手術患者營養(yǎng)支持的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，65歲，因“上腹部隱痛不適3月余，加重伴食欲減退1周”入院。患者既往有高血壓病史8年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”控制血壓，血壓控制尚可；否認糖尿病、冠心病等慢性病史；否認肝炎、結核等傳染病史；否認手術、外傷史及食物、藥物過敏史?；颊呶鼰?0年，每日約10支，已戒煙5年；少量飲酒史20年，每周飲酒1-2次，每次約50ml白酒，已戒酒3年?；颊叱踔形幕潭龋诵莨と?，家庭經(jīng)濟狀況良好，家屬陪伴照顧，對疾病及營養(yǎng)支持相關知識了解較少。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，呈間歇性，進食后略有緩解，未予重視。1周前上述癥狀加重，疼痛頻率增加，程度較前明顯，伴食欲減退，每日進食量約為平時的1/2，體重較3個月前下降約5kg。為求進一步診治來我院就診，門診胃鏡檢查示：胃竇部可見一大小約2.5-×3.0-的潰瘍型腫物，取病理活檢示：（胃竇）低分化腺癌。門診以“胃癌”收入我科。患者自發(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，睡眠欠佳，大小便正常，體重下降明顯。（三）體格檢查體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg，身高172-，體重58kg，體重x（BMI）19.5kg/m2。神志清楚，精神尚可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等偏下。皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，彈性稍差。淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，結膜無蒼白，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，紅細胞計數(shù)3.8×1012/L，血紅蛋白115g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。血生化：白蛋白32g/L，前白蛋白180mg/L，總蛋白58g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素18μmol/L，直接膽紅素6μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.6mmol/L，電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣）均在正常范圍。腫瘤標志物：癌胚抗原（CEA）8.5ng/ml，糖類抗原19-9（CA19-9）35U/ml。2.影像學檢查：胸部CT示：雙肺未見明顯占位性病變，縱隔淋巴結無腫大。腹部增強CT示：胃竇部胃壁增厚，可見強化灶，大小約2.8-×3.2-，漿膜面尚光滑，周圍脂肪間隙清晰，肝、膽、胰、脾未見明顯轉(zhuǎn)移灶，腹腔淋巴結無腫大。3.其他檢查：心電圖示：竇性心律，大致正常心電圖。肺功能檢查示：肺通氣功能輕度減退，F(xiàn)EV?/FVC為78%。（五）營養(yǎng)評估采用營養(yǎng)風險篩查x（NRS-2002）對患者進行營養(yǎng)風險評估：患者BMI為19.5kg/m2，低于正常范圍（18.5-23.9kg/m2）；近3個月體重下降5kg，體重下降率約7.9%（＞5%）；近1周進食量減少約50%；擬行胃癌根治術，屬于大手術，手術創(chuàng)傷較大。根據(jù)NRS-2002評分標準，患者營養(yǎng)風險評分為4分（體重下降3分+手術創(chuàng)傷1分），存在中度營養(yǎng)風險，需要進行營養(yǎng)支持治療。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與胃癌導致食欲減退、進食量減少及手術創(chuàng)傷消耗增加有關。2.有感染的風險與營養(yǎng)不良導致機體免疫力下降、手術切口及留置管道有關。3.有體液不足的風險與手術失血、術后禁食、引流液丟失有關。4.焦慮與對疾病預后、手術風險及營養(yǎng)支持治療不了解有關。5.知識缺乏：缺乏胃癌術后營養(yǎng)支持的相關知識與患者及家屬信息來源不足有關。6.潛在并發(fā)癥：傾倒綜合征、腸粘連、吻合口瘺等。（二）護理目標1.短期目標（術前1-3天）：患者營養(yǎng)狀況得到初步改善，白蛋白水平維持在30g/L以上，前白蛋白水平有所上升；患者及家屬了解術前營養(yǎng)支持的重要性，積極配合營養(yǎng)治療；患者焦慮情緒有所緩解。2.中期目標（術后1-7天）：患者順利啟動腸內(nèi)營養(yǎng)支持，無嚴重胃腸道不良反應（如惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等）；患者水、電解質(zhì)平衡維持正常；手術切口無紅腫、滲液，無感染跡象；患者掌握術后腸內(nèi)營養(yǎng)的自我護理方法。3.長期目標（術后1-3個月）：患者營養(yǎng)狀況明顯改善，BMI達到18.5kg/m2以上，白蛋白水平恢復至35g/L以上，前白蛋白水平恢復正常；患者能夠正常進食，營養(yǎng)均衡；無護理相關并發(fā)癥發(fā)生，患者生活質(zhì)量得到提高。（三）護理計劃內(nèi)容1.術前營養(yǎng)支持護理：根據(jù)患者營養(yǎng)評估結果，給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持為主，必要時輔以腸外營養(yǎng)。選擇整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，每日提供能量約1500-1800kcal，蛋白質(zhì)約60-70g。指導患者分次口服或通過鼻飼管輸注，同時密切觀察患者胃腸道耐受情況。術前指導患者進食高蛋白、高熱量、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如魚湯、肉湯、牛奶、雞蛋羹等，避免辛辣、油膩、生冷食物。2.術后營養(yǎng)支持護理：術后早期（24-48小時內(nèi)）啟動腸內(nèi)營養(yǎng)支持，根據(jù)患者胃腸道功能恢復情況調(diào)整營養(yǎng)制劑的種類、輸注速度和量。術后初期選擇短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，待患者胃腸道耐受良好后逐漸過渡到整蛋白型制劑。同時做好腸內(nèi)營養(yǎng)輸注過程中的護理，包括喂養(yǎng)管的固定、護理，輸注溫度、速度的控制，以及患者胃腸道反應的觀察和處理。3.病情觀察與并發(fā)癥預防：密切監(jiān)測患者生命體征、意識狀態(tài)、腹部體征、引流液的顏色、性質(zhì)和量。觀察患者有無惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等胃腸道反應，有無發(fā)熱、手術切口紅腫滲液等感染跡象，有無頭暈、乏力、口渴等體液不足表現(xiàn)。及時發(fā)現(xiàn)并處理傾倒綜合征、腸粘連、吻合口瘺等潛在并發(fā)癥。4.心理護理：加強與患者及家屬的溝通交流，耐心解答患者及家屬關于疾病、手術及營養(yǎng)支持的疑問，向患者介紹成功案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，緩解患者的焦慮情緒。5.健康指導：向患者及家屬詳細講解胃癌術后營養(yǎng)支持的重要性、營養(yǎng)制劑的選擇、輸注方法、注意事項以及飲食過渡的原則和方法。指導患者術后進行適當?shù)幕顒?，促進胃腸道功能恢復和營養(yǎng)物質(zhì)的吸收。三、護理過程與干預措施（一）術前護理干預1.營養(yǎng)支持實施：患者入院后第1天，根據(jù)營養(yǎng)評估結果，給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（整蛋白型，能量密度1.0kcal/ml，蛋白質(zhì)含量15%）口服，初始劑量為200ml/次，3次/日，逐漸增加至500ml/次，4次/日，每日總能量約2000kcal。同時指導患者進食雞蛋羹、魚肉粥、牛奶等流質(zhì)半流質(zhì)飲食，每日加餐2次，分別為上午10點和下午3點，加餐內(nèi)容為水果泥（如蘋果泥、香蕉泥）或營養(yǎng)粉沖服。在營養(yǎng)支持過程中，密切觀察患者有無惡心、嘔吐、腹脹等胃腸道反應，患者僅在入院后第2天出現(xiàn)輕微腹脹，給予減慢營養(yǎng)制劑輸注速度及腹部順時針按摩后癥狀緩解。2.病情觀察：每日監(jiān)測患者體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，觀察患者上腹部疼痛情況及食欲變化。定期復查血常規(guī)、血生化等指標，入院后第3天復查血生化示：白蛋白33g/L，前白蛋白195mg/L，較入院時略有上升，說明術前營養(yǎng)支持取得初步效果。3.心理護理：患者入院后因?qū)膊『褪中g存在恐懼、焦慮情緒，睡眠欠佳。責任護士主動與患者溝通，詳細介紹胃癌的治療方法、手術過程及術后恢復情況，向患者展示科室的醫(yī)療技術水平和成功治愈的病例，同時鼓勵家屬多陪伴、關心患者，給予患者情感支持。通過心理干預后，患者焦慮情緒明顯緩解，睡眠質(zhì)量得到改善。4.術前準備：協(xié)助患者完成各項術前檢查，如心電圖、肺功能、胸部CT、腹部增強CT等。指導患者進行術前呼吸道準備，如深呼吸、有效咳嗽咳痰訓練，預防術后肺部感染。術前1天給予患者備皮、腸道準備（口服聚乙二醇電解質(zhì)散清潔腸道），術前12小時禁食、4小時禁飲。（二）術后護理干預1.生命體征監(jiān)測：患者于入院后第4天在全麻下行“胃癌根治術（畢Ⅱ式吻合）”，手術歷時約2.5小時，術中出血約300ml，術中輸注紅細胞懸液2U，血漿200ml。術后返回病房，給予心電監(jiān)護、氧氣吸入（3L/min）。密切監(jiān)測患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征，每30分鐘記錄1次，待生命體征平穩(wěn)后改為每1小時記錄1次。術后6小時患者體溫升至38.2℃，給予物理降溫（溫水擦?。┖篌w溫逐漸降至正常范圍。2.引流管護理：術后患者留置胃管、腹腔引流管、導尿管各1根。妥善固定各引流管，標明引流管名稱、留置日期，防止引流管扭曲、受壓、脫落。密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，做好記錄。胃管引流液術后當天為暗紅色血性液，量約200ml，術后第1天逐漸轉(zhuǎn)為淡紅色，量約150ml，術后第3天轉(zhuǎn)為淡黃色胃液，量約50ml，于術后第4天拔除胃管。腹腔引流管術后當天引流出少量淡紅色血性液，量約50ml，術后第1-2天引流量逐漸減少，顏色轉(zhuǎn)為淡黃色，術后第5天引流量＜10ml，給予拔除腹腔引流管。導尿管術后第2天拔除，患者能自行排尿，尿量正常。3.腸內(nèi)營養(yǎng)支持護理：（1）腸內(nèi)營養(yǎng)啟動：術后24小時患者肛門未排氣，但生命體征平穩(wěn)，無明顯腹脹、腹痛，遵醫(yī)囑給予啟動腸內(nèi)營養(yǎng)支持。通過鼻腸管輸注短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（能量密度1.0kcal/ml，蛋白質(zhì)含量10%），初始劑量為20ml/h，持續(xù)輸注，輸注溫度控制在37-40℃。（2）腸內(nèi)營養(yǎng)調(diào)整：術后第2天，患者肛門排氣，腹脹不明顯，將腸內(nèi)營養(yǎng)輸注速度調(diào)整為40ml/h，劑量增加至500ml/d。術后第3天，患者無胃腸道不良反應，輸注速度調(diào)整為60ml/h，劑量增加至800ml/d。術后第4天，拔除胃管后，將腸內(nèi)營養(yǎng)制劑改為經(jīng)口少量多次服用，每次50-100ml，逐漸增加至200ml/次，4-5次/日。術后第5天，患者胃腸道耐受良好，改為整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，劑量逐漸增加至1500ml/d。術后第7天，患者能正常進食半流質(zhì)飲食，如米粥、面條、雞蛋羹等，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑逐漸減量至停用。（3）胃腸道反應觀察與處理：在腸內(nèi)營養(yǎng)支持過程中，密切觀察患者有無惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等胃腸道反應。術后第3天，患者出現(xiàn)輕微腹瀉，每日排便3次，為稀糊狀便，無腹痛、發(fā)熱等癥狀?？紤]為腸內(nèi)營養(yǎng)制劑輸注速度過快所致，給予減慢輸注速度至50ml/h，并將腸內(nèi)營養(yǎng)制劑適當稀釋后輸注，同時遵醫(yī)囑給予益生菌口服調(diào)節(jié)腸道菌群。經(jīng)過上述處理后，患者腹瀉癥狀于術后第4天緩解，排便恢復正常。（4）喂養(yǎng)管護理：保持鼻腸管通暢，每次輸注腸內(nèi)營養(yǎng)制劑前后及輸注過程中每隔4小時用20ml溫開水沖洗喂養(yǎng)管，防止喂養(yǎng)管堵塞。妥善固定鼻腸管，防止脫落，每日更換固定膠布，觀察鼻腔黏膜有無紅腫、破損。術后第7天，患者能正常進食后拔除鼻腸管。4.體液平衡維護：術后嚴格記錄患者24小時出入量，包括飲水量、腸內(nèi)營養(yǎng)攝入量、靜脈輸液量、尿量、引流液量等。根據(jù)出入量情況及血電解質(zhì)檢查結果調(diào)整靜脈輸液量和輸液種類，維持水、電解質(zhì)平衡。術后第1天復查電解質(zhì)示：血鉀3.4mmol/L，略低于正常范圍，遵醫(yī)囑給予10%氯化鉀注射液15ml加入500ml生理鹽水中靜脈滴注，術后第2天復查血鉀恢復至3.8mmol/L。5.感染預防與控制：保持手術切口清潔干燥，每日更換切口敷料，觀察切口有無紅腫、滲液、裂開等情況。術后患者切口愈合良好，無感染跡象。指導患者進行有效咳嗽咳痰，定時協(xié)助患者翻身、拍背，促進痰液排出，預防肺部感染。術后患者未發(fā)生肺部感染。嚴格執(zhí)行無菌操作技術，做好導尿管護理，每日用0.5%聚維酮碘溶液消毒尿道口2次，術后第2天拔除導尿管，患者未發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染。6.疼痛護理：術后患者出現(xiàn)手術切口疼痛，采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）評估患者疼痛程度，術后6小時疼痛評分為6分，遵醫(yī)囑給予鹽酸哌替啶注射液50mg肌內(nèi)注射，30分鐘后疼痛評分降至3分。術后第1天，患者疼痛評分仍為3分，給予口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時1次，疼痛得到有效控制。指導患者采用放松療法，如深呼吸、聽音樂等，緩解疼痛。7.活動指導：術后6小時協(xié)助患者床上翻身，活動四肢，預防下肢深靜脈血栓形成。術后第1天協(xié)助患者坐起，在床邊活動；術后第2天協(xié)助患者下床站立，在病房內(nèi)緩慢行走；術后第3天逐漸增加活動量，鼓勵患者在病區(qū)內(nèi)行走?；顒舆^程中密切觀察患者有無頭暈、乏力、心慌等不適癥狀，如有異常及時停止活動并給予相應處理。8.健康指導：術后向患者及家屬詳細講解腸內(nèi)營養(yǎng)支持的注意事項，如營養(yǎng)制劑的保存方法、輸注溫度和速度的控制、胃腸道反應的觀察和處理等。指導患者術后飲食過渡原則，從流質(zhì)飲食（米湯、稀藕粉等）開始，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食（米粥、面條等），再到軟食，最后恢復普通飲食，整個過程循序漸進，避免進食生冷、堅硬、辛辣、油膩食物。告知患者術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預防措施，如傾倒綜合征表現(xiàn)為進食后出現(xiàn)心慌、出汗、乏力、惡心、嘔吐等癥狀，應指導患者少食多餐，避免過甜、過咸食物，餐后平臥30分鐘。（三）出院前護理干預患者術后恢復良好，術后第10天復查血常規(guī)、血生化示：白細胞計數(shù)5.8×10?/L，血紅蛋白120g/L，白蛋白35g/L，前白蛋白220mg/L，各項指標均恢復正常。手術切口愈合良好，已拆線?；颊吣苷＿M食軟食，無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等不適癥狀。責任護士再次向患者及家屬強調(diào)出院后的飲食注意事項、活動強度、復查時間等。指導患者出院后繼續(xù)進食高蛋白、高熱量、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品等，保證營養(yǎng)均衡。鼓勵患者適當進行戶外活動，如散步、太極拳等，增強體質(zhì)，但避免劇烈運動。告知患者出院后1個月、3個月、6個月來院復查，如有不適及時就診。四、護理反思與改進（一）護理成效通過對該胃癌手術患者實施系統(tǒng)的營養(yǎng)支持護理，患者術前營養(yǎng)狀況得到初步改善，為手術的順利進行奠定了良好基礎。術后早期啟動腸內(nèi)營養(yǎng)支持，患者胃腸道功能恢復良好，未發(fā)生嚴重的胃腸道不良反應，營養(yǎng)指標逐漸恢復正常，術后10天白蛋白水平達到35g/L，前白蛋白水平恢復至220mg/L，體重較術后第1天增加2kg。患者手術切口愈合良好，無感染、吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生，順利出院。患者及家屬對營養(yǎng)支持護理的滿意度較高，能夠掌握術后營養(yǎng)支持的相關知識和自我護理方法。（二）存在問題1.術前營養(yǎng)支持啟動時間略顯延遲：患者入院時已存在中度營養(yǎng)風險，但由于入院后需要完成各項術前檢查和準備工作，營養(yǎng)支持在入院后第1天才啟動，未能在患者入院后立即開展。2.腸內(nèi)營養(yǎng)輸注過程中胃腸道反應的處理經(jīng)驗有待進一步提高：術后第3天患者出現(xiàn)腹瀉時，最初考慮為腸內(nèi)營養(yǎng)制劑不耐受，給予稀釋制劑后效果不明顯，后改為減慢輸注速度并加用