水痘合并腦炎的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女，5歲，因“發(fā)熱伴皮疹3天，頭痛、嘔吐1天”于2025年5月12日收入我院兒科感染性疾病科。患兒系G1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，按時(shí)進(jìn)行預(yù)防接種（否認(rèn)水痘疫苗接種史）。父母均健康，無傳染病及遺傳病史，家庭居住環(huán)境整潔，近期家中無類似發(fā)熱皮疹患者。（二）現(xiàn)病史患兒3天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.5℃，呈持續(xù)性發(fā)熱，無畏寒、寒戰(zhàn)，伴煩躁不安。家長自行給予“布洛芬混懸液”口服后，體溫可暫時(shí)降至38℃左右，但數(shù)小時(shí)后復(fù)升。2天前患兒頭面部出現(xiàn)散在紅色斑丘疹，迅速蔓延至軀干、四肢，部分皮疹演變?yōu)榘捳?，皰疹液清亮，周圍有紅暈，瘙癢明顯。1天前患兒出現(xiàn)陣發(fā)性頭痛，以額部及枕部為主，疼痛劇烈時(shí)哭鬧不止，伴非噴射性嘔吐3次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約100-150ml/次，無咖啡樣物及膽汁樣物。無抽搐、意識障礙，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉。為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診以“水痘？病毒性腦炎？”收入院。（三）既往史患兒平素體健，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，按國家免疫規(guī)劃程序完成基礎(chǔ)免疫（除水痘疫苗外）。（四）體格檢查T39.2℃，P130次/分，R28次/分，BP95/60mmHg，SpO298%（自然空氣下），體重18kg。神志清楚，精神萎靡，急性熱病容，全身皮膚黏膜可見大量斑疹、丘疹及皰疹，以頭面部、軀干為主，四肢較少，皰疹呈橢圓形，直徑約2-5mm，部分皰疹已破潰，有少量滲液，無明顯結(jié)痂。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，前囟已閉，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。外耳道無異常分泌物，鼻道通暢，口唇無發(fā)紺，口腔黏膜光滑，咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大。頸抵抗可疑陽性，Kernig征（-），Brudzinski征（-）。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率130次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常。四肢肌張力正常，肌力Ⅴ級，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.血常規(guī)（2025-05-12門診）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例35.2%，淋巴細(xì)胞比例58.6%，單核細(xì)胞比例5.1%，嗜酸性粒細(xì)胞比例1.1%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。2.血生化（2025-05-12入院后）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L，總膽紅素8.5μmol/L，直接膽紅素2.1μmol/L，間接膽紅素6.4μmol/L，血糖5.2mmol/L，血鈉135mmol/L，血鉀4.1mmol/L，血氯98mmol/L，尿素氮3.2mmol/L，肌酐45μmol/L，肌酸激酶同工酶25U/L。3.腦脊液檢查（2025-05-12腰椎穿刺）：壓力200mmH?O（正常兒童70-180mmH?O），外觀清亮透明，白細(xì)胞計(jì)數(shù)85×10?/L，多核細(xì)胞20%，單核細(xì)胞80%，蛋白定量0.45g/L（正常0.2-0.4g/L），糖3.5mmol/L（正常2.8-4.5mmol/L），氯化物120mmol/L（正常117-127mmol/L）。腦脊液涂片未找到細(xì)菌、真菌，腦脊液培養(yǎng)陰性，腦脊液水痘-帶狀皰疹病毒IgM抗體陽性（+），IgG抗體陰性（-）。4.腦電圖（2025-05-13）：可見彌漫性慢波活動(dòng)，以額顳葉為主，未見癲癇樣放電。5.頭顱MRI（2025-05-14）：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)未見明顯異常信號影，腦室系統(tǒng)大小形態(tài)正常，腦溝腦回清晰，中線結(jié)構(gòu)居中。6.胸部X線片（2025-05-12）：雙肺紋理清晰，未見明顯實(shí)變影。（六）初步診斷1.水痘合并病毒性腦炎（水痘-帶狀皰疹病毒所致）2.皮膚皰疹破潰（多處）二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）主要護(hù)理問題1.體溫過高與水痘-帶狀皰疹病毒感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)。2.皮膚完整性受損與水痘病毒引起的皰疹及患兒搔抓有關(guān)。3.顱內(nèi)壓增高與病毒感染引起的腦膜炎癥反應(yīng)有關(guān)。4.有感染加重的風(fēng)險(xiǎn)與皮膚皰疹破潰、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與發(fā)熱、嘔吐導(dǎo)致能量消耗增加及攝入減少有關(guān)。6.焦慮（家屬）與患兒病情較重、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患兒體溫在48-72小時(shí)內(nèi)降至正常范圍（36.5-37.5℃），并維持穩(wěn)定。2.患兒皮膚皰疹無新增，原有皰疹逐漸干燥結(jié)痂，無繼發(fā)感染，皮膚完整性得到保護(hù)?；純侯^痛、嘔吐癥狀在3-5天內(nèi)緩解，顱內(nèi)壓恢復(fù)正常（腦脊液壓力70-180mmH?O）。4.患兒住院期間無皮膚繼發(fā)細(xì)菌感染、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生。5.患兒營養(yǎng)狀況得到改善，每日攝入熱量達(dá)到同齡兒童正常需求的80%以上，體重?zé)o下降。6.家屬焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療與護(hù)理，掌握水痘及腦炎的相關(guān)護(hù)理知識。（三）護(hù)理措施規(guī)劃針對以上護(hù)理問題及目標(biāo)，制定個(gè)性化護(hù)理措施，涵蓋病情觀察、體溫管理、皮膚護(hù)理、顱內(nèi)壓監(jiān)測與護(hù)理、感染預(yù)防、營養(yǎng)支持、心理護(hù)理及健康宣教等方面，確保護(hù)理工作系統(tǒng)化、規(guī)范化。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察與生命體征監(jiān)測1.嚴(yán)密監(jiān)測生命體征：給予患兒心電監(jiān)護(hù)，每1小時(shí)監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、SpO2一次，并詳細(xì)記錄。體溫超過38.5℃時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并采取降溫措施。入院當(dāng)天患兒體溫波動(dòng)在38.8-39.5℃之間，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液5ml口服，每6小時(shí)一次，體溫可降至38℃左右。入院第3天，患兒體溫逐漸下降至37.2-37.8℃，改為每2小時(shí)監(jiān)測體溫一次，第5天體溫恢復(fù)正常，改為每日監(jiān)測4次。2.觀察意識及精神狀態(tài)：每2小時(shí)評估患兒意識狀態(tài)（清醒、嗜睡、煩躁、昏迷）及精神萎靡程度。入院初期患兒精神萎靡，煩躁不安，經(jīng)治療后逐漸改善，入院第4天精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，能主動(dòng)與家屬交流。3.觀察顱內(nèi)壓增高癥狀：密切觀察患兒頭痛性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間，嘔吐的次數(shù)、量、性質(zhì)。若患兒出現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁嘔吐（尤其是噴射性嘔吐）、嗜睡、煩躁不安、瞳孔異常等顱內(nèi)壓增高加重表現(xiàn)，立即報(bào)告醫(yī)生。入院第1-2天，患兒仍有陣發(fā)性頭痛，每日嘔吐2-3次，非噴射性，遵醫(yī)囑給予甘露醇50ml靜脈滴注（30分鐘內(nèi)滴完），每8小時(shí)一次，用藥后頭痛、嘔吐癥狀有所緩解。入院第3天，嘔吐次數(shù)減少至1次，頭痛程度減輕，入院第5天頭痛、嘔吐癥狀完全消失，遵醫(yī)囑停用甘露醇。4.觀察皮膚皮疹情況：每4小時(shí)觀察患兒皮膚皰疹的分布、數(shù)量、大小、形態(tài)，有無新增皰疹、破潰及滲液情況，記錄皮疹變化。入院時(shí)患兒全身可見大量斑疹、丘疹及皰疹，部分皰疹破潰。經(jīng)護(hù)理后，入院第3天無新增皰疹，原有皰疹開始干燥，破潰處滲液減少；入院第7天大部分皰疹結(jié)痂。5.觀察其他癥狀：觀察患兒有無咳嗽、咳痰、呼吸困難等肺部感染癥狀，有無腹痛、腹瀉等消化道癥狀。住院期間患兒未出現(xiàn)上述癥狀。（二）體溫管理1.物理降溫：當(dāng)患兒體溫38.5℃以下時(shí)，采用物理降溫。給予溫水擦浴，擦浴部位為前額、頸部、腋窩、腹gu溝、四肢等大血管豐富處，擦浴時(shí)間15-20分鐘，避免擦浴胸前、腹部、足底等部位。保持室內(nèi)通風(fēng)，室溫控制在22-24℃，濕度50-60%?；純捍┲鴮捤伞⑼笟獾拿拶|(zhì)衣物，避免過厚包裹。2.藥物降溫：當(dāng)體溫超過38.5℃時(shí)，遵醫(yī)囑給予退熱藥?；純后w重18kg，給予布洛芬混懸液5ml口服，嚴(yán)格掌握用藥劑量及間隔時(shí)間（每6小時(shí)一次，24小時(shí)不超過4次）。用藥后觀察患兒體溫變化及有無胃腸道不適等不良反應(yīng)，患兒用藥后未出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛等不良反應(yīng)。3.補(bǔ)充水分：鼓勵(lì)患兒多飲水，給予溫開水或淡鹽水，每日飲水量約1000-1200ml，以補(bǔ)充發(fā)熱丟失的水分，促進(jìn)毒素排出。對于飲水困難的患兒，遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液，入院第1-2天給予5%葡萄糖注射液100ml+0.9%氯化鈉注射液100ml靜脈滴注，每日一次。（三）皮膚護(hù)理1.保持皮膚清潔干燥：每日用溫水為患兒擦浴一次，動(dòng)作輕柔，避免摩擦皰疹，防止皰疹破潰。擦浴后用柔軟的毛巾輕輕拍干皮膚，避免擦拭。勤換內(nèi)衣褲，內(nèi)衣褲選擇寬松、透氣的棉質(zhì)衣物，保持床鋪清潔、平整、干燥，及時(shí)更換污染的床單、被套。2.防止搔抓：患兒皮膚瘙癢明顯，為防止搔抓導(dǎo)致皰疹破潰繼發(fā)感染，將患兒指甲剪短、磨平，必要時(shí)戴棉質(zhì)手套。遵醫(yī)囑給予爐甘石洗劑外涂瘙癢部位，每日3-4次，涂藥時(shí)動(dòng)作輕柔，避免涂于破潰皰疹處。告知家屬及患兒搔抓的危害，引導(dǎo)患兒用輕拍的方式緩解瘙癢。3.皰疹破潰護(hù)理：對于已破潰的皰疹，用無菌棉簽蘸取0.5%聚維酮碘溶液輕輕消毒，每日2-3次，消毒后保持*局部干燥。若破潰處有少量滲液，可涂抹莫匹羅星軟膏，每日2次，預(yù)防繼發(fā)細(xì)菌感染。觀察破潰處皮膚有無紅腫、滲液增多等感染跡象，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（四）顱內(nèi)壓增高護(hù)理1.體位護(hù)理：給予患兒抬高床頭15-30°，頭偏向一側(cè)，有利于顱內(nèi)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓，同時(shí)防止嘔吐物誤吸。避免患兒劇烈哭鬧、躁動(dòng)，減少頭部劇烈活動(dòng)，防止顱內(nèi)壓突然升高。2.甘露醇用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予20%甘露醇靜脈滴注，嚴(yán)格控制輸液速度，確保在30分鐘內(nèi)滴完，以保證藥效。輸液過程中密切觀察患兒有無輸液部位疼痛、腫脹等外滲情況，若出現(xiàn)外滲立即停止輸液，更換輸液部位，并給予50%硫酸鎂濕敷。觀察用藥后患兒頭痛、嘔吐癥狀是否緩解，以及有無電解質(zhì)紊亂、腎功能損害等不良反應(yīng)。定期復(fù)查血生化，監(jiān)測血鈉、血鉀及腎功能指標(biāo)，患兒用藥期間血生化指標(biāo)均正常。3.飲食護(hù)理：給予患兒清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如米湯、稀粥、爛面條等，避免進(jìn)食油膩、辛辣、刺激性食物，防止加重胃腸道負(fù)擔(dān)。少食多餐，避免一次進(jìn)食過多導(dǎo)致嘔吐。對于嘔吐頻繁的患兒，暫時(shí)禁食，待嘔吐緩解后逐漸恢復(fù)進(jìn)食。（五）感染預(yù)防與控制1.隔離護(hù)理：患兒確診水痘后，立即采取呼吸道隔離和接觸隔離措施，隔離至皰疹全部結(jié)痂干燥為止。將患兒安置在單人隔離病房，病房保持通風(fēng)良好，每日開窗通風(fēng)2-3次，每次30分鐘。限制探視人員，探視者需戴口罩、穿隔離衣、戴手套，探視后嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。2.手衛(wèi)生：護(hù)理患兒前后、接觸患兒皮膚皰疹、嘔吐物、分泌物后，均嚴(yán)格按照“七步洗手法”洗手，用肥皂和流動(dòng)水洗手至少15秒，或使用快速手消毒劑消毒雙手。3.物品消毒：患兒使用的餐具、玩具、衣物、床單、被套等物品，單獨(dú)清洗消毒。餐具采用煮沸消毒，時(shí)間不少于15分鐘；玩具用含氯消毒劑（濃度500mg/L）擦拭消毒；衣物、床單、被套等用含氯消毒劑浸泡30分鐘后再清洗。病房內(nèi)地面、床頭柜、床欄等物體表面，每日用含氯消毒劑（濃度500mg/L）擦拭消毒2次。4.病情監(jiān)測：密切觀察患兒有無感染加重跡象，如體溫再次升高、皮膚破潰處紅腫熱痛、滲液增多、膿性分泌物，以及咳嗽、咳痰、呼吸困難等肺部感染癥狀。定期復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等感染指標(biāo)，患兒住院期間血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白均正常，無繼發(fā)感染發(fā)生。（六）營養(yǎng)支持護(hù)理1.飲食評估：每日評估患兒的進(jìn)食情況、嘔吐情況，計(jì)算每日攝入熱量，評估營養(yǎng)狀況。入院初期患兒因發(fā)熱、嘔吐，進(jìn)食量較少，每日攝入熱量約為同齡兒童正常需求的50%。2.飲食指導(dǎo)：根據(jù)患兒的病情和口味，給予清淡、易消化、富含營養(yǎng)的食物。急性期給予流質(zhì)飲食，如米湯、果汁、菜汁、牛奶等；病情好轉(zhuǎn)后逐漸過渡到半流質(zhì)飲食，如稀粥、爛面條、雞蛋羹等；恢復(fù)期給予軟食，如軟飯、肉末、蔬菜末等。鼓勵(lì)患兒少食多餐，每日5-6餐，保證能量和營養(yǎng)的攝入。3.靜脈營養(yǎng)支持：對于進(jìn)食量嚴(yán)重不足，無法滿足機(jī)體營養(yǎng)需求的患兒，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持。入院第1-2天，給予5%葡萄糖注射液+維生素C注射液+維生素B6注射液靜脈滴注，補(bǔ)充能量和維生素。入院第3天，患兒進(jìn)食量逐漸增加，改為口服營養(yǎng)補(bǔ)充，無需靜脈營養(yǎng)支持。4.營養(yǎng)狀況監(jiān)測：每日監(jiān)測患兒體重，觀察患兒精神狀態(tài)、皮膚彈性等營養(yǎng)狀況指標(biāo)。入院時(shí)患兒體重18kg，住院期間體重?zé)o下降，出院時(shí)體重18.2kg，營養(yǎng)狀況良好。（七）心理護(hù)理與健康宣教1.心理護(hù)理：患兒因疾病痛苦、環(huán)境陌生而出現(xiàn)煩躁、哭鬧等情緒，護(hù)理人員主動(dòng)與患兒溝通交流，用溫柔、親切的語言安撫患兒，通過講故事、玩玩具等方式轉(zhuǎn)移患兒的注意力，減輕患兒的恐懼和焦慮情緒。給予患兒更多的關(guān)愛和照顧，建立良好的護(hù)患關(guān)系，使患兒積極配合治療與護(hù)理。2.家屬心理護(hù)理：家屬因患兒病情較重而產(chǎn)生焦慮、擔(dān)心等情緒，護(hù)理人員主動(dòng)向家屬介紹患兒的病情、治療方案及預(yù)后情況，耐心解答家屬的疑問，消除家屬的顧慮。及時(shí)向家屬反饋患兒的病情變化和治療效果，讓家屬了解患兒的恢復(fù)情況，增強(qiáng)家屬的信心。鼓勵(lì)家屬參與患兒的護(hù)理過程，如協(xié)助患兒進(jìn)食、飲水、擦浴等，讓家屬感受到自己的價(jià)值，緩解焦慮情緒。3.健康宣教：向家屬及患兒講解水痘的病因、傳播途徑、臨床表現(xiàn)、治療方法及護(hù)理要點(diǎn)，告知家屬水痘的隔離期為皰疹全部結(jié)痂干燥為止，避免患兒與其他易感兒童接觸，防止疾病傳播。講解腦炎的相關(guān)知識，告知家屬顱內(nèi)壓增高的癥狀及應(yīng)對措施，如出現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁嘔吐等癥狀應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。指導(dǎo)家屬掌握皮膚護(hù)理的方法，如保持皮膚清潔干燥、防止搔抓、皰疹破潰的護(hù)理等。告知家屬患兒出院后的注意事項(xiàng)，如注意休息、避免勞累、加強(qiáng)營養(yǎng)、按時(shí)復(fù)查等。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察細(xì)致到位：在護(hù)理過程中，嚴(yán)密監(jiān)測患兒的生命體征、意識狀態(tài)、顱內(nèi)壓增高癥狀及皮膚皮疹情況，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生采取相應(yīng)的治療措施，為患兒的康復(fù)贏得了時(shí)間。例如，入院初期患兒顱內(nèi)壓增高癥狀明顯，通過及時(shí)給予甘露醇降顱壓治療，有效緩解了患兒的頭痛、嘔吐癥狀。2.皮膚護(hù)理措施有效：針對患兒皮膚皰疹多、瘙癢明顯的特點(diǎn)，采取了保持皮膚清潔干燥、防止搔抓、皰疹破潰護(hù)理等一系列措施，有效預(yù)防了皮膚繼發(fā)感染的發(fā)生。住院期間患兒皮膚皰疹逐漸干燥結(jié)痂，無繼發(fā)感染，皮膚完整性得到了很好的保護(hù)。3.心理護(hù)理與健康宣教相結(jié)合：在給予患兒心理護(hù)理的同時(shí)，重視對家屬的心理護(hù)理和健康宣教，不僅緩解了患兒和家屬的焦慮情緒，還提高了家屬的疾病認(rèn)知水平和護(hù)理能力，為患兒出院后的康復(fù)護(hù)理奠定了基礎(chǔ)。（二）護(hù)理不足1.護(hù)理評估的全面性有待提高：在入院初期，對患兒的營養(yǎng)狀況評估不夠全面，僅關(guān)注了患兒的進(jìn)食量和體重，未對患兒的血清白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測，導(dǎo)致在制定營養(yǎng)支持方案時(shí)缺乏更精準(zhǔn)的依據(jù)。2.健康宣教的深度和廣度不夠：雖然對家屬進(jìn)行了健康宣教，但宣教內(nèi)容主要集中在疾病的護(hù)理要點(diǎn)和出院注意事項(xiàng)上，對水痘疫苗的接種知識、腦炎后遺癥的預(yù)防等內(nèi)容講解不夠深入。同時(shí)，宣教方式較為單一，主要以口頭講解為主，缺乏圖文資料等輔助宣教手段，導(dǎo)致家屬對部分知識的理解和記憶不夠深刻。3.對患兒疼痛的評估和護(hù)理不足：患兒因頭痛和皮膚瘙癢會(huì)產(chǎn)生疼痛不適，但在