手外傷清創(chuàng)術(shù)后的護理個案一、案例背景與評估（一）患者一般資料患者男性，45歲，已婚，初中文化程度，職業(yè)為裝修工人。因“右手被電鋸切割致疼痛、出血伴活動受限2小時”于2025年10月15日14:30急診入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史，否認吸煙、飲酒史。入院時神志清楚，精神緊張，急性病容，自動體位。（二）受傷經(jīng)過與入院主訴患者于入院前2小時在工地作業(yè)時，不慎被手持電鋸切割傷右手，當即出現(xiàn)右手掌部劇烈疼痛，傷口出血不止，右手手指活動受限，無法自主握拳。同伴立即用干凈毛巾按壓止血，并撥打120急救電hua，送至我院急診。急診行右手加壓包扎止血后，完善相關(guān)檢查，以“右手開放性外傷（掌部）、右手第2-4掌骨部分骨折、右手屈肌腱損傷”收入我科。入院時患者主訴：“右手掌部疼痛劇烈，疼得受不了，手指動不了，心里特別害怕?！碧弁丛u分（NRS）為8分。（三）入院體格檢查T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，SpO?98%（自然空氣下）。身高175-，體重70kg。神志清楚，精神緊張，問答切題。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，左側(cè)肢體活動正常，感覺正常。專科檢查：右手掌部可見一長約6-的不規(guī)則傷口，傷口邊緣不整齊，污染較重，可見泥沙樣異物，傷口內(nèi)出血活躍，可見筋膜、肌腱外露，右手第2-4掌骨中段可觸及骨擦感及異?；顒樱沂帜粗?、食指、中指、無名指及小指主動活動受限，被動活動時疼痛加劇。右手末梢血運可，手指末端皮溫正常，毛細血管充盈時間約2秒，右手各指感覺較左側(cè)遲鈍。（四）輔助檢查結(jié)果1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞比例78.2%，紅細胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，國際標準化比值1.0，活化部分凝血活酶時間35.2秒，纖維蛋白原3.2g/L。血糖5.6mmol/L，肝腎功能、電解質(zhì)均未見明顯異常。2.影像學(xué)檢查：右手正斜位X線片示：右手第2、3、4掌骨中段骨折，骨折線清晰，骨折端移位不明顯，關(guān)節(jié)面平整。未見明顯異物影。3.其他檢查：心電圖示竇性心律，大致正常心電圖。胸部X線片未見明顯異常。（五）診斷與治療原則1.診斷：右手開放性外傷（掌部）；右手第2-4掌骨骨折；右手掌部屈肌腱損傷。2.治療原則：急診行右手清創(chuàng)術(shù)+掌骨骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)+屈肌腱修復(fù)術(shù)，術(shù)后給予抗感染、止血、止痛、消腫及康復(fù)鍛煉等治療。（六）護理評估1.疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS），患者入院時疼痛評分為8分，屬于重度疼痛，主要與傷口創(chuàng)傷、骨折及肌腱損傷有關(guān)。2.傷口評估：傷口位于右手掌部，長約6-，不規(guī)則，污染較重，有活動性出血，筋膜、肌腱外露，需密切觀察傷口出血情況、污染程度及組織損傷情況。3.肢體功能評估：右手手指主動活動受限，被動活動疼痛加劇，末梢血運可，感覺遲鈍，需評估肢體活動度、感覺及血運情況。4.心理狀態(tài)評估：患者因突發(fā)外傷，擔心手部功能恢復(fù)及手術(shù)效果，精神緊張，存在焦慮情緒。5.營養(yǎng)狀況評估：患者既往體健，營養(yǎng)狀況良好，體重x22.86kg/m2，無營養(yǎng)不良風(fēng)險。6.自理能力評估：患者右手受傷，無法完成進食、洗漱、穿衣等日?；顒樱岳砟芰υu分為40分，屬于中度依賴。二、護理計劃與目標（一）總體目標患者術(shù)后傷口愈合良好，無感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生；疼痛得到有效控制；手部腫脹逐漸消退；手部功能逐步恢復(fù)，能夠完成基本日常生活活動；患者焦慮情緒緩解，積極配合治療與護理。（二）具體護理目標與措施計劃1.疼痛管理（1）目標：術(shù)后24小時內(nèi)疼痛評分降至4分以下，術(shù)后72小時內(nèi)降至3分以下，患者能夠耐受。（2）措施計劃：①遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如靜脈輸注氟比洛芬酯注射液50mgq12h，或口服氨酚羥考酮片5mgprn（每6小時一次，24小時不超過4次）；②評估疼痛性質(zhì)、部位、程度及持續(xù)時間，記錄疼痛評分變化；③采取非藥物止痛措施，如抬高患肢、*局部冷敷（術(shù)后48小時內(nèi)）、放松訓(xùn)練、聽音樂轉(zhuǎn)移注意力等；④觀察止痛藥物的療效及不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、頭暈等。2.傷口護理（1）目標：傷口敷料保持清潔干燥，無滲血、滲液，傷口邊緣無紅腫、發(fā)熱，術(shù)后14天順利拆線，傷口一期愈合。（2）措施計劃：①術(shù)后密切觀察傷口敷料滲血、滲液情況，若滲血滲液較多，及時更換敷料，保持傷口干燥；②遵醫(yī)囑給予抗生素靜脈輸注，如頭孢呋辛鈉1.5givgttq8h，預(yù)防感染；③每日觀察傷口*局部情況，包括傷口邊緣有無紅腫、壓痛、發(fā)熱，有無膿性分泌物；④嚴格執(zhí)行無菌操作，更換敷料時戴無菌手套，避免交叉感染；⑤指導(dǎo)患者保持傷口敷料清潔，避免沾水、污染。3.肢體血運與感覺護理（1）目標：右手末梢血運良好，手指末端皮溫正常，毛細血管充盈時間≤2秒，感覺逐漸恢復(fù)，無麻木、刺痛加重。（2）措施計劃：①術(shù)后將右手抬高至高于心臟水平15-30-，促進靜脈回流，減輕腫脹；②每2小時觀察右手手指末端皮溫、顏色、毛細血管充盈時間及感覺情況，記錄觀察結(jié)果；③避免右手受壓，防止影響血液循環(huán)；④若發(fā)現(xiàn)手指末端蒼白、青紫、皮溫降低、毛細血管充盈時間延長或感覺麻木加重，及時報告醫(yī)生處理。4.腫脹護理（1）目標：術(shù)后48小時內(nèi)手部腫脹逐漸減輕，術(shù)后7天內(nèi)腫脹基本消退。（2）措施計劃：①術(shù)后48小時內(nèi)給予右手*局部冷敷，每次15-20分鐘，每2-3小時一次，減輕*局部充血水腫；②48小時后改為熱敷，促進*局部血液循環(huán)，加速腫脹消退；③指導(dǎo)患者進行右手手指的被動活動，如輕輕屈伸手指（在醫(yī)生允許范圍內(nèi)），促進淋巴回流；④觀察手部腫脹程度，記錄腫脹范圍及變化情況。5.康復(fù)鍛煉（1）目標：術(shù)后1周內(nèi)開始進行被動功能鍛煉，術(shù)后2周開始主動功能鍛煉，術(shù)后3個月手部功能基本恢復(fù)正常。（2）措施計劃：①術(shù)后早期（1-3天）：在醫(yī)生指導(dǎo)下，協(xié)助患者進行右手手指的被動屈伸活動，每次5-10分鐘，每日3次，動作輕柔，避免過度用力；②術(shù)后中期（4-14天）：逐漸過渡到主動屈伸手指活動，練習(xí)握拳、伸指動作，每次10-15分鐘，每日3-4次；③術(shù)后后期（2周后）：加強手部功能鍛煉，如抓握小球、擰毛巾、寫字等日常生活活動訓(xùn)練，逐漸恢復(fù)手部精細動作；④指導(dǎo)患者掌握正確的鍛煉方法，避免不當鍛煉導(dǎo)致肌腱再次斷裂或骨折移位。6.心理護理（1）目標：患者焦慮情緒緩解，情緒穩(wěn)定，能夠積極配合治療與護理。（2）措施計劃：①與患者建立良好的護患關(guān)系，主動與患者溝通，了解其心理狀態(tài)及擔憂；②向患者講解手術(shù)過程、術(shù)后恢復(fù)情況及成功案例，增強患者信心；③鼓勵患者表達內(nèi)心感受，給予心理支持與安慰；④指導(dǎo)患者家屬多關(guān)心、陪伴患者，給予情感支持。7.生活護理（1）目標：患者日常生活需求得到滿足，無護理并發(fā)癥發(fā)生。（2）措施計劃：①協(xié)助患者進食、洗漱、穿衣、如廁等日常生活活動；②保持患者床單位清潔、干燥、平整，預(yù)防壓瘡；③指導(dǎo)患者正確使用左手完成日?；顒?，提高自理能力。8.健康教育（1）目標：患者及家屬掌握手外傷術(shù)后護理知識、康復(fù)鍛煉方法及注意事項。（2）措施計劃：①向患者及家屬講解傷口護理方法，如敷料更換時間、觀察傷口異常情況等；②指導(dǎo)患者及家屬正確進行康復(fù)鍛煉，強調(diào)循序漸進、持之以恒；③告知患者術(shù)后飲食注意事項，如進食高蛋白、高維生素、富含鈣質(zhì)的食物，促進傷口愈合及骨折修復(fù)；④提醒患者定期復(fù)查，術(shù)后1周、2周、1個月、3個月復(fù)查右手X線片及傷口情況，了解骨折愈合及手部功能恢復(fù)情況。三、護理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護理干預(yù)患者入院后，立即協(xié)助其完成各項術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、心電圖、胸部X線片等。同時做好術(shù)前準備工作：①皮膚準備：剃除右手及前臂毛發(fā)，用肥皂水清洗皮膚，再用碘伏消毒；②禁食禁水：告知患者術(shù)前6小時禁食、4小時禁水，防止麻醉時嘔吐誤吸；③心理護理：患者因擔心手術(shù)效果，精神高度緊張，NRS疼痛評分8分。護士主動與患者溝通，向其詳細講解手術(shù)的必要性、手術(shù)過程及術(shù)后恢復(fù)情況，介紹主刀醫(yī)生的經(jīng)驗，給予心理安慰與支持。同時遵醫(yī)囑給予嗎啡注射液5mg皮下注射止痛，30分鐘后再次評估疼痛評分，降至5分，患者情緒稍有緩解；④備好手術(shù)所需物品，如病歷、X線片等，護送患者至手術(shù)室。（二）術(shù)后護理干預(yù)1.術(shù)后24小時內(nèi)護理患者于2025年10月15日17:00-19:30在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行右手清創(chuàng)術(shù)+掌骨骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)+屈肌腱修復(fù)術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中出血約150ml，未輸血，術(shù)后安返病房。回病房后，護士立即給予心電監(jiān)護，監(jiān)測T36.7℃，P88次/分，R19次/分，BP130/80mmHg，SpO?99%。（1）疼痛管理：患者回房后主訴傷口疼痛劇烈，NRS評分7分。遵醫(yī)囑給予氟比洛芬酯注射液50mg靜脈輸注，30分鐘后疼痛評分降至4分。之后每4小時評估一次疼痛情況，記錄疼痛評分變化。同時給予右手抬高至高于心臟水平15-30-，*局部冷敷（用無菌毛巾包裹冰袋），每次15分鐘，每2小時一次，減輕疼痛與腫脹。（2）傷口護理：觀察傷口敷料滲血情況，術(shù)后2小時敷料有少量滲血，范圍約3-×2-，無活動性出血，未予特殊處理。保持傷口敷料清潔干燥，告知患者避免傷口沾水。遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉1.5g靜脈輸注，每8小時一次，預(yù)防感染。（3）肢體血運與感覺護理：每2小時觀察右手手指末端皮溫、顏色、毛細血管充盈時間及感覺情況。術(shù)后1小時觀察：右手手指末端紅潤，皮溫正常，毛細血管充盈時間1.5秒，感覺稍遲鈍，無麻木、刺痛。術(shù)后6小時觀察：手指末端皮溫略低于左側(cè)，毛細血管充盈時間2秒，患者訴手指稍有麻木感，立即告知醫(yī)生，醫(yī)生檢查后考慮為術(shù)后腫脹所致，給予抬高患肢，加快靜脈輸液速度，30分鐘后再次觀察，皮溫恢復(fù)正常，毛細血管充盈時間1.5秒，麻木感減輕。（4）生活護理：協(xié)助患者進食晚餐，給予易消化的米粥、雞蛋等食物。協(xié)助患者洗漱、翻身，保持床單位整潔?；颊咭归g睡眠欠佳，遵醫(yī)囑給予地西泮片5mg口服，幫助睡眠。2.術(shù)后1-3天護理（1）疼痛管理：術(shù)后第1天，患者NRS疼痛評分波動在3-4分，遵醫(yī)囑改為口服氨酚羥考酮片5mg，每6小時一次。術(shù)后第2天，疼痛評分降至2-3分，患者能夠耐受，減少氨酚羥考酮片用量，改為必要時口服。術(shù)后第3天，疼痛評分維持在2分左右，停止口服止痛藥物，僅采用非藥物止痛措施，如聽音樂、放松訓(xùn)練等。（2）傷口護理：術(shù)后第1天換藥，見傷口邊緣整齊，無紅腫、滲液，少量新鮮肉芽組織生長。術(shù)后第3天再次換藥，傷口無滲血、滲液，邊緣輕度紅腫，給予碘伏消毒后更換無菌敷料。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予抗生素靜脈輸注，監(jiān)測體溫變化，術(shù)后3天體溫均在36.5-37.2℃之間，白細胞計數(shù)降至9.8×10?/L，中性粒細胞比例72.5%。（3）腫脹護理：術(shù)后48小時內(nèi)持續(xù)給予右手*局部冷敷，48小時后改為熱敷，每次20分鐘，每3小時一次。術(shù)后第1天，右手掌部腫脹明顯，手指輕度腫脹；術(shù)后第2天，腫脹有所減輕；術(shù)后第3天，腫脹明顯消退，手指活動時腫脹感減輕。（4）康復(fù)鍛煉：術(shù)后第1天，在醫(yī)生指導(dǎo)下，協(xié)助患者進行右手手指的被動屈伸活動，每個手指緩慢屈伸5次，每日3次，動作輕柔，避免過度用力。患者剛開始活動時疼痛明顯，護士耐心指導(dǎo)，給予鼓勵，逐漸適應(yīng)。術(shù)后第3天，被動活動次數(shù)增加至每個手指10次，每日3次，患者能夠配合完成。（5）心理護理：患者術(shù)后情緒較前穩(wěn)定，但仍擔心手部功能恢復(fù)。護士向患者展示術(shù)后X線片，告知骨折復(fù)位良好，肌腱修復(fù)順利，再次講解術(shù)后康復(fù)鍛煉的重要性及預(yù)期效果，患者信心增強，能夠積極配合護理工作。3.術(shù)后4-7天護理（1）傷口護理：術(shù)后第5天換藥，傷口無滲液，邊緣紅腫消退，肉芽組織生長良好。術(shù)后第7天復(fù)查血常規(guī)，白細胞計數(shù)7.5×10?/L，中性粒細胞比例68.0%，遵醫(yī)囑停用抗生素。（2）康復(fù)鍛煉：術(shù)后第4天，開始指導(dǎo)患者進行右手手指的主動屈伸活動，先從單個手指開始，逐漸過渡到多個手指同時活動，每次10分鐘，每日3次。術(shù)后第5天，增加鍛煉時間至15分鐘，每日4次，指導(dǎo)患者練習(xí)握拳動作（輕度握拳），避免過度用力。術(shù)后第7天，患者能夠完成輕度握拳動作，手指主動屈伸幅度較前增加。（3）生活護理：患者逐漸能夠用左手完成進食、洗漱等簡單日常生活活動，護士鼓勵患者盡量自主完成，提高自理能力。協(xié)助患者進行床上活動，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。（4）健康教育：向患者及家屬詳細講解術(shù)后飲食注意事項，指導(dǎo)其進食富含蛋白質(zhì)的食物，如瘦肉、雞蛋、牛奶、豆制品等，以及富含維生素的新鮮蔬菜水果，促進傷口愈合及骨折修復(fù)。告知患者避免進食辛辣刺激性食物，戒煙戒酒。4.術(shù)后2周護理（1）傷口拆線：術(shù)后第14天，患者傷口愈合良好，無紅腫、滲液，給予拆線。拆線后觀察傷口無裂開，告知患者繼續(xù)保持傷口清潔干燥3天，避免摩擦。（2）康復(fù)鍛煉：術(shù)后2周，指導(dǎo)患者加強手部主動功能鍛煉，增加鍛煉強度和時間，每次20分鐘，每日4次。練習(xí)抓握小球（直徑約3-）、擰毛巾（輕度）等動作，逐漸恢復(fù)手部精細動作。患者剛開始抓握小球時較困難，經(jīng)過反復(fù)練習(xí)，逐漸能夠穩(wěn)定抓握。（3）肢體功能評估：術(shù)后2周，患者右手手指主動屈伸幅度明顯增加，能夠完成握拳、伸指動作，NRS疼痛評分0分，右手末梢血運良好，感覺基本恢復(fù)正常，毛細血管充盈時間1秒。（4）出院指導(dǎo)：患者傷口愈合良好，手部功能恢復(fù)順利，準予出院。出院時給予詳細的出院指導(dǎo)：①繼續(xù)堅持手部功能鍛煉，逐漸增加鍛煉難度和時間，避免過度勞累；②注意右手保暖，避免寒冷刺激；③術(shù)后1個月、3個月復(fù)查右手X線片，了解骨折愈合情況；④若出現(xiàn)傷口紅腫、疼痛加劇、手指活動受限等情況，及時來院就診；⑤日常生活中注意保護右手，避免再次受傷。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理及時有效：術(shù)后采用藥物止痛與非藥物止痛相結(jié)合的方法，根據(jù)患者疼痛評分及時調(diào)整止痛方案，使患者疼痛得到有效控制，NRS評分從術(shù)前8分降至術(shù)后2周0分，提高了患者的舒適度和滿意度。2.病情觀察細致入微：術(shù)后密切觀察患者傷口滲血、滲液情況，肢體血運、感覺及腫脹變化，及時發(fā)現(xiàn)手指末端皮溫降低、麻木等異常情況，并報告醫(yī)生處理，避免了并發(fā)癥的發(fā)生。3.康復(fù)鍛煉循序漸進：根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)階段，制定了詳細的康復(fù)鍛煉計劃，從被動活動逐漸過渡到主動活動，從簡單動作到復(fù)雜動作，指導(dǎo)患者正確鍛煉，促進了手部功能的順利恢復(fù)。4.心理護理貫穿全程：針對患者術(shù)前術(shù)后的心理狀態(tài)，及時給予心理支持與安慰，向患者講解疾病相關(guān)知識及成功案例，增強了患者的信心，使其能夠積極配合治療與護理。（二）護理不足1.術(shù)后早期康復(fù)鍛煉指導(dǎo)不夠具體：術(shù)后第1天開始被動活動時，僅告知患者活動次數(shù)和時間，但未詳細示范每個手指的活動方法和力度，導(dǎo)致患者剛開始活動時動作不規(guī)范，增加了疼痛程度。2.對患者家