糖尿病口腔病變的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者女性，62歲，退休教師，因“口腔反復(fù)潰瘍伴疼痛1月余，加重3天”于2025年9月15日入院?；颊咦允鼋?個(gè)月來口腔內(nèi)出現(xiàn)多處潰瘍，進(jìn)食時(shí)疼痛明顯，曾自行使用“西瓜霜噴劑”治療，癥狀無明顯緩解，近3天潰瘍面積擴(kuò)大，疼痛加劇，影響睡眠及進(jìn)食，遂來我院就診。入院時(shí)神志清楚，精神萎靡，營(yíng)養(yǎng)中等，慢性病容。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：口腔反復(fù)潰瘍伴疼痛1月余，加重3天。現(xiàn)病史：患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)口腔內(nèi)潰瘍，初始為舌尖部1處約0.3-×0.4-大小潰瘍，呈圓形，邊緣紅腫，中央凹陷，表面覆黃白色假膜，進(jìn)食時(shí)疼痛明顯，VAS疼痛評(píng)分6分。自行購(gòu)買西瓜霜噴劑外用，每日3-4次，潰瘍未愈合，逐漸增多至3處，分別位于舌緣、頰黏膜及牙齦處，最大約0.6-×0.8-。3天前患者自覺潰瘍疼痛加劇，VAS評(píng)分升至8分，進(jìn)食固體食物困難，只能進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，夜間因疼痛難以入睡，體重較1月前下降2kg。為求進(jìn)一步診治，門診以“糖尿病口腔病變”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰，無惡心、嘔吐，大小便正常。（三）既往史患者有2型糖尿病病史10年，長(zhǎng)期口服二甲雙胍緩釋片（0.5g，每日2次）聯(lián)合格列齊特緩釋片（30mg，每日1次）控制血糖，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，自述血糖控制“尚可”。否認(rèn)高血壓、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。（四）身體評(píng)估1.全身評(píng)估：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓130/80mmHg，身高160-，體重55kg，BMI21.5kg/m2。神志清楚，精神萎靡，營(yíng)養(yǎng)中等，皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。2.口腔*局部評(píng)估：口腔衛(wèi)生狀況較差，口腔內(nèi)可見食物殘?jiān)例l輕度紅腫，探診易出血。舌尖部見1處0.3-×0.4-潰瘍，舌緣見1處0.5-×0.6-潰瘍，頰黏膜見1處0.6-×0.8-潰瘍，均呈圓形或橢圓形，邊緣整齊，紅腫明顯，中央凹陷，表面覆黃白色假膜，觸痛明顯?？谇火つじ稍?，唾液分泌減少，pH值6.0。牙齒排列整齊，無齲齒及缺牙，咬合關(guān)系正常。（五）輔助檢查1.血液檢查：空腹血糖10.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖15.6mmol/L，糖化血紅蛋白7.8%；血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，淋巴細(xì)胞比例30%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L；C反應(yīng)蛋白8mg/L；肝腎功能、電解質(zhì)均正常。2.口腔檢查：口腔X線片示牙槽骨無明顯吸收，牙周膜間隙正常；口腔分泌物培養(yǎng)無致病菌生長(zhǎng)。3.其他檢查：心電圖示竇性心律，大致正常心電圖；胸部X線片示雙肺紋理清晰，未見明顯異常。（六）護(hù)理評(píng)估1.生理功能評(píng)估：患者口腔潰瘍疼痛明顯，影響進(jìn)食及睡眠，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)攝入不足，體重下降；血糖控制不佳，空腹及餐后血糖均高于正常范圍，不利于口腔病變的愈合。2.心理狀態(tài)評(píng)估：患者因口腔疼痛、進(jìn)食困難及對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)憂，出現(xiàn)焦慮情緒，情緒低落，精神萎靡，主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通較少。3.社會(huì)支持評(píng)估：患者配偶及子女均在本地工作，能夠定期前來探視，給予情感及經(jīng)濟(jì)支持，但患者對(duì)糖尿病口腔病變的相關(guān)知識(shí)了解較少，缺乏自我護(hù)理能力。4.生活習(xí)慣評(píng)估：患者既往有吸煙史20年，每日約10支，已戒煙5年；飲酒史10年，少量飲酒，已戒酒3年；飲食不規(guī)律，喜食辛辣刺激性食物；每日刷牙1次，口腔衛(wèi)生習(xí)慣較差。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與口腔黏膜潰瘍有關(guān)。2.有感染的危險(xiǎn)：與口腔黏膜破損、血糖控制不佳有關(guān)。3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與口腔疼痛導(dǎo)致進(jìn)食困難有關(guān)。4.知識(shí)缺乏：缺乏糖尿病口腔病變的預(yù)防、護(hù)理及血糖控制相關(guān)知識(shí)。5.焦慮：與口腔疼痛、進(jìn)食困難及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者口腔疼痛明顯緩解，VAS疼痛評(píng)分降至3分以下，能夠正常進(jìn)食及睡眠。2.患者口腔黏膜潰瘍逐漸愈合，無新的潰瘍出現(xiàn)，口腔衛(wèi)生狀況改善，無感染發(fā)生。3.患者營(yíng)養(yǎng)攝入充足，體重逐漸恢復(fù)至發(fā)病前水平，血紅蛋白、血清白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)正常。4.患者及家屬能夠掌握糖尿病口腔病變的預(yù)防、護(hù)理及血糖控制相關(guān)知識(shí)，能夠正確進(jìn)行口腔護(hù)理及血糖監(jiān)測(cè)。5.患者焦慮情緒緩解，情緒穩(wěn)定，能夠積極配合治療及護(hù)理。（三）護(hù)理措施1.口腔*局部護(hù)理（1）口腔清潔：指導(dǎo)患者每日早晚使用軟毛牙刷刷牙，飯后用溫鹽水或漱口液漱口，每次漱口時(shí)間不少于3分鐘。刷牙時(shí)動(dòng)作輕柔，避免刺激潰瘍面。對(duì)于口腔內(nèi)食物殘?jiān)^多者，協(xié)助其使用沖牙器或口腔護(hù)理包進(jìn)行口腔清潔，每日2次。（2）潰瘍護(hù)理：遵醫(yī)囑給予重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠涂抹潰瘍面，每日3-4次，促進(jìn)潰瘍愈合；給予利多ka因凝膠（1%）涂抹潰瘍面，在進(jìn)食前30分鐘使用，緩解疼痛。涂抹藥物時(shí)使用無菌棉簽，動(dòng)作輕柔，避免損傷潰瘍面。（3）口腔濕潤(rùn)：鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于1500ml，保持口腔黏膜濕潤(rùn)。對(duì)于唾液分泌減少者，遵醫(yī)囑使用人工唾液，每次1-2ml，每日4-6次。2.血糖控制護(hù)理（1）血糖監(jiān)測(cè)：指導(dǎo)患者正確使用血糖儀進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，每日監(jiān)測(cè)空腹血糖、三餐后2小時(shí)血糖及睡前血糖，記錄血糖變化情況。根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果，及時(shí)調(diào)整治療方案。（2）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑調(diào)整降糖藥物劑量，患者入院后改為胰島素治療，給予門冬胰島素注射液（早8U、中6U、晚6U，餐前15分鐘皮下注射）聯(lián)合甘精胰島素注射液（10U，睡前皮下注射）。指導(dǎo)患者正確掌握胰島素的注射方法、注射部位輪換及注意事項(xiàng)，觀察藥物不良反應(yīng)，如低血糖反應(yīng)等。（3）飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者的體重、身高、活動(dòng)量等制定個(gè)性化的糖尿病飲食計(jì)劃，控制總熱量攝入，合理分配碳水化合物、蛋白質(zhì)及脂肪的比例。避免食用辛辣、刺激性食物及高糖、高脂食物，多食新鮮蔬菜、水果（選擇低糖水果，如蘋果、梨等，在兩餐之間食用）。（4）運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，如散步、太極拳等，每日運(yùn)動(dòng)30分鐘，每周運(yùn)動(dòng)5-6次。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度適中，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)間選擇在餐后1-2小時(shí)進(jìn)行，運(yùn)動(dòng)過程中注意監(jiān)測(cè)血糖，防止低血糖發(fā)生。3.營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理（1）飲食調(diào)整：根據(jù)患者口腔疼痛情況，給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如牛奶、豆?jié){、米粥、爛面條等，逐漸過渡至軟食、普食。食物溫度適宜，避免過冷或過熱刺激潰瘍面。少食多餐，每日5-6餐，保證營(yíng)養(yǎng)攝入充足。（2）營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：定期監(jiān)測(cè)患者的體重、血紅蛋白、血清白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況。根據(jù)營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)結(jié)果，及時(shí)調(diào)整飲食計(jì)劃，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。4.疼痛管理護(hù)理（1）疼痛評(píng)估：每日定時(shí)評(píng)估患者口腔疼痛情況，使用VAS疼痛評(píng)分x，記錄疼痛評(píng)分及疼痛性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間等。（2）疼痛緩解：除使用藥物緩解疼痛外，可采用非藥物止痛方法，如聽音樂、深呼吸、放松訓(xùn)練等，轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕疼痛感受。5.心理護(hù)理（1）溝通交流：主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽患者的主訴及擔(dān)憂，給予心理支持和安慰。向患者講解糖尿病口腔病變的病因、治療方法及預(yù)后，讓患者了解疾病的可治性，增強(qiáng)治療信心。（2）情緒疏導(dǎo)：對(duì)于焦慮情緒明顯的患者，指導(dǎo)其進(jìn)行放松訓(xùn)練，如漸進(jìn)式肌肉放松、冥想等，緩解焦慮情緒。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予情感支持，幫助患者保持良好的心態(tài)。6.健康指導(dǎo)（1）疾病知識(shí)指導(dǎo)：向患者及家屬講解糖尿病口腔病變的發(fā)生與糖尿病的關(guān)系，強(qiáng)調(diào)血糖控制的重要性。告知患者口腔病變的常見癥狀、預(yù)防方法及自我護(hù)理措施，如定期進(jìn)行口腔檢查、保持口腔衛(wèi)生、避免口腔黏膜損傷等。（2）用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)患者正確使用降糖藥物及口腔*局部用藥，告知藥物的用法、用量、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)。提醒患者按時(shí)服藥，不可自行增減藥物劑量。（3）生活習(xí)慣指導(dǎo)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，戒煙戒酒，飲食規(guī)律，避免辛辣刺激性食物。保持充足的睡眠，避免過度勞累，適當(dāng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)天（2025年9月15日）1.護(hù)理評(píng)估：入院后立即對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，包括生命體征、口腔*局部情況、血糖水平、心理狀態(tài)等。患者口腔內(nèi)3處潰瘍，疼痛明顯，VAS評(píng)分8分，空腹血糖10.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖15.6mmol/L，焦慮情緒明顯。2.護(hù)理干預(yù)：（1）口腔護(hù)理：協(xié)助患者使用溫鹽水漱口，清除口腔內(nèi)食物殘?jiān)?，然后用無菌棉簽蘸取利多ka因凝膠（1%）涂抹潰瘍面，30分鐘后患者進(jìn)食米粥，自述疼痛有所緩解，VAS評(píng)分降至6分。（2）血糖監(jiān)測(cè)：為患者監(jiān)測(cè)空腹血糖、晚餐后2小時(shí)血糖及睡前血糖，分別為10.2mmol/L、14.8mmol/L、12.5mmol/L，記錄血糖變化情況，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（3）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑為患者進(jìn)行胰島素注射培訓(xùn)，指導(dǎo)患者正確掌握注射方法及部位輪換，首次給予門冬胰島素注射液8U餐前15分鐘皮下注射，甘精胰島素注射液10U睡前皮下注射。注射后觀察患者有無低血糖反應(yīng)，患者無不適。（4）心理護(hù)理：與患者進(jìn)行溝通交流，向其講解疾病的相關(guān)知識(shí)及治療方案，給予心理支持和安慰，患者焦慮情緒略有緩解。（二）入院第2-3天（2025年9月16-17日）1.護(hù)理評(píng)估：患者口腔潰瘍疼痛較前減輕，VAS評(píng)分降至4-5分，能夠進(jìn)食半流質(zhì)飲食，如爛面條、雞蛋羹等。血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果：空腹血糖8.5mmol/L、9.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖12.3mmol/L、11.8mmol/L，睡前血糖10.5mmol/L、9.8mmol/L。口腔黏膜潰瘍面無擴(kuò)大，假膜逐漸變薄，牙齦紅腫減輕。患者焦慮情緒有所緩解，能夠主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通。2.護(hù)理干預(yù)：（1）口腔護(hù)理：指導(dǎo)患者每日早晚刷牙，飯后漱口，遵醫(yī)囑給予重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠涂抹潰瘍面，每日3次；利多ka因凝膠（1%）進(jìn)食前30分鐘涂抹，每日3次。協(xié)助患者使用沖牙器清潔口腔，每日1次。（2）血糖控制：根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果，醫(yī)生調(diào)整門冬胰島素注射液劑量，早班改為9U，中班改為7U，晚班改為7U。指導(dǎo)患者繼續(xù)進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，記錄血糖變化。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量約1600ml，保持口腔濕潤(rùn)。（3）營(yíng)養(yǎng)支持：為患者制定詳細(xì)的飲食計(jì)劃，每日5-6餐，給予牛奶、豆?jié){、米粥、爛面條、雞蛋羹等食物，保證營(yíng)養(yǎng)攝入。監(jiān)測(cè)患者體重，入院第3天體重55.2kg，較入院時(shí)略有增加。（4）心理護(hù)理：繼續(xù)與患者溝通交流，了解其心理需求，給予心理支持。鼓勵(lì)患者家屬前來探視，給予情感支持，患者情緒逐漸穩(wěn)定。（三）入院第4-7天（2025年9月18-21日）1.護(hù)理評(píng)估：患者口腔潰瘍疼痛明顯緩解，VAS評(píng)分降至2-3分，能夠正常進(jìn)食軟食，如饅頭、米飯、蔬菜等。血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果：空腹血糖7.2mmol/L、6.8mmol/L、7.0mmol/L、6.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖9.5mmol/L、8.8mmol/L、9.2mmol/L、8.5mmol/L，睡前血糖8.0mmol/L、7.5mmol/L、7.8mmol/L、7.2mmol/L?？谇粌?nèi)舌尖部潰瘍基本愈合，舌緣及頰黏膜潰瘍面積縮小，假膜消失，潰瘍面新鮮，有肉芽組織生長(zhǎng)。牙齦紅腫消退，探診無出血?；颊郀I(yíng)養(yǎng)狀況改善，體重55.8kg，焦慮情緒明顯緩解，能夠積極配合治療及護(hù)理。2.護(hù)理干預(yù)：（1）口腔護(hù)理：指導(dǎo)患者繼續(xù)保持良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，每日早晚刷牙，飯后漱口，減少利多ka因凝膠的使用頻次，改為每日1次，僅在進(jìn)食時(shí)疼痛明顯時(shí)使用。重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠繼續(xù)使用，每日2次。（2）血糖控制：血糖控制穩(wěn)定，醫(yī)生未調(diào)整胰島素劑量，指導(dǎo)患者繼續(xù)進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，掌握血糖波動(dòng)規(guī)律。鼓勵(lì)患者適當(dāng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，如每日下午散步30分鐘，運(yùn)動(dòng)后監(jiān)測(cè)血糖無明顯變化。（3）營(yíng)養(yǎng)支持：逐漸過渡至普食，指導(dǎo)患者合理搭配飲食，保證營(yíng)養(yǎng)均衡。監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，血紅蛋白128g/L，血清白蛋白38g/L，均在正常范圍。（4）健康指導(dǎo)：向患者及家屬進(jìn)行詳細(xì)的健康指導(dǎo)，包括糖尿病口腔病變的預(yù)防、口腔護(hù)理方法、血糖監(jiān)測(cè)技巧、降糖藥物使用及飲食、運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)等。發(fā)放健康宣教手冊(cè)，指導(dǎo)患者定期進(jìn)行口腔檢查（每半年1次）及糖尿病隨訪（每3個(gè)月1次）。（四）出院前1天（2025年9月22日）1.護(hù)理評(píng)估：患者口腔內(nèi)潰瘍?nèi)坑希瑹o疼痛不適，能夠正常進(jìn)食及睡眠。血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果：空腹血糖6.6mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8.3mmol/L，睡前血糖7.1mmol/L。患者精神狀態(tài)良好，營(yíng)養(yǎng)狀況正常，體重56kg，掌握了糖尿病口腔病變的相關(guān)知識(shí)及自我護(hù)理技能，無焦慮情緒，準(zhǔn)備出院。2.護(hù)理干預(yù)：（1）出院指導(dǎo)：再次強(qiáng)調(diào)出院后的注意事項(xiàng)，包括口腔衛(wèi)生、血糖監(jiān)測(cè)、用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)等。告知患者出院后繼續(xù)使用胰島素治療，不可自行停藥或調(diào)整劑量，定期復(fù)查血糖及糖化血紅蛋白。（2）隨訪安排：為患者制定隨訪計(jì)劃，出院后1周、2周、1個(gè)月進(jìn)行電hua隨訪，了解患者口腔情況、血糖控制情況及自我護(hù)理情況，及時(shí)解決患者遇到的問題。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效1.患者口腔病變愈合良好：經(jīng)過1周的精心護(hù)理，患者口腔內(nèi)潰瘍?nèi)坑希弁窗Y狀消失，口腔衛(wèi)生狀況明顯改善，無感染發(fā)生。2.血糖控制達(dá)標(biāo)：通過胰島素治療、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)及血糖監(jiān)測(cè)等綜合護(hù)理措施，患者血糖控制逐漸達(dá)標(biāo)，空腹血糖控制在6.5-7.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖控制在8.5-9.5mmol/L，糖化血紅蛋白7.8%（待后續(xù)復(fù)查）。3.營(yíng)養(yǎng)狀況改善：患者從進(jìn)食困難到能夠正常進(jìn)食，營(yíng)養(yǎng)攝入充足，體重逐漸恢復(fù)至發(fā)病前水平，血紅蛋白、血清白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)正常。4.患者滿意度提高：通過心理護(hù)理及健康指導(dǎo)，患者焦慮情緒緩解，掌握了疾病相關(guān)知識(shí)及自我護(hù)理技能，能夠積極配合治療及護(hù)理，對(duì)護(hù)理工作滿意度較高。（二）存在問題1.患者初始口腔衛(wèi)生習(xí)慣較差，對(duì)口腔護(hù)理的重要性認(rèn)識(shí)不足，在護(hù)理過程中需要反復(fù)強(qiáng)調(diào)和指導(dǎo)，增加了護(hù)理工作量。2.患者對(duì)糖尿病血糖控制的重視程度不夠，既往未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，導(dǎo)致血糖控制不佳，影響了口腔病變的愈合。在護(hù)理過程中，需要加強(qiáng)對(duì)患者血糖監(jiān)測(cè)的指導(dǎo)和x。3.健康宣教的深度和廣度有待加強(qiáng)：雖然對(duì)患者及家屬進(jìn)行了健康指導(dǎo)，但患者對(duì)一些細(xì)節(jié)問題的掌握還不夠扎實(shí)，如胰島素注射部位的輪換方法、口腔護(hù)理的具體技巧等，需要進(jìn)一步強(qiáng)化