糖尿病皮膚感染的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者男性，68歲，漢族，因“右足背紅腫疼痛伴滲液5天，加重1天”于2025年3月10日入院?；颊呱裰厩宄?，精神萎靡，慢性病容，體型肥胖，身高172-，體重85kg，體重x（BMI）28.7kg/m2。入院時體溫38.5℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓145/90mmHg?；颊咧髟V近5天來右足背無明顯誘因出現(xiàn)紅腫，伴持續(xù)性脹痛，夜間明顯加重，自行涂抹“紅霉素軟膏”后癥狀無緩解，1天前出現(xiàn)*局部皮膚破潰，有黃色膿性滲液，伴發(fā)熱、乏力，遂來我院就診。（二）現(xiàn)病史患者5天前洗腳時發(fā)現(xiàn)右足背外側(cè)有一約2-×3-大小紅腫區(qū)，皮溫升高，觸痛明顯，無破潰及滲液。自行在家用溫水泡腳后涂抹紅霉素軟膏，每日2次，但紅腫范圍逐漸擴大至4-×5-，疼痛加劇，影響睡眠。1天前發(fā)現(xiàn)紅腫中心處皮膚破潰，有黃色稠厚膿性滲液流出，量約5ml/日，伴發(fā)熱，自測體溫38.3℃，無寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉。為求進一步診治收入我科。患者自發(fā)病以來，食欲減退，睡眠差，二便正常，體重近1周下降2kg。（三）既往史患者有2型糖尿病病史15年，長期口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid+格列齊特緩釋片60mgqd”降糖治療，血糖控制不佳，空腹血糖波動在8.0-10.0mmol/L，餐后2小時血糖12.0-15.0mmol/L，未規(guī)律監(jiān)測血糖及糖化血紅蛋白。有高血壓病史8年，血壓最高達160/100mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在130-145/85-95mmHg。否認冠心病、腦血管疾病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)、外傷史，否認藥物及食物過敏史。（四）體格檢查全身檢查：體溫38.5℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓145/90mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神萎靡，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱四肢無畸形，左下肢活動正常，右足背可見一5-×6-大小紅腫區(qū)，邊界不清，皮溫明顯升高，中心處有2-×3-破潰創(chuàng)面，表面覆蓋黃色膿性分泌物，觸痛明顯，按壓創(chuàng)面有膿性滲液溢出，量約3ml，右足背動脈搏動減弱，末梢循環(huán)尚可，感覺稍遲鈍。生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.血糖及糖化血紅蛋白：空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小時血糖14.5mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）8.7%。2.血常規(guī)：白細胞計數(shù)15.6×10?/L，中性粒細胞百分比85.2%，淋巴細胞百分比12.3%，單核細胞百分比2.5%，紅細胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。3.生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，總膽紅素15.2μmol/L，直接膽紅素5.1μmol/L，間接膽紅素10.1μmol/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐85μmol/L，尿酸350μmol/L，總膽固醇5.6mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.5mmol/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯100mmol/L，血鈣2.2mmol/L。4.病原學(xué)檢查：右足背創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)+藥敏試驗：金黃色葡萄球菌生長，對萬古霉素、利奈唑胺敏感，對青霉素、頭孢唑林耐藥。5.影像學(xué)檢查：右足X線片示：右足諸骨未見明顯骨質(zhì)破壞，軟組織腫脹。下肢血管超聲示：右側(cè)脛前動脈、足背動脈內(nèi)膜增厚，管腔狹窄約30%，血流速度稍減慢。6.其他：創(chuàng)面分泌物涂片：可見大量革蘭陽性球菌。（六）護理評估1.皮膚完整性受損：與糖尿病導(dǎo)致皮膚抵抗力下降、細菌感染引起皮膚破潰有關(guān)，表現(xiàn)為右足背5-×6-紅腫區(qū)，中心2-×3-破潰創(chuàng)面，有膿性滲液。2.體溫過高：與皮膚感染引起的全身炎癥反應(yīng)有關(guān)，表現(xiàn)為體溫38.5℃。3.疼痛：與皮膚及皮下組織感染、炎癥刺激有關(guān)，表現(xiàn)為右足背持續(xù)性脹痛，夜間加重。4.血糖過高：與糖尿病病史、藥物治療不規(guī)范、感染應(yīng)激有關(guān)，表現(xiàn)為空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小時血糖14.5mmol/L，HbA1c8.7%。5.知識缺乏：與患者對糖尿病并發(fā)癥的認識不足、自我護理能力欠缺有關(guān)，表現(xiàn)為未規(guī)律監(jiān)測血糖、未嚴格控制飲食、皮膚感染后自行處理不當。6.有跌倒的風(fēng)險：與患者年齡較大、可能因疼痛導(dǎo)致步態(tài)不穩(wěn)有關(guān)。二、護理計劃與目標（一）護理診斷與對應(yīng)目標1.皮膚完整性受損護理目標：患者右足背創(chuàng)面在2周內(nèi)肉芽組織生長良好，膿性滲液減少至消失，創(chuàng)面縮小，4周內(nèi)創(chuàng)面愈合。2.體溫過高護理目標：患者體溫在3天內(nèi)降至正常范圍（36.3-37.2℃），并維持穩(wěn)定。3.疼痛護理目標：患者疼痛評分在2天內(nèi)由入院時的7分（數(shù)字評分法）降至3分以下，并維持在輕度疼痛水平。4.血糖過高護理目標：患者空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L，餐后2小時血糖控制在小于10.0mmol/L，糖化血紅蛋白逐漸下降。5.知識缺乏護理目標：患者出院前能夠正確描述糖尿病皮膚感染的預(yù)防措施、血糖監(jiān)測方法、飲食及運動注意事項，掌握創(chuàng)面自我護理技巧。6.有跌倒的風(fēng)險護理目標：患者住院期間無跌倒事件發(fā)生。（二）具體護理計劃1.創(chuàng)面護理計劃：每日進行創(chuàng)面換藥，根據(jù)創(chuàng)面情況選擇合適的敷料，保持創(chuàng)面清潔干燥，促進肉芽組織生長。2.體溫監(jiān)測與控制計劃：每4小時監(jiān)測體溫一次，體溫超過38.5℃時給予物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫，觀察降溫效果。3.疼痛護理計劃：評估疼痛程度，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，采取舒適體位，轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕疼痛。4.血糖管理計劃：遵醫(yī)囑調(diào)整降糖方案，給予胰島素治療，監(jiān)測空腹、三餐后2小時及睡前血糖，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素劑量。5.健康教育計劃：制定個性化的健康教育方案，包括糖尿病基礎(chǔ)知識、皮膚護理、飲食指導(dǎo)、運動指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)等，采用口頭講解、圖文資料、示范操作等方式進行。6.跌倒預(yù)防計劃：保持病房環(huán)境安全，地面干燥，無障礙物，床頭呼叫器放在患者易觸及處，告知患者起床時動作緩慢，必要時有人協(xié)助。三、護理過程與干預(yù)措施（一）創(chuàng)面護理干預(yù)入院當日，協(xié)助患者取舒適體位，抬高右下肢15-30°，促進靜脈回流，減輕腫脹。嚴格執(zhí)行無菌操作，進行創(chuàng)面清創(chuàng)：先用生理鹽水徹底沖洗創(chuàng)面，去除表面的膿性分泌物及壞死組織，再用碘伏消毒創(chuàng)面周圍皮膚，范圍至創(chuàng)面外5-，最后用無菌紗布蘸干創(chuàng)面。根據(jù)創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗，遵醫(yī)囑在創(chuàng)面*局部涂抹萬古霉素軟膏，然后覆蓋無菌紗布，用膠布固定。換藥過程中密切觀察創(chuàng)面情況，記錄創(chuàng)面大小、滲液量、顏色、性狀及肉芽組織生長情況。入院第3天，患者創(chuàng)面膿性滲液較前減少，紅腫范圍縮小至4-×5-，觸痛減輕。調(diào)整換藥方案：清創(chuàng)后用生理鹽水濕敷創(chuàng)面10分鐘，再涂抹萬古霉素軟膏，覆蓋泡沫敷料，泡沫敷料具有良好的吸收性和透氣性，能保持創(chuàng)面濕潤環(huán)境，促進肉芽組織生長。每日換藥1次。入院第7天，創(chuàng)面滲液明顯減少，呈淡血性，創(chuàng)面中心可見新鮮肉芽組織生長，紅腫范圍縮小至3-×4-。繼續(xù)使用泡沫敷料，每2天換藥1次。指導(dǎo)患者保持右足清潔，避免受壓，穿寬松柔軟的鞋襪，防止創(chuàng)面再次損傷。入院第14天，創(chuàng)面肉芽組織生長良好，創(chuàng)面縮小至2-×2.5-，無膿性滲液，周圍皮膚紅腫基本消退。更換敷料為水膠體敷料，水膠體敷料能促進上皮細胞生長，加速創(chuàng)面愈合，每3天換藥1次。入院第28天，患者右足背創(chuàng)面完全愈合，皮膚顏色基本正常，無疼痛及腫脹，右足背動脈搏動良好。（二）體溫管理干預(yù)入院后每4小時監(jiān)測體溫一次，并記錄在體溫單上。入院當日體溫38.5℃，給予溫水擦浴物理降溫，擦浴部位為額頭、頸部、腋窩、腹gu溝、四肢等大血管豐富處，擦浴時間15-20分鐘，擦浴后30分鐘復(fù)測體溫降至38.1℃。遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每日1次抗感染治療（根據(jù)藥敏試驗結(jié)果，后續(xù)于入院第3天調(diào)整為萬古霉素0.5g靜脈滴注，每8小時1次）。入院第2天，患者體溫37.8℃，繼續(xù)物理降溫，鼓勵患者多飲水，每日飲水量達2000ml以上，促進毒素排出。復(fù)測體溫37.5℃。入院第3天，患者體溫降至37.0℃，恢復(fù)正常范圍。之后每日監(jiān)測體溫2次，均維持在36.5-37.0℃之間。（三）疼痛護理干預(yù)采用數(shù)字評分法（NRS）評估患者疼痛程度，入院時患者疼痛評分為7分，屬于重度疼痛。遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時1次。同時采取舒適體位，抬高右下肢，避免受壓，減少疼痛刺激。與患者聊天，轉(zhuǎn)移其注意力，播放患者喜歡的音樂，緩解疼痛。入院后2小時復(fù)測疼痛評分降至5分，入院第1天下午疼痛評分降至4分。入院第2天，患者疼痛評分降至3分以下，改為必要時口服布洛芬緩釋膠囊。入院第3天，患者疼痛評分維持在2分左右，無明顯不適。（四）血糖管理干預(yù)入院后遵醫(yī)囑給予胰島素治療，方案為：短效胰島素（諾和靈R）早8U、中6U、晚6U餐前30分鐘皮下注射，長效胰島素（諾和靈N）8U睡前皮下注射。每日監(jiān)測空腹、三餐后2小時及睡前血糖，共7次血糖監(jiān)測。入院第1天血糖監(jiān)測結(jié)果：空腹9.5mmol/L，早餐后2小時13.2mmol/L，午餐后2小時12.8mmol/L，晚餐后2小時11.5mmol/L，睡前8.8mmol/L。根據(jù)血糖結(jié)果，遵醫(yī)囑將短效胰島素早餐前調(diào)整為10U，午餐前調(diào)整為8U，晚餐前調(diào)整為8U，長效胰島素維持不變。入院第3天血糖監(jiān)測結(jié)果：空腹7.2mmol/L，早餐后2小時9.8mmol/L，午餐后2小時9.5mmol/L，晚餐后2小時8.5mmol/L，睡前7.0mmol/L。血糖控制較前好轉(zhuǎn)，繼續(xù)維持當前胰島素劑量。入院第7天血糖監(jiān)測結(jié)果：空腹6.5mmol/L，早餐后2小時8.2mmol/L，午餐后2小時7.8mmol/L，晚餐后2小時7.5mmol/L，睡前6.8mmol/L。血糖控制在目標范圍，告知患者血糖控制良好的重要性，鼓勵其堅持胰島素治療。住院期間定期監(jiān)測糖化血紅蛋白，入院時為8.7%，出院前復(fù)查為8.0%，較前下降。同時指導(dǎo)患者正確進行胰島素注射，包括注射部位的選擇（腹部、上臂外側(cè)、大腿外側(cè)等）、輪換方法、注射技巧及胰島素的儲存方法。告知患者注射部位要經(jīng)常輪換，避免在同一部位反復(fù)注射導(dǎo)致皮下脂肪增生或萎縮，影響胰島素吸收。（五）健康教育干預(yù)1.糖尿病基礎(chǔ)知識教育：向患者及家屬講解糖尿病的病因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥（尤其是皮膚感染、足部病變等）的危害及預(yù)防措施。告知患者長期血糖控制不佳會導(dǎo)致機體抵抗力下降，容易發(fā)生皮膚感染，且感染后不易愈合。2.血糖監(jiān)測指導(dǎo)：教會患者使用血糖儀進行指尖血糖監(jiān)測，包括采血方法、血糖儀的校準、血糖結(jié)果的記錄及分析。告知患者血糖監(jiān)測的時間點（空腹、三餐后2小時、睡前等）及正常范圍，指導(dǎo)患者根據(jù)血糖結(jié)果及時調(diào)整飲食、運動及藥物。3.飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者的體重、身高、活動量制定個性化的飲食方案。告知患者控制總熱量的攝入，合理分配碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的比例。建議患者多吃蔬菜、粗糧，少吃甜食、油炸食品及動物內(nèi)臟?？刂泼咳罩魇硵z入量在250-300g，蛋白質(zhì)攝入量為0.8-1.0g/kg體重，脂肪攝入量占總熱量的20%-30%。指導(dǎo)患者少食多餐，避免暴飲暴食，戒煙限酒。4.運動指導(dǎo)：根據(jù)患者的身體狀況，建議其進行適當?shù)倪\動，如散步、太極拳、慢跑等，每周運動3-5次，每次運動30-60分鐘。運動強度以心率控制在（170-年齡）次/分鐘為宜。告知患者運動時間宜在餐后1-2小時進行，避免空腹運動導(dǎo)致低血糖。運動過程中如出現(xiàn)頭暈、心慌、出冷汗等低血糖癥狀，應(yīng)立即停止運動，進食含糖食物。5.皮膚及足部護理指導(dǎo)：教會患者正確的皮膚護理方法，保持皮膚清潔干燥，避免搔抓皮膚，洗澡水溫控制在37-40℃，避免使用刺激性強的肥皂或沐浴露。指導(dǎo)患者每天檢查雙足，包括足背、足底、趾間等部位，觀察皮膚顏色、溫度、有無破損、紅腫、水皰等。選擇寬松、柔軟、透氣的鞋襪，避免穿拖鞋、高跟鞋。剪趾甲時應(yīng)平直修剪，避免剪傷甲溝。如發(fā)現(xiàn)皮膚異常，應(yīng)及時就醫(yī)。6.用藥指導(dǎo)：告知患者胰島素及其他降糖藥物的作用、用法、劑量、不良反應(yīng)及注意事項。強調(diào)遵醫(yī)囑用藥的重要性，不可自行增減劑量或停藥。指導(dǎo)患者觀察藥物不良反應(yīng)，如低血糖反應(yīng)（頭暈、心慌、出冷汗、饑餓感等）、胃腸道反應(yīng)（惡心、嘔吐、腹瀉等），如出現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)及時告知醫(yī)護人員。（六）跌倒預(yù)防干預(yù)保持病房環(huán)境整潔，地面干燥，無積水、無障礙物。將床頭呼叫器、水杯、拖鞋等物品放在患者易觸及的地方。告知患者起床時應(yīng)遵循“三部曲”：先臥床30秒，再坐起30秒，再站立30秒，無頭暈不適后再行走?；颊呦麓不顒訒r，應(yīng)有家屬或護士陪同，避免單獨行動。夜間開啟病房地?zé)?，方便患者起夜。定期檢查病房設(shè)施，確保床欄、扶手等安全可靠。住院期間患者未發(fā)生跌倒事件。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.創(chuàng)面護理精細化：根據(jù)創(chuàng)面愈合不同階段的特點，及時調(diào)整換藥方案和敷料類型，從最初的無菌紗布到泡沫敷料再到水膠體敷料，為創(chuàng)面愈合提供了適宜的濕潤環(huán)境，促進了肉芽組織生長和上皮細胞修復(fù)，縮短了創(chuàng)面愈合時間。2.血糖管理個體化：入院后根據(jù)患者的血糖水平及時調(diào)整胰島素治療方案，采用短效胰島素聯(lián)合長效胰島素的治療方法，實現(xiàn)了血糖的平穩(wěn)控制。同時加強血糖監(jiān)測，根據(jù)血糖結(jié)果及時調(diào)整胰島素劑量，避免了低血糖或高血糖的發(fā)生。3.健康教育多元化：采用口頭講解、圖文資料、示范操作、提問互動等多種方式進行健康教育，提高了患者的學(xué)習(xí)興趣和接受能力。針對患者的具體情況制定個性化的健康教育方案，確?；颊吣軌蛘莆障嚓P(guān)知識和技能。（二）護理不足1.創(chuàng)面評估不夠全面：在護理初期，對創(chuàng)面的深度、組織壞死程度評估不夠詳細，僅關(guān)注了創(chuàng)面的大小和滲液情況，未及時采用創(chuàng)面測量工具（如創(chuàng)面ruler）進行精確測量，可能影響了換藥方案的及時調(diào)整。2.患者疼痛評估的頻次不足：在患者疼痛評分降至3分以下后，減少了疼痛評估的頻次，未能及時發(fā)現(xiàn)患者在創(chuàng)面換藥過程中出現(xiàn)的短暫疼痛加劇情況，影響了患者的舒適度。3.健康教育的效果評價不夠深入：雖然對患者進行了系統(tǒng)的健康教育，但在效果評價方面僅采用了