糖尿病足康復(fù)的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者男性，65歲，退休工人，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高10年，右足破潰伴疼痛1周”于2025年3月15日入院?；颊呒韧鶡o吸煙史，無飲酒史，否認(rèn)高血壓、冠心病等慢性病史。家族中其母親患有2型糖尿病，無糖尿病足病史?；颊呷朐簳r神志清楚，精神狀態(tài)尚可，營養(yǎng)中等，身高172-，體重68kg，體重x（BMI）22.9kg/m2。（二）主訴右足第1跖趾關(guān)節(jié)處皮膚破潰，面積約2-×3-，伴有持續(xù)性脹痛，夜間加重，行走時疼痛明顯加劇，影響睡眠及日常活動。（三）現(xiàn)病史患者10年前體檢時發(fā)現(xiàn)空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小時血糖13.2mmol/L，診斷為“2型糖尿病”，初始口服二甲雙胍緩釋片0.5gbid治療，血糖控制情況不詳。近5年來患者自行調(diào)整藥物劑量，未規(guī)律監(jiān)測血糖。1周前患者無明顯誘因出現(xiàn)右足第1跖趾關(guān)節(jié)處皮膚發(fā)紅、腫脹，隨后出現(xiàn)破潰，有少量淡黃色滲液，自行涂抹“紅霉素軟膏”后癥狀無改善，破潰面積逐漸擴大，疼痛加劇，遂來我院就診。門診查隨機血糖21.3mmol/L，為進(jìn)一步治療收入我科。入院時患者無畏寒發(fā)熱，無胸悶氣促，無惡心嘔吐，食欲尚可，睡眠差，二便正常。（四）既往史否認(rèn)高血壓、冠心病、腦血管疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜媱澾M(jìn)行。（五）體格檢查體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱四肢無畸形，左下肢無異常，右足第1跖趾關(guān)節(jié)處可見一2-×3-破潰創(chuàng)面，創(chuàng)面基底呈暗紅色，有少量淡黃色膿性滲液，周圍皮膚紅腫，范圍約4-×5-，皮溫升高，觸痛明顯。右足背動脈搏動減弱，搏動強度1+級（左足背動脈搏動2+級），右足感覺減退，針刺覺、溫度覺較左足遲鈍。雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射正常，病理反射未引出。（六）輔助檢查1.血糖及糖化血紅蛋白：空腹血糖12.8mmol/L，餐后2小時血糖18.5mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）9.6%。2.血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)11.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例78.2%，淋巴細(xì)胞比例18.5%，紅細(xì)胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。3.肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶32U/L，總膽紅素15.2μmol/L，直接膽紅素5.8μmol/L，間接膽紅素9.4μmol/L，白蛋白38.5g/L，球蛋白25.3g/L，尿素氮6.2mmol/L，肌酐88μmol/L，尿酸350μmol/L。4.電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L，血鈣2.2mmol/L。5.凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶時間35.2秒，纖維蛋白原3.2g/L。6.感染指標(biāo)：C反應(yīng)蛋白（CRP）45mg/L，降鈣素原（PCT）0.35ng/mL。7.右足創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)+藥敏：金黃色葡萄球菌生長，對萬古霉素、利奈唑胺敏感，對青霉素、頭孢唑林耐藥。8.下肢血管超聲：右下肢gu動脈、腘動脈內(nèi)膜毛糙，可見散在硬斑形成，右足背動脈管腔狹窄約40%，血流速度減慢；左下肢血管未見明顯異常。9.足部X線片：右足第1跖趾關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，未見明顯骨質(zhì)破壞。10.神經(jīng)電生理檢查：右下肢腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)運動傳導(dǎo)速度減慢，感覺傳導(dǎo)速度減慢，提示周圍神經(jīng)病變。（七）護理評估1.疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）評估患者疼痛程度，入院時NRS評分為7分，屬于中度疼痛，疼痛性質(zhì)為脹痛，夜間及行走時加重。2.創(chuàng)面評估：根據(jù)Wagner分級法，患者右足創(chuàng)面屬于2級（淺表潰瘍，無深部組織破壞）。創(chuàng)面基底顏色暗紅，有少量膿性滲液，周圍皮膚紅腫，皮溫升高，觸痛明顯。3.營養(yǎng)評估：采用微型營養(yǎng)評定法（MNA）評估患者營養(yǎng)狀況，得分為24分，屬于營養(yǎng)正常，但白蛋白水平略低于正常范圍（正常35-50g/L），需關(guān)注營養(yǎng)支持。4.血糖控制評估：患者空腹血糖、餐后2小時血糖及糖化血紅蛋白均明顯高于正常范圍，血糖控制極差，存在血糖波動風(fēng)險。5.自理能力評估：采用Barthelx評估患者自理能力，得分為70分，屬于中度依賴，主要因右足疼痛導(dǎo)致行走困難，部分日常生活活動需他人協(xié)助。6.心理社會評估：患者因疾病困擾及擔(dān)心預(yù)后，出現(xiàn)焦慮情緒，情緒評分（SAS）為55分，屬于輕度焦慮?；颊呒覍賹膊≌J(rèn)知不足，缺乏糖尿病足護理知識，但支持態(tài)度良好。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理診斷1.有感染的危險：與右足創(chuàng)面破潰、細(xì)菌感染、血糖控制不佳有關(guān)。2.急性疼痛：與右足創(chuàng)面炎癥刺激、神經(jīng)病變有關(guān)。3.血糖過高：與患者自行調(diào)整藥物劑量、未規(guī)律監(jiān)測血糖、飲食控制不佳有關(guān)。4.肢體活動障礙：與右足疼痛、創(chuàng)面影響有關(guān)。5.焦慮：與疾病預(yù)后不確定、疼痛影響睡眠及生活質(zhì)量有關(guān)。6.知識缺乏：與患者及家屬對糖尿病足的病因、治療、護理及預(yù)防知識不了解有關(guān)。7.有皮膚完整性受損的危險：與糖尿病周圍神經(jīng)病變導(dǎo)致感覺減退、足部受壓有關(guān)。（二）護理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1-7天）：患者右足創(chuàng)面滲液減少，周圍皮膚紅腫消退，感染得到控制，血常規(guī)、CRP、PCT等感染指標(biāo)恢復(fù)正常?；颊咛弁闯潭葴p輕，NRS評分降至4分以下。血糖得到初步控制，空腹血糖維持在7.0-8.3mmol/L，餐后2小時血糖維持在10.0mmol/L以下?；颊呓箲]情緒緩解，SAS評分降至50分以下。2.中期目標(biāo)（入院8-21天）：患者右足創(chuàng)面肉芽組織生長良好，創(chuàng)面面積縮小50%以上，無新的破潰出現(xiàn)?；颊咛弁椿揪徑?，NRS評分降至2分以下，不影響睡眠及日?；顒印Ｑ强刂品€(wěn)定，空腹血糖維持在4.4-7.0mmol/L，餐后2小時血糖維持在小于10.0mmol/L，糖化血紅蛋白較入院時下降。患者自理能力提高，Barthelx評分升至85分以上，可獨立完成大部分日常生活活動?；颊呒凹覍僬莆仗悄虿∽愕幕局R及足部護理技能。3.長期目標(biāo)（入院22天-出院后3個月）：患者右足創(chuàng)面完全愈合，皮膚完整性恢復(fù)。血糖長期控制穩(wěn)定，糖化血紅蛋白維持在7.0%以下?；颊邿o糖尿病足復(fù)發(fā)跡象，掌握長期自我護理方法?；颊咝睦頎顟B(tài)良好，無焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，生活質(zhì)量提高。（三）護理措施計劃1.感染控制護理：遵醫(yī)囑給予抗感染藥物治療，定期進(jìn)行創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗；嚴(yán)格執(zhí)行創(chuàng)面換藥護理，保持創(chuàng)面清潔干燥；密切觀察患者體溫、血常規(guī)、感染指標(biāo)變化。2.疼痛護理：評估疼痛程度，遵醫(yī)囑給予止痛藥物；采用舒適的體位，避免右足受壓；給予物理止痛措施，如冷敷、抬高患肢等；分散患者注意力，緩解疼痛。3.血糖管理護理：遵醫(yī)囑給予胰島素治療，指導(dǎo)患者正確注射胰島素；監(jiān)測血糖變化，包括空腹、三餐后2小時及睡前血糖；根據(jù)血糖結(jié)果及時調(diào)整治療方案；指導(dǎo)患者合理飲食，控制總熱量攝入；適當(dāng)運動，避免劇烈運動。4.肢體功能護理：指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹w活動，如踝泵運動、直腿抬高運動等，促進(jìn)下肢血液循環(huán)；協(xié)助患者進(jìn)行日常生活活動，避免右足負(fù)重；使用助行器輔助行走，防止跌倒。5.心理護理：與患者及家屬進(jìn)行溝通交流，了解其心理狀態(tài)；向患者介紹糖尿病足的治療x及成功案例，增強其治療信心；給予心理疏導(dǎo)，緩解焦慮情緒；鼓勵患者家屬給予情感支持。6.健康教育：向患者及家屬講解糖尿病足的病因、危險因素、治療方法及預(yù)防措施；指導(dǎo)患者正確進(jìn)行足部護理，包括足部清潔、修剪趾甲、選擇合適鞋襪等；指導(dǎo)患者監(jiān)測血糖、血壓等指標(biāo)的方法；告知患者定期復(fù)查的重要性。7.皮膚護理：保持患者全身皮膚清潔干燥，尤其是足部皮膚；避免足部受到外傷、摩擦及燙傷；定期檢查足部皮膚狀況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。三、護理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護理（1-7天）1.感染控制干預(yù)：患者入院后，立即遵醫(yī)囑采集右足創(chuàng)面分泌物進(jìn)行培養(yǎng)+藥敏試驗，同時給予靜脈滴注萬古霉素0.5gq8h抗感染治療。每日進(jìn)行創(chuàng)面換藥，換藥前嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，先用生理鹽水徹底沖洗創(chuàng)面，去除創(chuàng)面壞死組織及膿性滲液，再用碘伏消毒創(chuàng)面周圍皮膚，最后覆蓋無菌紗布。換藥過程中密切觀察創(chuàng)面情況，記錄創(chuàng)面滲液量、顏色、性質(zhì)及創(chuàng)面基底變化。入院第3天，創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)結(jié)果回報為金黃色葡萄球菌生長，對萬古霉素敏感，繼續(xù)原抗感染方案。入院第5天，患者體溫正常，血常規(guī)檢查白細(xì)胞計數(shù)降至8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例降至65.3%，CRP降至20mg/L，PCT降至0.15ng/mL，提示感染得到初步控制。創(chuàng)面滲液明顯減少，周圍皮膚紅腫范圍縮小至2-×3-，皮溫較前降低，觸痛減輕。2.疼痛護理干預(yù)：入院時患者NRS評分為7分，遵醫(yī)囑給予口服布洛芬緩釋膠囊0.3gbid止痛治療。指導(dǎo)患者采取舒適的體位，將右足抬高15-30°，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹及疼痛。給予右足創(chuàng)面周圍冷敷，每次15-20分鐘，每日3次，緩解炎癥疼痛。同時，與患者進(jìn)行溝通交流，分散其注意力，如聽音樂、看報紙等。入院第3天，患者疼痛程度減輕，NRS評分為5分，遵醫(yī)囑將布洛芬緩釋膠囊劑量調(diào)整為0.3gqd。入院第7天，患者NRS評分為3分，疼痛基本不影響睡眠。3.血糖管理干預(yù)：患者入院時隨機血糖21.3mmol/L，遵醫(yī)囑給予胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素治療，初始基礎(chǔ)量為12U/24h，餐前大劑量根據(jù)血糖情況調(diào)整。每日監(jiān)測空腹、三餐后2小時、睡前及凌晨3點血糖，記錄血糖變化曲線。入院第1天，空腹血糖12.8mmol/L，早餐后2小時血糖16.5mmol/L，遵醫(yī)囑增加基礎(chǔ)量至14U/24h，早餐前大劑量增加2U。入院第3天，空腹血糖降至9.2mmol/L，餐后2小時血糖降至12.3mmol/L，繼續(xù)調(diào)整胰島素劑量。入院第7天，患者空腹血糖維持在7.5-8.0mmol/L，餐后2小時血糖維持在9.0-10.0mmol/L，血糖得到初步控制。同時，給予飲食指導(dǎo)，根據(jù)患者體重及活動量，計算每日總熱量為1800kcal，合理分配三餐，碳水化合物占50%-60%，蛋白質(zhì)占15%-20%，脂肪占20%-30%，避免高糖、高脂肪、高鹽食物。指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇采匣顒樱珲妆眠\動，每次10-15分鐘，每日3次，促進(jìn)血液循環(huán)，避免血糖波動過大。4.心理護理干預(yù)：患者入院時SAS評分為55分，存在輕度焦慮。責(zé)任護士每日與患者溝通交流，了解其心理需求，向患者介紹糖尿病足的治療方案及預(yù)后情況，展示成功治愈的案例圖片及視頻，增強其治療信心。鼓勵患者表達(dá)內(nèi)心的感受，給予情感支持，幫助其緩解焦慮情緒。同時，與患者家屬溝通，指導(dǎo)家屬多關(guān)心、陪伴患者，給予精神上的支持。入院第7天，患者焦慮情緒明顯緩解，SAS評分為45分。（二）入院中期護理（8-21天）1.創(chuàng)面護理干預(yù)：隨著感染控制，創(chuàng)面逐漸進(jìn)入修復(fù)期。換藥時調(diào)整為用生理鹽水沖洗創(chuàng)面后，涂抹重組人表皮生長因子凝膠，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長及表皮細(xì)胞再生，再覆蓋無菌紗布。每周測量創(chuàng)面面積，記錄創(chuàng)面愈合情況。入院第10天，創(chuàng)面面積縮小至1.5-×2-，創(chuàng)面基底呈淡紅色，肉芽組織新鮮，滲液極少。入院第15天，創(chuàng)面面積縮小至1.0-×1.5-，部分創(chuàng)面已上皮化。入院第21天，創(chuàng)面面積縮小至0.5-×0.8-，創(chuàng)面干燥，周圍皮膚無紅腫，觸痛消失。2.血糖控制強化干預(yù)：根據(jù)患者血糖控制情況，將胰島素泵治療改為多次皮下注射胰島素治療，方案為：早餐前短效胰島素8U+中效胰島素6U，午餐前短效胰島素6U，晚餐前短效胰島素7U，睡前中效胰島素5U。繼續(xù)嚴(yán)格監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖結(jié)果微調(diào)胰島素劑量。入院第14天，患者空腹血糖維持在5.8-6.5mmol/L，餐后2小時血糖維持在7.5-8.5mmol/L。入院第21天，復(fù)查糖化血紅蛋白為7.8%，較入院時的9.6%明顯下降。同時，加強飲食及運動指導(dǎo)，根據(jù)患者活動量增加，適當(dāng)調(diào)整總熱量至1900kcal，鼓勵患者在病房內(nèi)緩慢行走，每日2次，每次15-20分鐘，避免右足過度負(fù)重。3.肢體功能鍛煉干預(yù)：指導(dǎo)患者進(jìn)行循序漸進(jìn)的肢體功能鍛煉，除繼續(xù)進(jìn)行踝泵運動外，增加直腿抬高運動、gu四頭肌收縮運動等，每次15-20分鐘，每日3次。協(xié)助患者使用助行器在病房內(nèi)行走，逐漸增加行走時間及距離。入院第15天，患者可獨立使用助行器行走30分鐘，無明顯疼痛。入院第21天，患者Barthelx評分升至90分，可獨立完成穿衣、洗漱、進(jìn)食等日常生活活動。4.健康教育深化干預(yù)：采用多媒體課件、實物演示等方式，向患者及家屬進(jìn)行系統(tǒng)的健康教育。內(nèi)容包括：糖尿病足的病因及危險因素，如血糖控制不佳、周圍神經(jīng)病變、周圍血管病變、足部外傷等；足部自我護理方法，如每日用溫水洗腳（水溫37-40℃，時間10-15分鐘），用柔軟毛巾擦干，尤其是腳趾縫，避免用力摩擦；趾甲修剪方法，應(yīng)平直修剪，避免剪得過短或過尖，防止損傷甲溝；選擇合適的鞋襪，鞋子應(yīng)寬松、柔軟、透氣，鞋底有一定厚度及彈性，避免穿拖鞋、高跟鞋，襪子應(yīng)選擇棉質(zhì)、淺色、無彈性的，每日更換；避免足部受到外傷、燙傷、凍傷，不要赤腳行走，避免接觸尖銳物品；定期檢查足部皮膚，如發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅、腫脹、破潰、麻木、疼痛等異常情況，應(yīng)及時就醫(yī)。同時，指導(dǎo)患者及家屬正確監(jiān)測血糖的方法，包括血糖儀的使用、采血部位的選擇、血糖結(jié)果的記錄及分析等。告知患者定期復(fù)查的時間及項目，如每3個月復(fù)查糖化血紅蛋白、肝腎功能、血脂等，每6個月復(fù)查下肢血管超聲及神經(jīng)電生理檢查。（三）入院后期及出院護理（22天-出院）1.創(chuàng)面愈合護理：入院第25天，患者右足創(chuàng)面完全愈合，皮膚平整，顏色接近正常皮膚，無疼痛及不適感。停止創(chuàng)面換藥，指導(dǎo)患者繼續(xù)保持足部皮膚清潔干燥，避免摩擦及外傷。2.血糖維持護理：患者血糖控制穩(wěn)定，空腹血糖維持在4.4-6.1mmol/L，餐后2小時血糖維持在小于7.8mmol/L。遵醫(yī)囑將胰島素治療方案調(diào)整為：早餐前短效胰島素6U+中效胰島素5U，晚餐前短效胰島素5U+中效胰島素4U。指導(dǎo)患者出院后嚴(yán)格按照醫(yī)囑注射胰島素，不可自行調(diào)整劑量，定期監(jiān)測血糖，做好血糖記錄。3.出院指導(dǎo)：（1）飲食指導(dǎo)：繼續(xù)堅持糖尿病飲食，合理搭配食物，控制總熱量攝入，避免暴飲暴食，戒煙限酒。（2）運動指導(dǎo)：選擇合適的運動方式，如散步、太極拳、慢跑等，每周運動3-5次，每次運動30-60分鐘，運動強度適中，避免劇烈運動及長時間行走。運動時應(yīng)穿著合適的鞋襪，隨身攜帶糖果或餅干，以防低血糖發(fā)生。（3）足部護理指導(dǎo)：強調(diào)足部自我護理的重要性，每日進(jìn)行足部檢查及護理，定期修剪趾甲，選擇合適鞋襪，避免足部外傷。（4）用藥指導(dǎo)：告知患者胰島素的保存方法、注射部位輪換及注意事項，按時按量服藥，不可擅自停藥或調(diào)整劑量。（5）復(fù)查指導(dǎo)：出院后1周、1個月、3個月各復(fù)查一次血糖、糖化血紅蛋白等指標(biāo)，如有不適及時就診。（6）心理指導(dǎo)：鼓勵患者保持積極樂觀的心態(tài)，避免情緒波動過大，學(xué)會自我調(diào)節(jié)心理狀態(tài)。四、護理反思與改進(jìn)（一）護理亮點1.感染控制及時有效：患者入院后，迅速采集創(chuàng)面分泌物進(jìn)行培養(yǎng)+藥敏試驗，根據(jù)試驗結(jié)果及時調(diào)整抗感染方案，同時嚴(yán)格執(zhí)行創(chuàng)面換藥護理，保持創(chuàng)面清潔干燥，有效控制了感染的擴散，為創(chuàng)面愈合奠定了良好基礎(chǔ)。2.疼痛管理個體化：根據(jù)患者疼痛程度及性質(zhì)，采用藥物止痛與物理止痛相結(jié)合的方法，同時給予心理疏導(dǎo)，分散患者注意力，有效減輕了患者的疼痛，提高了患者的舒適度及睡眠質(zhì)量。3.血糖管理精細(xì)化：采用胰島素泵及多次皮下注射胰島素治療，密切監(jiān)測血糖變化，根據(jù)血糖結(jié)果及時調(diào)整胰島素劑量，同時加強飲食及運動指導(dǎo)，實現(xiàn)了血糖的精細(xì)化管理，使患者血糖在短期內(nèi)得到有效控制并維持穩(wěn)定。4.健康教育多樣化：采用多媒體課件、實物演示、一對一講解等多種方式進(jìn)行健康教育，內(nèi)容通俗易懂，實用性強，使患者及家屬能夠快速掌握糖尿病足的護理知識及技能，提高了患者的自我管理能力。（二）護理不足1.創(chuàng)面評估不夠細(xì)致：在入院初期，對創(chuàng)面基底組織的觀察不夠全面，未及時發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面深層組織的輕微壞死，導(dǎo)致創(chuàng)面愈合進(jìn)程