鎖骨骨折中段的護(hù)理個案鎖骨骨折是臨床常見的骨折類型之一，約占全身骨折的5%-10%，其中中段骨折最為多見，占鎖骨骨折的60%-80%。多由間接暴力引起，如跌倒時手掌或肘部著地，暴力經(jīng)上肢傳導(dǎo)至鎖骨，導(dǎo)致鎖骨中段發(fā)生骨折。鎖骨骨折不僅會造成患者*局部疼痛、腫脹、活動受限，還可能影響患者的日常生活質(zhì)量和心理健康。本次護(hù)理個案選取一名鎖骨骨折中段的患者，通過對其進(jìn)行全面的護(hù)理評估、制定科學(xué)的護(hù)理計劃、實施有效的護(hù)理干預(yù)以及進(jìn)行深刻的護(hù)理反思，旨在為臨床鎖骨骨折中段患者的護(hù)理提供參考依據(jù)，提高護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)患者早日康復(fù)。一、案例背景與評估（一）患者一般資料患者女性，45歲，農(nóng)民，因“跌倒后左側(cè)肩部疼痛、活動受限2小時”于2025年10月15日10:00入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)史、外傷史及藥物過敏史。否認(rèn)吸煙、飲酒史。月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2025年10月1日。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2小時前在田間勞作時不慎滑倒，左手掌先著地，隨即感覺左側(cè)肩部劇烈疼痛，不敢活動，*局部迅速出現(xiàn)腫脹。家屬發(fā)現(xiàn)后將其送至我院急診，急診行左側(cè)鎖骨X線檢查示：左側(cè)鎖骨中段骨質(zhì)連續(xù)性中斷，骨折斷端移位明顯，遠(yuǎn)折端向上、向后移位，近折端向下、向前移位。急診以“左側(cè)鎖骨骨折中段”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)欠佳，未進(jìn)食水，無惡心、嘔吐，無頭痛、頭暈，無胸悶、氣短，二便未解。（三）既往史、個人史及家族史既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)史、輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。個人史：生于原籍，無長期外地居住史，否認(rèn)疫區(qū)、疫水接觸史，無吸煙、飲酒史，無粉塵、化學(xué)物質(zhì)接觸史。適齡結(jié)婚，配偶及子女均體健。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史及傳染病史。（四）體格檢查T：36.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：125/80mmHg，SpO?：98%（自然狀態(tài)下）?；颊呱裰厩宄?，精神萎靡，急性病容，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，左側(cè)肩部腫脹明顯，鎖骨中段可觸及骨擦感及異?；顒?，*局部壓痛（+），叩痛（+），左側(cè)肩關(guān)節(jié)活動受限，左上肢感覺、血運良好，橈動脈搏動可觸及。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（-），腸鳴音正常。脊柱生理彎曲存在，無畸形，活動自如。雙下肢無水腫，關(guān)節(jié)活動正常，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.X線檢查：2025年10月15日急診行左側(cè)鎖骨正側(cè)位片示：左側(cè)鎖骨中段可見骨質(zhì)連續(xù)性中斷，骨折線清晰，斷端移位明顯，遠(yuǎn)折端向上、向后移位約1.5-，近折端向下、向前移位約1.0-，骨折端成角約30°，周圍軟組織腫脹。2.血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，淋巴細(xì)胞比例30%，紅細(xì)胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。3.凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.0，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L，凝血酶時間16秒。4.肝腎功能、電解質(zhì)、血糖：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，間接膽紅素10μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉135mmol/L，氯98mmol/L，血糖5.2mmol/L。5.心電圖：竇性心律，心率88次/分，大致正常心電圖。（六）護(hù)理評估1.疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）對患者進(jìn)行疼痛評估，患者主訴左側(cè)肩部疼痛評分為7分，疼痛呈持續(xù)性脹痛，活動時疼痛加劇，休息后稍有緩解。2.肢體功能評估：左側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈30°，后伸10°，外展20°，內(nèi)收15°，旋轉(zhuǎn)受限，左上肢抬高困難，日常生活活動能力評分（Barthelx）為60分，屬于中度依賴。3.心理狀態(tài)評估：患者因突發(fā)骨折導(dǎo)致肩部疼痛、活動受限，擔(dān)心預(yù)后及治療效果，出現(xiàn)焦慮、緊張情緒，漢密爾頓焦慮x（HAMA）評分18分，屬于中度焦慮。4.營養(yǎng)狀況評估：患者身高160-，體重60kg，體重x（BMI）23.4kg/m2，屬于正常體重范圍。血清白蛋白38g/L，血紅蛋白130g/L，提示營養(yǎng)狀況良好。5.睡眠狀況評估：患者因疼痛及焦慮情緒影響睡眠，入睡困難，睡眠淺，易醒，每晚睡眠時間約4小時，匹茲堡睡眠質(zhì)量x（PSQI）評分12分，屬于睡眠障礙。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛與鎖骨骨折導(dǎo)致*局部組織損傷、骨折斷端移位刺激周圍神經(jīng)有關(guān)。2.肢體活動障礙與鎖骨骨折后疼痛、肢體固定及肌肉痙攣有關(guān)。3.焦慮與擔(dān)心骨折預(yù)后、治療效果及影響日常生活有關(guān)。4.睡眠形態(tài)紊亂與疼痛、焦慮情緒有關(guān)。5.知識缺乏與缺乏鎖骨骨折的治療、護(hù)理及功能鍛煉知識有關(guān)。6.有皮膚完整性受損的風(fēng)險與長期臥床、肢體固定導(dǎo)致*局部皮膚受壓有關(guān)。7.有廢用綜合征的風(fēng)險與骨折后肢體活動減少、肌肉萎縮有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛得到有效緩解，NRS疼痛評分降至3分以下。2.患者肢體活動能力逐漸恢復(fù)，左側(cè)肩關(guān)節(jié)活動范圍逐漸增大，Barthelx評分提高至80分以上，達(dá)到輕度依賴或獨立。3.患者焦慮情緒得到緩解，HAMA評分降至7分以下，情緒穩(wěn)定。4.患者睡眠質(zhì)量得到改善，睡眠時間延長至每晚6-8小時，PSQI評分降至7分以下。5.患者掌握鎖骨骨折的治療、護(hù)理及功能鍛煉知識，能夠積極配合治療和護(hù)理。6.患者皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。7.患者肢體肌肉無明顯萎縮，關(guān)節(jié)活動度保持良好，無廢用綜合征發(fā)生。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理1.疼痛護(hù)理（1）體位護(hù)理：指導(dǎo)患者取半坐臥位或平臥位，在左側(cè)腋窩下墊一薄軟枕，使左側(cè)肩部稍外展，減輕骨折斷端對周圍組織的壓迫，緩解疼痛。避免患者左側(cè)臥位，防止骨折斷端移位加重疼痛。（2）*局部冷敷：入院后48小時內(nèi)，給予左側(cè)肩部骨折部位冷敷，每次15-20分鐘，每日3-4次。冷敷可使*局部血管收縮，減少出血和腫脹，從而減輕疼痛。操作時注意避免冰袋直接接觸皮膚，防止凍傷。（3）藥物止痛：遵醫(yī)囑給予患者口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時一次。用藥后密切觀察患者疼痛緩解情況及有無藥物不良反應(yīng)，如胃腸道不適、頭暈等。患者服藥后1小時，NRS疼痛評分降至5分；服藥后2小時，NRS疼痛評分降至4分。（4）心理干預(yù)：與患者進(jìn)行溝通交流，傾聽其內(nèi)心感受，給予心理支持和安慰。向患者解釋疼痛的原因和緩解方法，鼓勵患者積極配合治療和護(hù)理，分散其對疼痛的注意力，如聽音樂、看報紙等。2.病情觀察（1）生命體征觀察：密切監(jiān)測患者體溫、脈搏、呼吸、血壓及SpO?變化，每4小時測量一次并記錄?；颊呷朐汉笊w征平穩(wěn)，無異常變化。（2）肢體情況觀察：觀察左側(cè)上肢的感覺、運動、血運情況，注意有無手指麻木、發(fā)涼、蒼白、橈動脈搏動減弱或消失等血管神經(jīng)損傷的表現(xiàn)。每2小時觀察一次，記錄左側(cè)手指末梢血液循環(huán)情況?；颊咦髠?cè)上肢感覺、血運良好，橈動脈搏動可觸及，手指活動正常。（3）骨折部位觀察：觀察左側(cè)肩部腫脹程度、皮膚顏色、溫度及有無張力性水皰形成。每日測量左側(cè)肩部周徑，并與右側(cè)對比，了解腫脹消退情況?；颊咦髠?cè)肩部腫脹逐漸加重，入院后24小時達(dá)到高峰，皮膚溫度稍高，無張力性水皰形成。3.術(shù)前準(zhǔn)備（1）完善術(shù)前檢查：協(xié)助患者完成血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、心電圖、胸部X線等術(shù)前檢查，確保檢查結(jié)果準(zhǔn)確無誤，為手術(shù)提供可靠依據(jù)。（2）皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前一日為患者進(jìn)行左側(cè)肩部及腋窩區(qū)皮膚準(zhǔn)備，剃除毛發(fā)，用肥皂水清洗干凈，再用碘伏消毒皮膚。注意操作輕柔，避免損傷皮膚。（3）胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前12小時禁食，4小時禁水，防止術(shù)中嘔吐引起窒息或吸入性肺炎。向患者解釋禁食禁水的目的和重要性，取得患者的配合。（4）心理護(hù)理：術(shù)前向患者及家屬詳細(xì)介紹手術(shù)的目的、方法、過程、注意事項及手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)水平，緩解患者的緊張、焦慮情緒。邀請術(shù)后恢復(fù)良好的患者與該患者交流，分享經(jīng)驗，增強患者對手術(shù)的信心?；颊咝g(shù)前HAMA評分降至12分，焦慮情緒有所緩解。（5）其他準(zhǔn)備：術(shù)前指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸、有效咳嗽咳痰，預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥。準(zhǔn)備好術(shù)后所需的物品，如頸腕吊帶、軟枕等。（二）術(shù)后護(hù)理1.生命體征監(jiān)測患者于2025年10月16日在全麻下行“左側(cè)鎖骨骨折中段切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，手術(shù)歷時1.5小時，術(shù)中出血約50ml，術(shù)后安返病房。術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓及SpO?變化，每30分鐘測量一次，平穩(wěn)后改為每1小時測量一次，24小時后改為每4小時測量一次?；颊咝g(shù)后體溫37.2℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓120/75mmHg，SpO?99%，生命體征平穩(wěn)。2.傷口與引流管護(hù)理（1）傷口護(hù)理：觀察手術(shù)切口有無滲血、滲液，切口周圍皮膚有無紅腫、疼痛。術(shù)后切口用無菌敷料覆蓋，保持敷料清潔干燥，如有滲血、滲液及時更換。術(shù)后24小時內(nèi)切口有少量淡紅色滲血，給予更換敷料一次，之后每日更換敷料一次。觀察患者切口疼痛情況，術(shù)后6小時NRS疼痛評分4分，遵醫(yī)囑給予曲馬多緩釋片100mg口服，服藥后1小時疼痛評分降至2分。（2）引流管護(hù)理：術(shù)后患者左側(cè)腋窩區(qū)放置一根負(fù)壓引流管，妥善固定引流管，防止扭曲、受壓、脫落。保持引流管通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，每小時記錄一次。術(shù)后引流液為淡紅色血性液體，術(shù)后6小時引流量約20ml，術(shù)后12小時引流量約10ml，術(shù)后24小時引流量約5ml。于術(shù)后48小時拔除引流管，拔管后觀察切口有無滲液。3.體位與活動護(hù)理（1）體位護(hù)理：術(shù)后患者取平臥位，在左側(cè)腋窩下墊一薄軟枕，使左側(cè)肩部稍外展，減輕切口張力，緩解疼痛。術(shù)后6小時可協(xié)助患者取半坐臥位，逐漸增加坐起時間。避免患者左側(cè)臥位及過度活動左側(cè)肩部，防止骨折斷端移位及內(nèi)固定物松動。（2）早期活動：術(shù)后6小時指導(dǎo)患者進(jìn)行左側(cè)手指的屈伸、握拳活動，每次10-15分鐘，每日3-4次。術(shù)后第1天指導(dǎo)患者進(jìn)行左側(cè)腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)的屈伸活動，注意避免肩部活動。術(shù)后第2天協(xié)助患者進(jìn)行左側(cè)肩關(guān)節(jié)的被動前屈、后伸活動，活動范圍由小到大，每次10-15分鐘，每日2-3次?；顒訒r動作輕柔，避免引起患者疼痛。4.疼痛護(hù)理術(shù)后疼痛主要與手術(shù)創(chuàng)傷、切口刺激有關(guān)。除了上述傷口護(hù)理中的藥物止痛外，還可采用非藥物止痛方法，如聽音樂、放松訓(xùn)練等。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，取舒適體位，閉上眼睛，緩慢深呼吸，吸氣時腹部鼓起，呼氣時腹部收縮，每次訓(xùn)練10-15分鐘，每日2-3次?；颊咝g(shù)后第3天NRS疼痛評分降至2分以下，疼痛得到有效緩解。5.心理護(hù)理術(shù)后及時向患者及家屬告知手術(shù)情況，告知手術(shù)順利，緩解患者的擔(dān)憂。觀察患者的情緒變化，與患者進(jìn)行溝通交流，了解其需求，給予心理支持和安慰。鼓勵患者積極配合術(shù)后護(hù)理和功能鍛煉，促進(jìn)康復(fù)?；颊咝g(shù)后HAMA評分逐漸降至7分以下，焦慮情緒得到明顯緩解。6.營養(yǎng)支持術(shù)后給予患者高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等，促進(jìn)切口愈合和身體恢復(fù)。指導(dǎo)患者少食多餐，避免辛辣、油膩、刺激性食物。術(shù)后第1天患者開始進(jìn)食流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯等，無不適反應(yīng)；術(shù)后第2天改為半流質(zhì)飲食，如面條、粥等；術(shù)后第3天改為普通飲食?；颊呤秤己?，能夠正常進(jìn)食。7.并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理（1）肺部感染預(yù)防：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽咳痰，每2小時協(xié)助患者翻身拍背一次，促進(jìn)痰液排出。鼓勵患者多飲水，保持呼吸道濕潤。患者術(shù)后無咳嗽、咳痰，肺部聽診呼吸音清，未發(fā)生肺部感染。（2）壓瘡預(yù)防：保持床單位清潔、干燥、平整，每2小時協(xié)助患者翻身一次，避免*局部皮膚長期受壓。在患者骨隆突處，如骶尾部、肩胛部等放置軟枕，減輕*局部壓力。觀察患者皮膚情況，每日進(jìn)行皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔干燥?；颊咦≡浩陂g皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。（3）深靜脈血栓形成預(yù)防：指導(dǎo)患者進(jìn)行左側(cè)下肢的屈伸活動，如踝泵運動，每次10-15分鐘，每日3-4次。協(xié)助患者翻身時，避免過度用力按壓左側(cè)下肢。觀察患者左側(cè)下肢有無腫脹、疼痛，測量下肢周徑，如有異常及時報告醫(yī)生?；颊咝g(shù)后無深靜脈血栓形成發(fā)生。（三）功能鍛煉指導(dǎo)功能鍛煉是促進(jìn)鎖骨骨折患者肢體功能恢復(fù)的重要措施，應(yīng)遵循循序漸進(jìn)、量力而行的原則。1.術(shù)后1-2周：以促進(jìn)血液循環(huán)、消腫止痛、防止肌肉萎縮為主。指導(dǎo)患者進(jìn)行左側(cè)手指屈伸、握拳活動，腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)的屈伸活動，每次10-15分鐘，每日3-4次?？蛇M(jìn)行左側(cè)肩關(guān)節(jié)的被動前屈、后伸活動，活動范圍不超過90°，每次10-15分鐘，每日2-3次。2.術(shù)后3-4周：逐漸增加肩關(guān)節(jié)的活動范圍，進(jìn)行主動活動。指導(dǎo)患者進(jìn)行左側(cè)肩關(guān)節(jié)的主動前屈、后伸、外展、內(nèi)收活動，每次15-20分鐘，每日3-4次?？蛇M(jìn)行鐘擺運動，患者身體前傾，左側(cè)上肢自然下垂，以肩關(guān)節(jié)為中心，做順時針和逆時針方向的擺動，每次10-15分鐘，每日2-3次。3.術(shù)后5-6周：加強肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉，提高關(guān)節(jié)活動度和肌肉力量。指導(dǎo)患者進(jìn)行爬墻運動，患者面對墻壁站立，左側(cè)手指沿墻壁緩慢向上爬行，直至肩關(guān)節(jié)達(dá)到最大活動范圍，然后緩慢向下返回，每次10-15分鐘，每日2-3次?？蛇M(jìn)行外展架訓(xùn)練，逐漸增加外展角度。4.術(shù)后7-8周：進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的全面功能鍛煉，恢復(fù)日常生活活動能力。指導(dǎo)患者進(jìn)行梳頭、穿衣、系扣等日常生活活動訓(xùn)練，逐漸恢復(fù)正常的工作和生活。在功能鍛煉過程中，密切觀察患者的反應(yīng)，如出現(xiàn)疼痛加劇、頭暈、乏力等不適癥狀，應(yīng)立即停止鍛煉，休息片刻后再逐漸恢復(fù)。鼓勵患者堅持鍛煉，確保功能鍛煉的效果。（四）出院指導(dǎo)患者于2025年10月26日出院，共住院11天。出院時患者左側(cè)肩部切口愈合良好，已拆線，*局部無腫脹、疼痛，NRS疼痛評分1分。左側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈90°，后伸30°，外展60°，內(nèi)收30°，旋轉(zhuǎn)功能有所改善。Barthelx評分85分，達(dá)到輕度依賴。HAMA評分6分，情緒穩(wěn)定。睡眠質(zhì)量良好，每晚睡眠時間約7小時，PSQI評分6分。出院時給予以下指導(dǎo)：1.休息與活動：出院后繼續(xù)保持良好的體位，避免左側(cè)肩部過度負(fù)重、劇烈活動及外傷。逐漸增加左側(cè)肩關(guān)節(jié)的活動范圍，但避免提重物、劇烈運動等，以防骨折斷端移位或內(nèi)固定物松動。術(shù)后3個月內(nèi)避免從事重體力勞動。2.傷口護(hù)理：出院后保持手術(shù)切口部位清潔干燥，避免沾水，以防感染。如發(fā)現(xiàn)切口有紅腫、滲液、疼痛加劇等情況，應(yīng)及時到醫(yī)院就診。3.功能鍛煉：出院后繼續(xù)按照功能鍛煉計劃進(jìn)行鍛煉，逐漸增加鍛煉強度和時間。堅持每日鍛煉，不可中斷，以促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)。4.飲食指導(dǎo)：繼續(xù)給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，多吃新鮮蔬菜和水果，保持大便通暢。避免辛辣、油膩、刺激性食物。5.復(fù)查指導(dǎo)：出院后1個月、3個月、6個月到醫(yī)院復(fù)查左側(cè)鎖骨X線片，了解骨折愈合情況。如出現(xiàn)左側(cè)肩部疼痛加劇、活動受限明顯等情況，應(yīng)及時復(fù)查。6.用藥指導(dǎo)：出院后如仍有輕微疼痛，可遵醫(yī)囑口服布洛芬緩釋膠囊緩解疼痛，注意藥物的用法用量及不良反應(yīng)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效通過對該患者的全面護(hù)理，患者的疼痛得到有效緩解，NRS疼痛評分從入院時的7分降至出院時的1分；肢體活動能力逐漸恢復(fù)，左側(cè)肩關(guān)節(jié)活動范圍明顯增大，Barthelx評分從入院時的60分提高至出院時的85分，達(dá)到輕度依賴；焦慮情緒得到明顯緩解，HAMA評分從入院時的18分降至出院時的6分；睡眠質(zhì)量得到改善，睡眠時間延長，PSQI評分從入院時的12分降至出院時的6分；患者掌握了鎖骨骨折的治療、護(hù)理及功能鍛煉知識，能夠積極配合治療和護(hù)理；住院期間無壓瘡、肺部感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生；手術(shù)切口愈合良好，順利出院。（二）護(hù)理不足1.功能鍛煉指導(dǎo)的個性化不足：在功能鍛煉過程中，雖然按照一般的鎖骨骨折功能鍛煉計劃進(jìn)行指導(dǎo)，但未能充分考慮患者的個體差異，如患者的體力、耐力等，導(dǎo)致患者在鍛煉過程中出現(xiàn)疲勞感。2.疼痛管理的細(xì)節(jié)不夠完善：在疼痛護(hù)理過程中，雖然采用了藥物止痛和非藥物止痛方法，但對患者疼痛的動態(tài)評估不夠及時，有時未能根據(jù)患者的疼痛變化及時調(diào)整止痛措施。3.心理護(hù)理的深度不夠：在心理護(hù)理過程中