糖尿病患者手術的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者李某，男性，65歲，退休教師，因“反復右上腹疼痛3月余，加重1周”于2025年9月15日入院?；颊呱砀?68-，體重72kg，體重x（BMI）25.5kg/m2，屬于超重范圍。患者主訴近3月來無明顯誘因出現右上腹隱痛，呈間歇性，進食油膩食物后加重，無肩背部放射痛，無惡心嘔吐。1周前疼痛頻率增加，程度加重，遂來我院就診，門診腹部超聲提示“膽囊結石伴膽囊炎”，為求手術治療收入肝膽外科。（二）現病史患者入院前3月無明顯誘因出現右上腹隱痛，持續(xù)約5-10分鐘，休息后可緩解，未予重視。1周前疼痛加劇，呈持續(xù)性脹痛，夜間明顯，影響睡眠，伴食欲減退，進食量較前減少約1/3，無發(fā)熱、黃疸，無腹瀉、便秘。為明確診斷，門診行腹部超聲檢查示：膽囊大小約9.5-×4.2-，壁毛糙，增厚約0.5-，腔內可見多個強回聲光團，最大直徑約1.8-，后方伴聲影，隨體位改變移動，提示“慢性膽囊炎急性發(fā)作，膽囊多發(fā)結石”。門診以“膽囊結石伴膽囊炎”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，睡眠欠佳，大小便正常，體重近1周下降約2kg。（三）既往史患者有2型糖尿病病史10年，初始口服二甲雙胍片0.5gtid降糖治療，近3年因血糖控制不佳，改為胰島素治療，方案為“甘精胰島素20U睡前皮下注射+門冬胰島素8U三餐前皮下注射”?；颊咦允銎綍r血糖監(jiān)測不規(guī)律，空腹血糖波動在8-10mmol/L，餐后2小時血糖未監(jiān)測。有高血壓病史8年，最高血壓160/95mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片20mgbid，血壓控制在130-140/80-85mmHg。否認冠心病、腦血管疾病史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認手術、外傷史，否認藥物過敏史。預防接種史隨當地計劃進行。（四）體格檢查體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓135/82mmHg。神志清楚，精神尚可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，鞏膜無黃染。淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，右上腹壓痛（+），無反跳痛及肌緊張，Murphy征（+），肝脾肋下未觸及，移動性濁音（-），腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數10.5×10?/L，中性粒細胞比例75.2%，淋巴細胞比例20.3%，紅細胞計數4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數230×10?/L?？崭寡?.2mmol/L，餐后2小時血糖13.5mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）7.8%。肝功能：總膽紅素18.5μmol/L，直接膽紅素6.2μmol/L，間接膽紅素12.3μmol/L，谷丙轉氨酶45U/L，谷草轉氨酶38U/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L。腎功能：血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸320μmol/L。電解質：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L，血鈣2.2mmol/L。血脂：總膽固醇5.6mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.2mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，國際標準化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L。2.影像學檢查：腹部超聲：膽囊大小約9.5-×4.2-，壁毛糙增厚約0.5-，腔內可見多個強回聲光團，最大直徑約1.8-，后方伴聲影，隨體位改變移動；肝內外膽管無擴張，胰腺回聲均勻，胰管無擴張；脾不大，實質回聲均勻；雙腎大小形態(tài)正常，實質回聲均勻，集合系統(tǒng)無分離。胸部X線片：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。（六）護理評估1.生理功能評估：患者目前存在右上腹疼痛，Murphy征陽性，提示膽囊炎癥活躍；血糖控制不佳，空腹血糖9.2mmol/L，餐后2小時血糖13.5mmol/L，HbA1c7.8%，高于正常范圍，存在手術切口愈合不良、感染等風險；超重（BMI25.5kg/m2），血脂異常，增加心血管疾病風險；睡眠欠佳，與疼痛有關。2.心理狀態(tài)評估：患者因需手術治療，擔心手術風險及術后恢復情況，出現焦慮情緒，焦慮評分（SAS）為55分，屬于輕度焦慮。同時，患者對糖尿病與手術的相關性認識不足，擔心術后血糖難以控制。3.社會支持評估：患者配偶健在，子女均在本地工作，能定期前來探望，家庭支持系統(tǒng)良好。患者退休前為教師，文化程度較高，能較好地理解醫(yī)護人員的指導，但對糖尿病自我管理知識掌握不夠全面。二、護理計劃與目標（一）術前護理計劃與目標1.護理診斷：（1）疼痛：與膽囊炎癥有關；（2）血糖紊亂：與胰島素使用不當、飲食控制不佳有關；（3）焦慮：與擔心手術風險及術后恢復有關；（4）知識缺乏：缺乏糖尿病與手術相關的護理知識、術后康復知識。2.護理目標：（1）患者術前疼痛評分降至3分以下；（2）術前空腹血糖控制在7.0-8.0mmol/L，餐后2小時血糖控制在10.0mmol/L以下；（3）患者焦慮情緒緩解，SAS評分降至50分以下；（4）患者能掌握糖尿病與手術相關的護理知識及術后康復知識。3.護理措施：（1）疼痛護理：評估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，如山莨菪堿10mg肌內注射，觀察用藥后疼痛緩解情況；指導患者采取舒適體位，如半坐臥位，減輕腹部張力；避免進食油膩食物，減少膽囊收縮引發(fā)的疼痛。（2）血糖管理：調整胰島素治療方案，遵醫(yī)囑將甘精胰島素調整為22U睡前皮下注射，門冬胰島素調整為三餐前各10U皮下注射；加強血糖監(jiān)測，每日監(jiān)測空腹、三餐后2小時及睡前血糖，記錄血糖變化情況；根據血糖監(jiān)測結果及時與醫(yī)生溝通，調整胰島素劑量；指導患者控制飲食，給予糖尿病低鹽低脂飲食，每日總熱量控制在1500-1800kcal，碳水化合物占50%-60%，蛋白質占15%-20%，脂肪占20%-25%，少食多餐，避免暴飲暴食。（3）心理護理：與患者進行充分溝通，向其講解手術的必要性、手術方式、麻醉方式及術后恢復過程，介紹成功案例，減輕患者對手術的恐懼；鼓勵患者表達內心感受，給予心理支持；指導患者進行放松訓練，如深呼吸、聽輕音樂等，緩解焦慮情緒。（4）健康教育：向患者及家屬講解糖尿病與手術的關系，強調術前血糖控制的重要性；指導患者正確進行胰島素注射，包括注射部位、注射方法、劑量核對等；講解術后飲食、活動、傷口護理等注意事項；發(fā)放糖尿病自我管理及手術康復相關資料，供患者及家屬學習。（二）術后護理計劃與目標1.護理診斷：（1）有感染的風險：與糖尿病、手術創(chuàng)傷有關；（2）血糖紊亂：與手術應激、胰島素劑量調整不當有關；（3）舒適改變：與術后傷口疼痛、留置引流管有關；（4）有皮膚完整性受損的風險：與糖尿病周圍神經病變、長期臥床有關；（5）知識缺乏：缺乏術后血糖管理、康復鍛煉知識。2.護理目標：（1）患者術后無感染發(fā)生，體溫正常，傷口愈合良好，無紅腫、滲液；（2）術后空腹血糖控制在7.0-8.0mmol/L，餐后2小時血糖控制在10.0mmol/L以下，隨機血糖不超過13.9mmol/L；（3）患者術后疼痛評分降至3分以下，引流管通暢，無不適主訴；（4）患者皮膚完整，無壓瘡發(fā)生；（5）患者能掌握術后血糖管理及康復鍛煉知識。3.護理措施：（1）感染預防：監(jiān)測患者體溫變化，每日測體溫4次，體溫超過38.5℃及時報告醫(yī)生；觀察手術切口情況，每日換藥1次，嚴格無菌操作，觀察切口有無紅腫、滲液、裂開等；保持引流管通暢，妥善固定引流管，避免扭曲、受壓，觀察引流液的顏色、性質、量，每日更換引流袋，嚴格無菌操作；鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，協(xié)助翻身拍背，預防肺部感染；保持口腔清潔，每日口腔護理2次；遵醫(yī)囑合理使用抗生素，如頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注qd。（2）血糖管理：術后繼續(xù)監(jiān)測血糖，病情穩(wěn)定前每2-4小時監(jiān)測一次血糖，病情穩(wěn)定后改為每日監(jiān)測空腹、三餐后2小時及睡前血糖；根據血糖監(jiān)測結果調整胰島素劑量，避免發(fā)生低血糖或高血糖；術后早期給予腸內營養(yǎng)支持，如患者胃腸功能恢復，可給予糖尿病流質飲食，逐漸過渡到半流質飲食、軟食，最后恢復普通糖尿病飲食；避免輸注含糖液體，如需輸注，應加入胰島素中和。（3）舒適護理：評估患者術后疼痛程度，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如氟比洛芬酯50mg靜脈滴注q12h，觀察用藥效果；協(xié)助患者采取舒適體位，如半坐臥位，減輕傷口張力；妥善固定引流管，避免引流管牽拉引起不適；保持病室環(huán)境安靜、整潔、舒適，溫度控制在22-24℃，濕度50%-60%，保證患者充足睡眠。（4）皮膚護理：保持患者皮膚清潔干燥，每日擦浴1次；協(xié)助患者翻身，每2小時翻身1次，避免*局部皮膚長期受壓；觀察患者皮膚情況，尤其是骶尾部、足跟等骨隆突部位，有無紅腫、破損；指導患者穿寬松、柔軟的衣物，避免皮膚摩擦受損。（5）健康教育：向患者及家屬講解術后血糖波動的原因及管理方法；指導患者術后早期活動的重要性及方法，如術后6小時可在床上進行翻身、四肢活動，術后第1天可下床站立、緩慢行走，逐漸增加活動量；講解引流管護理的注意事項，如避免引流管脫落、保持引流通暢等；指導患者術后飲食原則，如少量多餐、循序漸進、營養(yǎng)均衡等。三、護理過程與干預措施（一）術前護理過程患者于2025年9月15日10：00入院，入院后責任護士立即為其進行入院評估，建立護理病歷，測量生命體征：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP135/82mmHg，疼痛評分6分。向患者及家屬介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生及責任護士。遵醫(yī)囑完善各項輔助檢查，如血常規(guī)、生化、凝血功能、腹部超聲等。9月15日14：00，患者訴右上腹疼痛加劇，疼痛評分7分，遵醫(yī)囑給予山莨菪堿10mg肌內注射，30分鐘后復查疼痛評分降至4分。責任護士指導患者采取半坐臥位，解釋疼痛緩解的原理，患者表示理解。同時，與患者溝通時發(fā)現其情緒焦慮，SAS評分55分，向其講解手術相關知識及成功案例，患者焦慮情緒有所緩解。9月15日16：00，醫(yī)生根據患者血糖情況調整胰島素治療方案：甘精胰島素22U睡前皮下注射，門冬胰島素三餐前各10U皮下注射。責任護士向患者及家屬演示胰島素注射方法，包括注射部位（腹部、上臂外側、大腿外側）、注射角度（45°-90°）、劑量核對等，患者及家屬回示教正確。指導患者進行血糖監(jiān)測，教會其使用血糖儀，患者能獨立完成血糖測量。9月16日-9月18日，每日監(jiān)測患者空腹、三餐后2小時及睡前血糖，血糖波動情況如下：9月16日空腹8.5mmol/L，早餐后2小時9.8mmol/L，午餐后2小時10.2mmol/L，晚餐后2小時9.5mmol/L，睡前8.2mmol/L；9月17日空腹7.8mmol/L，早餐后2小時9.2mmol/L，午餐后2小時9.0mmol/L，晚餐后2小時8.8mmol/L，睡前7.5mmol/L；9月18日空腹7.2mmol/L，早餐后2小時8.5mmol/L，午餐后2小時8.3mmol/L，晚餐后2小時8.0mmol/L，睡前7.0mmol/L。血糖逐漸控制在目標范圍內，患者未出現低血糖反應。期間，患者疼痛評分維持在2-3分，未再使用止痛藥物?；颊呓箲]情緒明顯緩解，SAS評分降至45分。責任護士每日給予患者糖尿病飲食指導，患者能嚴格遵守飲食計劃。9月18日16：00，遵醫(yī)囑為患者進行術前腸道準備，給予聚乙二醇電解質散137.15g溶于2000ml溫水中，指導患者在2小時內勻速飲完，患者順利完成腸道準備，晚間排便3次，為清水樣便。術前晚22：00后禁食禁水，術晨6：00遵醫(yī)囑給予胰島素皮下注射（甘精胰島素22U，門冬胰島素早餐前10U暫停），測量空腹血糖7.0mmol/L。（二）術后護理過程患者于2025年9月19日8：00在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術，手術過程順利，于10：30返回病房。術后責任護士立即為患者測量生命體征：T36.5℃，P82次/分，R20次/分，BP130/80mmHg，SpO?98%?；颊呱裰厩宄?，麻醉未完全清醒，給予去枕平臥位，頭偏向一側，防止嘔吐物誤吸。妥善固定腹腔引流管，標記引流管長度，觀察引流液為淡紅色血性液體，量約50ml。遵醫(yī)囑給予氧氣吸入3L/min，心電監(jiān)護。9月19日12：30，患者麻醉清醒，訴傷口疼痛，評分5分，遵醫(yī)囑給予氟比洛芬酯50mg靜脈滴注，1小時后疼痛評分降至2分。監(jiān)測血糖為8.5mmol/L，遵醫(yī)囑給予門冬胰島素8U皮下注射。指導患者進行床上翻身、四肢活動，患者配合良好。9月19日14：00-18：00，每2小時監(jiān)測血糖一次，血糖分別為7.8mmol/L、8.2mmol/L、7.5mmol/L，均在目標范圍內。觀察腹腔引流液顏色逐漸變淡，量約30ml?；颊邿o發(fā)熱，傷口敷料干燥，無滲血滲液。9月19日20：00，患者訴口渴，給予少量溫開水飲用。監(jiān)測血糖7.0mmol/L，遵醫(yī)囑給予甘精胰島素20U皮下注射。協(xié)助患者翻身，每2小時一次，觀察皮膚完整，無紅腫破損。9月20日8：00，患者生命體征平穩(wěn)，T36.7℃，P76次/分，R18次/分，BP128/78mmHg。腹腔引流液量約20ml，顏色為淡黃色清亮液體。遵醫(yī)囑拔除腹腔引流管，拔除后按壓傷口5分鐘，觀察無滲血。指導患者下床站立、緩慢行走，患者無頭暈、乏力等不適。監(jiān)測空腹血糖7.2mmol/L，早餐后2小時血糖8.5mmol/L，遵醫(yī)囑給予門冬胰島素10U皮下注射。9月20日-9月22日，患者病情穩(wěn)定，體溫正常，傷口愈合良好，無紅腫、滲液。血糖控制平穩(wěn)，空腹血糖波動在7.0-7.5mmol/L，餐后2小時血糖波動在8.0-9.0mmol/L?；颊咧饾u增加活動量，從每日下床行走30分鐘逐漸增加至60分鐘。飲食從流質飲食過渡到半流質飲食，再到軟食，患者食欲良好，無腹脹、腹瀉等不適。責任護士每日為患者傷口換藥，嚴格無菌操作，傷口愈合良好。9月23日，患者傷口拆線，傷口愈合等級為甲級?；颊邿o不適主訴，血糖控制在目標范圍內，空腹血糖7.1mmol/L，餐后2小時血糖8.2mmol/L。責任護士為患者及家屬進行出院指導，包括胰島素注射方法、血糖監(jiān)測頻率、飲食原則、活動注意事項、傷口護理及復診時間等?；颊呒凹覍俦硎菊莆障嚓P知識，同意出院。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.多學科協(xié)作：在患者治療過程中，護理團隊與醫(yī)生、營養(yǎng)師密切協(xié)作，共同制定血糖管理方案和飲食計劃，確保患者術前術后血糖控制平穩(wěn)。營養(yǎng)師根據患者的體重、病情及活動量，制定個性化的糖尿病低鹽低脂飲食方案，為血糖控制提供了有力保障。2.個性化護理：針對患者的焦慮情緒，責任護士采取了一對一的心理溝通和放松訓練，根據患者的文化程度和接受能力，選擇合適的健康教育方式，如口頭講解、發(fā)放資料、演示操作等，使患者能更好地掌握相關知識，積極配合治療護理。3.精細化血糖管理：術前加強血糖監(jiān)測，根據血糖結果及時調整胰島素劑量，使患者術前血糖達到手術要求；術后根據患者的血糖波動情況和飲食恢復情況，靈活調整胰島素劑量，避免了低血糖和高血糖的發(fā)生，為傷口愈合和術后恢復奠定了良好基礎。（二）護理不足1.血糖監(jiān)測的及時性有待提高：術后早期患者血糖波動較大，雖然按照醫(yī)囑每2小時監(jiān)測一次血糖，但在患者進食、活動后，未能根據具體情況適當增加血糖監(jiān)測頻率，