，進(jìn)食流質(zhì)及半流質(zhì)食物亦感不暢，同時(shí)出現(xiàn)胸骨后持續(xù)性隱痛，呈燒灼感，夜間平臥時(shí)癥狀明顯，影響睡眠。為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診以“食管下段憩室”收入消化內(nèi)科?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)欠佳，食欲下降，睡眠差，大小便正常，體重較前3個(gè)月下降約5kg。既往有高血壓病史8年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”控制血壓，血壓控制尚可；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷史；否認(rèn)食物、藥物過敏史。個(gè)人史：吸煙30年，每日約10支，已戒煙5年；偶有飲酒史，量少。家族史無特殊。（二）身體評(píng)估入院時(shí)體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg，身高172-，體重60kg，體重x20.4kg/m2。神志清楚，精神萎靡，營養(yǎng)中等。皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，彈性尚可。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，呼吸運(yùn)動(dòng)平穩(wěn)，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查評(píng)估1.胃鏡檢查（2025年7月14日，門診）：食管下段距門齒38-40-處可見一囊狀突起，大小約2.0-×1.5-，囊壁光滑，內(nèi)可見少量食物殘?jiān)罅簦铱谕〞?，賁門黏膜光滑，齒狀線清晰。胃底、胃體黏膜充血水腫，胃角形態(tài)正常，胃竇黏膜紅白相間，以紅為主，蠕動(dòng)好。十二指腸球部及降部未見異常。診斷：食管下段憩室，慢性非萎縮性胃炎。2.上消化道鋇餐造影（2025年7月15日，入院后）：食管下段可見一囊袋狀鋇劑充盈區(qū)，呈“半球形”，邊緣光滑，鋇劑排空延遲，余食管各段黏膜連續(xù)，管腔通暢，蠕動(dòng)正常。胃呈魚鉤形，胃黏膜皺襞規(guī)整，胃壁柔軟，蠕動(dòng)及排空功能尚可。十二指腸各段形態(tài)及功能未見異常。3.胸部CT平掃（2025年7月15日，入院后）：食管下段管壁*局部略增厚，可見一囊狀突起影，大小約1.8-×1.4-，囊內(nèi)密度均勻，邊界清晰，與食管腔相通。雙肺野清晰，未見明顯實(shí)變影，縱隔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)，心影大小形態(tài)正常，雙側(cè)胸腔未見積液。4.實(shí)驗(yàn)室檢查（2025年7月15日，入院后）：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例32%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，總膽紅素18μmol/L，直接膽紅素6μmol/L，總蛋白65g/L，白蛋白38g/L，球蛋白27g/L，血糖5.2mmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐78μmol/L，電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣）均在正常范圍。凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.0s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.0，活化部分凝血活酶時(shí)間35s，纖維蛋白原2.5g/L。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原2.5ng/ml，甲胎蛋白2.0ng/ml，糖類抗原19-915U/ml，均在正常參考值范圍內(nèi)。（四）心理社會(huì)評(píng)估患者因吞咽困難、胸骨后疼痛癥狀加重，擔(dān)心病情嚴(yán)重程度及治療效果，出現(xiàn)焦慮情緒，表現(xiàn)為入睡困難、情緒低落，對(duì)治療和護(hù)理配合度尚可，但有時(shí)會(huì)反復(fù)詢問病情及預(yù)后。家屬對(duì)患者病情較為關(guān)心，能提供一定的心理支持和照顧，但對(duì)食管下段憩室的疾病知識(shí)了解較少，存在擔(dān)憂和困惑?；颊呒彝ソ?jīng)濟(jì)條件一般，能承擔(dān)本次治療費(fèi)用。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.吞咽困難與食管下段憩室導(dǎo)致食管腔狹窄、食物潴留有關(guān)。2.疼痛（胸骨后疼痛）與憩室炎癥刺激、食物潴留引起的*局部壓力增高有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與吞咽困難導(dǎo)致進(jìn)食減少、消化吸收不良有關(guān)。4.焦慮與對(duì)疾病知識(shí)缺乏、擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)。5.睡眠形態(tài)紊亂與胸骨后疼痛、焦慮情緒有關(guān)。6.知識(shí)缺乏：缺乏食管下段憩室的疾病知識(shí)、飲食及自我護(hù)理知識(shí)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者吞咽困難癥狀得到緩解，能順利進(jìn)食流質(zhì)、半流質(zhì)及軟食，無梗阻感。2.患者胸骨后疼痛評(píng)分降至3分以下（采用數(shù)字評(píng)分法，0-10分），疼痛頻率減少。3.患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重在住院期間穩(wěn)定或略有增加，白蛋白水平維持在正常范圍。4.患者焦慮情緒得到緩解，能主動(dòng)表達(dá)內(nèi)心感受，睡眠質(zhì)量改善，入睡時(shí)間縮短，睡眠時(shí)間達(dá)到6-8小時(shí)/天。5.患者及家屬掌握食管下段憩室的疾病知識(shí)、飲食注意事項(xiàng)及自我護(hù)理方法，能正確復(fù)述相關(guān)內(nèi)容。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.飲食護(hù)理：根據(jù)患者吞咽困難程度，制定個(gè)性化飲食方案，從流質(zhì)飲食逐漸過渡到半流質(zhì)、軟食；指導(dǎo)患者少食多餐，細(xì)嚼慢咽，避免進(jìn)食過冷、過熱、辛辣刺激及粗糙堅(jiān)硬食物；進(jìn)食后避免立即平臥，可適當(dāng)活動(dòng)或半臥位30-60分鐘，防止食物反流和憩室潴留。2.疼痛護(hù)理：密切觀察患者疼痛部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間，遵醫(yī)囑給予抑酸、黏膜保護(hù)劑等藥物緩解疼痛；指導(dǎo)患者采用放松技巧，如深呼吸、聽輕音樂等，減輕疼痛感受；若疼痛加重，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。3.營養(yǎng)支持護(hù)理：監(jiān)測(cè)患者體重、白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)變化；根據(jù)患者飲食情況，評(píng)估營養(yǎng)攝入是否充足，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑補(bǔ)充營養(yǎng)；指導(dǎo)患者進(jìn)食富含蛋白質(zhì)、維生素、易消化的食物，保證營養(yǎng)均衡。4.心理護(hù)理：主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽其內(nèi)心感受，給予心理疏導(dǎo)和安慰；向患者及家屬詳細(xì)講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，消除其顧慮；鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持，增強(qiáng)患者治療信心。5.睡眠護(hù)理：創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病房溫度適宜、光線柔和；指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，睡前避免飲濃茶、咖啡，避免情緒激動(dòng)；遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物（必要時(shí)），改善睡眠質(zhì)量。6.健康宣教：向患者及家屬發(fā)放食管下段憩室的健康宣教資料，講解疾病相關(guān)知識(shí)；指導(dǎo)患者正確服用藥物，告知藥物的作用、用法、用量及注意事項(xiàng)；強(qiáng)調(diào)定期復(fù)查的重要性，告知復(fù)查時(shí)間及項(xiàng)目。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（入院第1-3天）1.病情觀察與評(píng)估：入院后立即為患者測(cè)量生命體征，密切觀察患者吞咽困難、胸骨后疼痛情況?；颊呷朐簳r(shí)吞咽流質(zhì)食物尚順利，但進(jìn)食半流質(zhì)食物時(shí)仍有梗阻感，胸骨后疼痛評(píng)分為5分（數(shù)字評(píng)分法），呈燒灼感。遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧飽和度等指標(biāo)，均在正常范圍。2.飲食護(hù)理干預(yù)：根據(jù)患者吞咽情況，初期給予流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉、菜湯等，指導(dǎo)患者少量多次進(jìn)食，每次進(jìn)食量約100-150ml，每日5-6餐。進(jìn)食時(shí)協(xié)助患者采取半臥位，進(jìn)食速度緩慢，細(xì)嚼慢咽。進(jìn)食后指導(dǎo)患者保持半臥位30分鐘，避免立即平臥?；颊哌M(jìn)食流質(zhì)飲食后無明顯不適，梗阻感較前減輕。3.疼痛護(hù)理干預(yù)：遵醫(yī)囑給予奧美拉唑腸溶膠囊20mgpobid（抑酸）、硫糖鋁混懸液10mlpotid（黏膜保護(hù)）。用藥后密切觀察患者疼痛變化，患者用藥1天后胸骨后疼痛評(píng)分降至4分，燒灼感減輕；用藥3天后疼痛評(píng)分降至3分，疼痛頻率由每日4-5次減少至1-2次。同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每日2次，幫助緩解疼痛。4.心理護(hù)理干預(yù)：入院當(dāng)天與患者及家屬進(jìn)行詳細(xì)溝通，了解其焦慮原因，向其講解食管下段憩室的疾病知識(shí)，說明目前病情較輕，通過保守治療和護(hù)理可緩解癥狀。展示相關(guān)疾病的治療成功案例，增強(qiáng)患者治療信心。患者焦慮情緒有所緩解，能主動(dòng)與護(hù)士交流病情。5.睡眠護(hù)理干預(yù)：評(píng)估患者睡眠情況，患者因疼痛和焦慮，入院前每日睡眠時(shí)間約4-5小時(shí)，入睡困難。為患者創(chuàng)造安靜的睡眠環(huán)境，夜間關(guān)閉病房大燈，使用地?zé)簦恢笇?dǎo)患者睡前用溫水泡腳，聽舒緩的輕音樂。第2天患者反饋入睡時(shí)間縮短，睡眠時(shí)間達(dá)到5-6小時(shí)。（二）住院中期護(hù)理（入院第4-7天）1.病情觀察與評(píng)估：患者吞咽困難癥狀逐漸緩解，可順利進(jìn)食半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條、蒸蛋羹等，無明顯梗阻感。胸骨后疼痛評(píng)分維持在2-3分，偶有燒灼感。復(fù)查血常規(guī)、血生化，各項(xiàng)指標(biāo)基本正常，白蛋白39g/L，較入院時(shí)略有上升。2.飲食護(hù)理調(diào)整：根據(jù)患者吞咽情況，將飲食由流質(zhì)過渡到半流質(zhì)，指導(dǎo)患者進(jìn)食時(shí)細(xì)嚼慢咽，每餐進(jìn)食量增加至200-250ml，每日4-5餐。食物選擇富含蛋白質(zhì)的食物，如魚泥、肉末、豆腐等，保證營養(yǎng)攝入。進(jìn)食后觀察患者有無腹脹、反酸等不適，患者無明顯不適。3.用藥護(hù)理：繼續(xù)遵醫(yī)囑給予抑酸、黏膜保護(hù)藥物治療，指導(dǎo)患者按時(shí)按量服藥，告知患者奧美拉唑應(yīng)空腹服用，硫糖鋁混懸液應(yīng)在餐前1小時(shí)服用。觀察藥物不良反應(yīng)，患者未出現(xiàn)藥物過敏、惡心、腹瀉等不良反應(yīng)。4.健康宣教：向患者及家屬詳細(xì)講解食管下段憩室的飲食注意事項(xiàng)，強(qiáng)調(diào)避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬、辛辣刺激食物，如堅(jiān)果、油炸食品、辣椒等；避免進(jìn)食過飽，少食多餐；進(jìn)食后不宜立即彎腰、劇烈運(yùn)動(dòng)。同時(shí)講解高血壓的管理知識(shí)，指導(dǎo)患者繼續(xù)規(guī)律服用降壓藥，監(jiān)測(cè)血壓變化。5.心理狀態(tài)評(píng)估與干預(yù)：患者焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療和護(hù)理，主動(dòng)向護(hù)士詢問出院后的注意事項(xiàng)。與患者家屬溝通，鼓勵(lì)其繼續(xù)給予患者情感支持，幫助患者建立良好的生活習(xí)慣。（三）住院后期護(hù)理（入院第8-10天）1.病情觀察與評(píng)估：患者吞咽困難癥狀基本消失，可順利進(jìn)食軟食，如軟米飯、饅頭（泡軟）、煮軟的蔬菜等。胸骨后疼痛癥狀消失，無燒灼感。體重較入院時(shí)增加1kg，達(dá)到61kg。血壓控制穩(wěn)定，波動(dòng)在130-140/80-85mmHg。2.飲食護(hù)理鞏固：指導(dǎo)患者進(jìn)食軟食，注意食物的烹飪方式，多采用蒸、煮、燉等方式，避免煎、炸。每餐進(jìn)食量約300ml，每日3-4餐，進(jìn)食速度適中，細(xì)嚼慢咽。進(jìn)食后指導(dǎo)患者適當(dāng)散步15-20分鐘，促進(jìn)食物消化排空。3.出院前準(zhǔn)備：為患者進(jìn)行出院前健康指導(dǎo)，包括飲食、用藥、休息、復(fù)查等方面。告知患者出院后繼續(xù)服用奧美拉唑腸溶膠囊20mgpoqd，維持治療2周后停藥；若出現(xiàn)吞咽困難加重、胸骨后疼痛、嘔血、黑便等癥狀，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。復(fù)查時(shí)間為出院后1個(gè)月，復(fù)查項(xiàng)目為胃鏡。4.睡眠質(zhì)量評(píng)估：患者睡眠質(zhì)量良好，每日睡眠時(shí)間達(dá)到7-8小時(shí)，入睡順利，無夜間覺醒。5.患者及家屬知識(shí)掌握情況評(píng)估：通過提問方式評(píng)估患者及家屬對(duì)疾病知識(shí)的掌握情況，患者及家屬能正確復(fù)述食管下段憩室的飲食注意事項(xiàng)、用藥方法及復(fù)查時(shí)間，知識(shí)掌握良好。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個(gè)性化飲食護(hù)理方案的制定與實(shí)施：根據(jù)患者吞咽困難程度，分階段調(diào)整飲食種類和進(jìn)食量，從流質(zhì)飲食逐漸過渡到半流質(zhì)、軟食，保證了患者營養(yǎng)攝入的同時(shí)，避免了因飲食不當(dāng)加重病情。在飲食護(hù)理過程中，密切觀察患者進(jìn)食后的反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整飲食方案，取得了良好的效果。2.疼痛管理的有效性：采用藥物治療與非藥物治療相結(jié)合的方法緩解患者胸骨后疼痛，遵醫(yī)囑及時(shí)給予抑酸、黏膜保護(hù)藥物，同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，有效降低了疼痛評(píng)分，減輕了患者的痛苦。3.心理護(hù)理的針對(duì)性：針對(duì)患者因疾病知識(shí)缺乏和擔(dān)心預(yù)后產(chǎn)生的焦慮情緒，采取了詳細(xì)的健康宣教、案例分享、家屬支持等措施，幫助患者緩解了焦慮情緒，增強(qiáng)了治療信心，提高了患者的配合度。（二）護(hù)理不足1.健康宣教的深度和廣度有待加強(qiáng)：雖然向患者及家屬進(jìn)行了健康宣教，但在疾病的病因機(jī)制、憩室并發(fā)癥的預(yù)防等方面講解不夠深入，患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)知仍存在一定的*局限性。2.對(duì)患者出院后長期飲食管理的隨訪機(jī)制不完善：患者出院后需要長期堅(jiān)持合理的飲食方案，但目前僅告知了患者復(fù)查時(shí)間，缺乏出院后的定期隨訪和飲食指導(dǎo)，可能導(dǎo)致患者出院后飲食管理依從性下降。3.疼痛評(píng)估的頻率和記錄不夠細(xì)致：在護(hù)理過程中，雖然對(duì)患者疼痛進(jìn)行了評(píng)估，但評(píng)估頻率不夠固定，有時(shí)未能及時(shí)記錄疼痛變化的詳細(xì)情況，不利于對(duì)疼痛管理效果的動(dòng)態(tài)觀察和總結(jié)。（三）改進(jìn)措施1.豐富健康宣教內(nèi)容，改進(jìn)宣教方式：制定更詳細(xì)的健康宣教資料，增加疾病病因機(jī)制、并發(fā)癥（如憩室炎、出血、穿孔等）的預(yù)防及應(yīng)急處理措施等內(nèi)容。采用多媒體、圖片、視頻等多種宣教方式，提高患者及家屬的學(xué)習(xí)興趣和理解能力。在宣教后通過提問、情景模擬等方式進(jìn)行效果評(píng)估，確?；颊呒凹覍僬嬲莆障嚓P(guān)知識(shí)。2.建立出院后隨訪制度：為患者建立出院隨訪當(dāng)案，記錄患者的基本信息、出院診斷、治療方案、聯(lián)系x等。出院后1周、2周、1個(gè)月分別進(jìn)行電hua隨訪，了解患者的飲食情況、癥