鎖骨骨折遠端的護理個案一、案例背景與評估（一）患者一般資料患者張某，女性，45歲，因“不慎摔倒致左肩疼痛、活動受限2小時”于2025年3月15日10:00急診入院。患者系家庭主婦，初中文化程度，否認藥物過敏史，既往有高血壓病史5年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”控制血壓，血壓控制尚可。入院時神志清楚，精神狀態(tài)欠佳，急性病容，主動體位，查體合作。（二）主訴與現病史患者2小時前在家中打掃衛(wèi)生時，不慎從約1.5米高的凳子上摔倒，左側肩部先著地，當即感左肩劇烈疼痛，呈持續(xù)性銳痛，疼痛視覺模擬評分（VAS）8分，伴左肩活動受限，無法自行抬舉及旋轉肩部，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，無胸悶、氣促，無肢體麻木、無力等不適。家屬立即陪同至我院急診，急診行左肩X線檢查示：左側鎖骨遠端骨折，骨折斷端移位明顯，喙鎖韌帶斷裂可能。為求進一步治療，急診以“左側鎖骨遠端骨折”收入我科。自發(fā)病以來，患者納差，未進食水，二便未解，睡眠差。（三）既往史與個人史既往史：高血壓病史5年，規(guī)律服藥，血壓控制穩(wěn)定；否認糖尿病、冠心病等慢性病史；否認肝炎、結核等傳染病史；否認手術、輸血史。個人史：生于原籍，無長期外地居住史，無煙酒嗜好，無粉塵、毒物接觸史。月經婚育史：月經周期規(guī)律，14歲初潮，周期28-30天，經期5-7天，末次月經2025年3月1日；已婚，育有1子，兒子體健。家族史：父母健在，否認家族性遺傳病史。（四）體格檢查T：36.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：145/85mmHg，SpO?：98%（自然狀態(tài)下）。身高160-，體重62kg，BMI24.2kg/m2。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側呼吸動度一致，語顫對稱，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱生理彎曲存在，無畸形，活動自如。?？茩z查：左側肩部腫脹明顯，鎖骨遠端處可見皮下淤血斑，*局部壓痛（+++），可觸及骨折斷端異常活動及骨擦音，左肩峰下空虛感，Dugas征陽性（患側手掌搭于對側肩部時，肘部不能貼近胸壁）。左肩主動及被動活動均明顯受限，前屈30°，后伸10°，外展20°，內收15°，內外旋均不能完成。左側上肢感覺正常，橈動脈搏動有力，末梢血運良好，指端活動正常。右側肩部及上肢未見明顯異常。（五）輔助檢查1.X線檢查：2025年3月15日急診左肩正位片示：左側鎖骨遠端骨折，骨折線自鎖骨外側1/3處斜形走向，骨折遠端向下方移位約1.5-，近端向上方移位，喙鎖間距增寬約0.8-，提示喙鎖韌帶斷裂。2.CT檢查：2025年3月15日急診左肩CT平掃+三維重建示：左側鎖骨遠端骨折，骨折斷端移位明顯，伴喙鎖韌帶斷裂，肩鎖關節(jié)間隙增寬，關節(jié)面尚平整，未見明顯關節(jié)內骨折碎片。左側肩胛骨及肱骨近端未見明顯骨折征象。3.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數6.8×10?/L，中性粒細胞比例65%，淋巴細胞比例30%，紅細胞計數4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數220×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，國際標準化比值1.0，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L，凝血酶時間16秒。血生化：谷丙轉氨酶25U/L，谷草轉氨酶20U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，間接膽紅素10μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，血糖5.2mmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉1xmmol/L，氯100mmol/L，鈣2.3mmol/L。心肌酶譜及肌鈣蛋白均正常。（六）護理評估1.生理評估：患者左側鎖骨遠端骨折伴喙鎖韌帶斷裂，肩部疼痛劇烈，VAS評分8分，活動受限明顯，日常生活能力下降，如進食、穿衣、洗漱等均需他人協助。血壓145/85mmHg，略高于平時水平，考慮與疼痛應激有關?；颊吣壳拔催M食水，二便未解，需關注患者的營養(yǎng)狀況及排泄情況。2.心理評估：患者為中年女性，家庭主婦，突然受傷導致肩部疼痛、活動受限，擔心手術效果及術后恢復情況，害怕影響今后的家庭生活和日?；顒樱霈F焦慮、緊張情緒，情緒低落，對治療和護理的配合度有待提高。3.社會評估：患者家庭關系和睦，丈夫及兒子對其關心照顧周到，有一定的家庭支持系統?；颊叱踔形幕潭?，對疾病的相關知識了解較少，需加強健康宣教。家庭經濟狀況良好，能夠承擔治療費用。二、護理計劃與目標（一）整體護理目標通過全面、系統的護理干預，緩解患者疼痛，促進骨折愈合，恢復肩關節(jié)功能，預防并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者心理狀態(tài)，提高患者的生活質量，使患者順利康復出院，并掌握出院后的自我護理方法。（二）分階段護理目標1.術前階段（入院至手術日）：①患者疼痛得到有效緩解，VAS評分降至4分以下；②肩部腫脹減輕，皮下淤血有所吸收；③患者焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合術前檢查和準備；④未發(fā)生壓瘡、肺部感染等術前并發(fā)癥。2.術后階段（手術日至術后7天）：①患者手術切口愈合良好，無紅腫、滲液、感染等情況；②疼痛得到有效控制，VAS評分降至3分以下；③肩關節(jié)活動度逐漸改善，術后3天可完成被動前屈60°、外展45°；術后7天可完成主動前屈90°、外展60°；④患者掌握正確的體位擺放和功能鍛煉方法；⑤未發(fā)生深靜脈血栓、切口感染等術后并發(fā)癥。3.康復階段（術后8天至出院）：①患者肩關節(jié)功能進一步恢復，出院時可完成前屈120°、后伸30°、外展90°、內收30°，內外旋30°；②患者日常生活能力基本恢復，可獨立完成進食、穿衣、洗漱等日?；顒?；③患者及家屬掌握出院后的康復訓練計劃和注意事項；④患者心理狀態(tài)良好，對康復充滿信心。（三）護理問題與護理措施計劃1.疼痛：與鎖骨骨折及軟組織損傷有關護理措施計劃：①評估患者疼痛程度，每4小時測量VAS評分并記錄；②遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，如布洛芬緩釋膠囊0.3gpobid，并觀察藥物療效及不良反應；③給予肩部冷敷，術后48小時內每次冷敷30分鐘，間隔2-3小時一次，減輕*局部腫脹和疼痛；④指導患者采取舒適體位，避免壓迫受傷部位，可在腋下墊一軟枕，使肩部處于輕度外展前屈位；⑤分散患者注意力，如聽音樂、聊天等，緩解疼痛感受。2.肢體功能障礙：與骨折、疼痛及制動有關護理措施計劃：①術前指導患者進行握拳、伸指、腕關節(jié)屈伸等上肢遠端功能鍛煉，每次15-20分鐘，每日3-4次，促進血液循環(huán)，防止肌肉萎縮；②術后根據手術情況和醫(yī)囑，制定個性化的功能鍛煉計劃，循序漸進地進行肩關節(jié)活動訓練；③協助患者進行被動關節(jié)活動，如前屈、外展、內收等，動作輕柔緩慢，避免過度用力；④鼓勵患者主動進行關節(jié)活動訓練，逐漸增加活動范圍和強度；⑤定期評估患者肢體功能恢復情況，及時調整鍛煉計劃。3.有皮膚完整性受損的風險：與*局部腫脹、長期臥床及制動有關護理措施計劃：①保持皮膚清潔干燥，定期為患者擦浴，更換床單被套；②每2小時協助患者翻身一次，避免*局部皮膚長期受壓，翻身時注意保護受傷肩部，避免加重損傷；③觀察肩部及全身皮膚情況，特別是骨隆突部位，如肩胛部、骶尾部等，發(fā)現皮膚發(fā)紅、破損等情況及時處理；④指導患者穿著寬松、柔軟的衣物，避免摩擦皮膚。4.焦慮：與擔心手術效果及術后恢復有關護理措施計劃：①主動與患者溝通交流，傾聽患者的內心感受，給予心理支持和安慰；②向患者詳細介紹疾病的相關知識、手術方法、手術效果及術后康復過程，讓患者對疾病有充分的了解，減輕焦慮情緒；③邀請同病房術后恢復良好的患者與患者交流經驗，增強患者對康復的信心；④鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持。5.有深靜脈血栓形成的風險：與肢體制動、血液循環(huán)減慢有關護理措施計劃：①評估患者下肢深靜脈血栓形成的風險因素，如年齡、體重、既往病史等；②指導患者進行下肢功能鍛煉，如踝關節(jié)屈伸、旋轉，膝關節(jié)屈伸等，每次10-15分鐘，每日3-4次，促進下肢血液循環(huán)；③觀察患者下肢皮膚溫度、顏色、腫脹情況及足背動脈搏動情況，發(fā)現異常及時報告醫(yī)生；④遵醫(yī)囑給予氣壓治療，每日2次，每次30分鐘，預防深靜脈血栓形成。6.知識缺乏：與對疾病的治療、護理及康復知識不了解有關護理措施計劃：①根據患者的文化程度和理解能力，采用通俗易懂的語言，向患者及家屬講解疾病的治療過程、護理要點和康復訓練方法；②發(fā)放健康宣教資料，如骨折護理手冊、康復訓練指導圖等，讓患者及家屬隨時查閱；③定期組織患者及家屬參加健康宣教講座，解答患者及家屬的疑問；④通過示范、指導等方式，確?；颊呒凹覍僬莆照_的護理和康復方法。三、護理過程與干預措施（一）術前護理（2025年3月15日-3月17日）1.疼痛護理：患者入院時VAS評分8分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，30分鐘后復查VAS評分降至6分。給予左側肩部冷敷，每次30分鐘，間隔2小時一次，下午16:00復查VAS評分降至4分。指導患者采取舒適體位，在腋下墊一軟枕，避免壓迫受傷部位，患者感覺疼痛有所緩解。夜間22:00患者訴疼痛加重，VAS評分5分，遵醫(yī)囑再次給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，30分鐘后疼痛緩解，VAS評分降至3分，患者安然入睡。2.體位護理：指導患者臥床時采取半坐臥位或平臥位，平臥位時在左側腋下墊一軟枕，使肩部處于輕度外展前屈位，避免患肢受壓。站立或坐位時，用三角巾將患肢懸吊于胸前，保持患肢高于心臟水平，促進靜脈回流，減輕腫脹。3.術前準備：協助患者完成各項術前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、血生化、心電圖、胸片等，檢查結果均正常。術前一日為患者進行皮膚準備，剃除左側肩部及腋窩毛發(fā)，并用肥皂水清洗干凈。指導患者術前禁食12小時、禁水6小時，告知患者手術時間及注意事項。術前晚給予患者地西泮5mg口服，幫助患者睡眠。4.心理護理：患者入院后情緒焦慮，擔心手術效果。護士主動與患者溝通，向患者詳細介紹手術醫(yī)生的資歷、手術方法及成功案例，讓患者對手術充滿信心。邀請同病房術后恢復良好的患者與患者交流經驗，患者焦慮情緒逐漸緩解。術前一日，患者表示能夠積極配合手術治療。5.功能鍛煉：指導患者進行握拳、伸指、腕關節(jié)屈伸等上肢遠端功能鍛煉，每次15分鐘，每日3次?；颊吣軌虬凑罩笇нM行鍛煉，肢體末梢血運良好。（二）術后護理（2025年3月18日-3月24日）1.病情觀察：患者于3月18日09:00在全麻下行“左側鎖骨遠端骨折切開復位內固定術+喙鎖韌帶修復術”，手術歷時120分鐘，于11:00安返病房?；夭》亢螅o予心電監(jiān)護，監(jiān)測T、P、R、BP、SpO?等生命體征，每30分鐘測量一次，平穩(wěn)后改為每2小時測量一次?；颊咝g后體溫37.2℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓135/80mmHg，SpO?99%。觀察手術切口情況，切口敷料干燥，無滲血、滲液。觀察左側上肢感覺、運動及末梢血運情況，患者左側手指感覺正常，活動自如，橈動脈搏動有力，指端紅潤溫暖。2.疼痛護理：術后患者訴切口疼痛，VAS評分5分，遵醫(yī)囑給予氟比洛芬酯注射液50mg靜脈滴注，30分鐘后復查VAS評分降至3分。術后48小時內繼續(xù)給予肩部冷敷，每次30分鐘，間隔2-3小時一次，減輕*局部腫脹和疼痛。術后24小時VAS評分2分，術后48小時VAS評分1分，患者疼痛基本緩解。3.切口護理：保持手術切口敷料清潔干燥，每日更換切口敷料一次，觀察切口有無紅腫、滲液、感染等情況。術后第一天切口敷料干燥，無紅腫；術后第三天切口*局部輕度紅腫，無滲液，遵醫(yī)囑給予紅外線照射治療，每日2次，每次20分鐘，促進*局部血液循環(huán)，減輕炎癥反應。術后第五天切口紅腫消退，愈合良好。4.體位護理：術后患者返回病房后，取平臥位，在左側腋下墊一軟枕，使肩部處于輕度外展前屈位，避免患肢受壓。術后6小時協助患者改為半坐臥位，鼓勵患者適當活動下肢。術后第一天下床活動時，用三角巾將患肢懸吊于胸前，避免患肢負重。5.功能鍛煉：術后第一天指導患者進行握拳、伸指、腕關節(jié)屈伸等上肢遠端功能鍛煉，每次15分鐘，每日3次。術后第二天開始進行肘關節(jié)屈伸鍛煉，每次10分鐘，每日3次。術后第三天在護士協助下進行肩關節(jié)被動前屈、外展訓練，前屈達60°，外展達45°，患者無明顯疼痛。術后第五天開始進行肩關節(jié)主動前屈、外展訓練，前屈達90°，外展達60°。術后第七天肩關節(jié)活動度進一步改善，前屈達110°，外展達80°，后伸達20°，內收達25°。6.并發(fā)癥預防：①深靜脈血栓預防：指導患者進行下肢踝關節(jié)屈伸、旋轉，膝關節(jié)屈伸等功能鍛煉，每次15分鐘，每日3次。遵醫(yī)囑給予氣壓治療，每日2次，每次30分鐘。術后患者下肢無腫脹、疼痛，皮膚溫度正常，未發(fā)生深靜脈血栓。②肺部感染預防：鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，每2小時協助患者翻身拍背一次?；颊咝g后無咳嗽、咳痰，肺部聽診呼吸音清晰，未發(fā)生肺部感染。③壓瘡預防：每2小時協助患者翻身一次，保持皮膚清潔干燥，術后患者皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。7.飲食護理：術后6小時給予患者流質飲食，如米湯、菜湯等，逐漸過渡到半流質飲食、軟食，最后到普通飲食。指導患者進食高蛋白、高維生素、高鈣食物，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜水果等，促進切口愈合和骨折愈合?；颊咝g后食欲逐漸恢復，能夠正常進食。（三）康復階段護理（2025年3月25日-3月30日）1.功能鍛煉指導：繼續(xù)加強肩關節(jié)功能鍛煉，指導患者進行肩關節(jié)前屈、后伸、外展、內收、內外旋等全方位的活動訓練。采用循序漸進的方法，逐漸增加活動范圍和強度。術后第十天患者肩關節(jié)前屈達120°，后伸達30°，外展達90°，內收達30°，內外旋達30°。指導患者進行日常生活活動訓練，如穿衣、脫衣、進食、洗漱等，患者能夠獨立完成這些日?；顒印?.出院指導：①休息與活動：出院后注意休息，避免過度勞累，避免肩部負重，術后3個月內避免提重物、劇烈運動。繼續(xù)進行肩關節(jié)功能鍛煉，逐漸增加鍛煉時間和強度，術后6個月內避免肩關節(jié)過度外展、外旋動作。②切口護理：出院后保持切口清潔干燥，術后14天拆線，拆線前避免切口沾水，如發(fā)現切口紅腫、滲液、疼痛加重等情況，及時來院就診。③飲食指導：繼續(xù)進食高蛋白、高維生素、高鈣食物，促進骨折愈合。④定期復查：術后1個月、3個月、6個月來院復查X線片，了解骨折愈合情況，根據復查結果調整康復訓練計劃。⑤用藥指導：出院后繼續(xù)服用降壓藥物，監(jiān)測血壓變化，將血壓控制在正常范圍內。如有疼痛不適，可遵醫(yī)囑服用布洛芬緩釋膠囊緩解疼痛。3.心理護理：患者在康復階段肩關節(jié)功能逐漸恢復，日常生活能力基本恢復，情緒良好，對康復充滿信心。護士鼓勵患者堅持進行康復訓練，告知患者只要堅持鍛煉，肩關節(jié)功能會進一步恢復，患者表示會積極配合。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理及時有效：采用VAS評分動態(tài)評估患者疼痛程度，根據評分結果及時給予藥物鎮(zhèn)痛和物理鎮(zhèn)痛措施，如冷敷、紅外線照射等，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。術后患者疼痛控制良好，VAS評分逐漸降低，促進了患者的休息和康復。2.功能鍛煉計劃個性化：根據患者的手術情況和恢復階段，制定了個性化的功能鍛煉計劃，循序漸進地指導患者進行功能鍛煉。從術前的上肢遠端功能鍛煉到術后的被動關節(jié)活動、主動關節(jié)活動，再到日常生活活動訓練，每個階段的鍛煉內容和強度都適宜，促進了患者肩關節(jié)功能的順利恢復。3.并發(fā)癥預防措施到位：針對患者可能出現的深靜脈血栓、肺部感染、壓瘡等并發(fā)癥，采取了一系列有效的預防措施，如下肢功能鍛煉、氣壓治療、深呼吸咳嗽咳痰、翻身拍背等。通過這些措施，患者在住院期間未發(fā)生任何并發(fā)癥，確保了患者的安全和康復。4.心理護理貫穿始終：患者入院后出現焦慮情緒，護士及時給予心理支持和安慰，通過溝通交流、健康宣教、經驗分享等方式，緩解了患者的焦慮情緒，增強了患者對治療和康復的信心。在整個護理過程中，心理護理貫穿始終，為患者的順利康復提供了有力的心理保障。（二）護理不足1.健康宣教的深度和廣度不夠：雖然對患者及家屬進行了健康宣教，但在宣教過程中，對一些康復訓練的細節(jié)講解不夠詳細，如肩關節(jié)內外旋訓練的具體方法和注意事項，導致患者在進行某些訓練時動作不夠規(guī)范。同時，對患者家屬的健康宣教重視程度不夠，家屬對患者出院后的護理和康復訓練配合度有待提高。2.功能鍛煉的x力度不足：在患者進行