一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)胸腔閉式引流管拔管護(hù)理課件01前言前言作為在呼吸內(nèi)科實(shí)習(xí)了半年的醫(yī)學(xué)生，我常站在護(hù)士站觀察帶教老師為患者拔胸腔閉式引流管的場(chǎng)景。那根細(xì)管連著水封瓶，隨著患者呼吸起伏的氣泡，總讓我想起生命的張力——它既是排出胸腔積氣積液的“通道”，也是監(jiān)測(cè)肺復(fù)張狀態(tài)的“晴雨表”。而拔管，絕不是簡(jiǎn)單的“拔管子”，它是整個(gè)胸腔閉式引流治療閉環(huán)中最關(guān)鍵的“最后一公里”。記得第一次見(jiàn)老師拔管時(shí)，我躲在治療車(chē)后攥著筆記本，看老師一邊核對(duì)患者信息，一邊輕聲說(shuō)：“等下我數(shù)到三，您深吸一口氣憋住，很快就好?！被颊咴揪o繃的肩膀慢慢松下來(lái)。那時(shí)我才明白，拔管護(hù)理不僅涉及無(wú)菌操作、病情評(píng)估這些“技術(shù)活”，更需要對(duì)患者身心狀態(tài)的精準(zhǔn)把握。對(duì)于醫(yī)學(xué)生而言，掌握拔管護(hù)理的核心，是理解“以患者為中心”的臨床思維——從評(píng)估拔管指征到處理并發(fā)癥，從緩解患者焦慮到指導(dǎo)康復(fù)，每個(gè)環(huán)節(jié)都環(huán)環(huán)相扣，稍有疏漏就可能影響治療結(jié)局。前言今天，我想以一個(gè)親歷者的視角，結(jié)合臨床真實(shí)病例，和大家梳理胸腔閉式引流管拔管護(hù)理的全流程，希望能讓剛接觸這一操作的醫(yī)學(xué)生們，不僅“知其然”，更“知其所以然”。02病例介紹病例介紹先和大家分享我參與護(hù)理的一個(gè)典型病例?；颊咄鮔X，男，32歲，因“右側(cè)自發(fā)性氣胸”入院。患者1周前搬重物時(shí)突發(fā)右側(cè)胸痛、呼吸困難，急診胸片提示右側(cè)肺壓縮約60%，立即行右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)。術(shù)后第3天，我開(kāi)始參與他的護(hù)理。入院第7天，早交班時(shí)責(zé)任護(hù)士匯報(bào)：患者生命體征平穩(wěn)（T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP120/75mmHg），引流瓶?jī)?nèi)無(wú)氣泡溢出已48小時(shí)，24小時(shí)引流液量約30ml（淡血性），患者自述胸痛明顯緩解，能自主深呼吸。床旁胸片顯示右側(cè)肺復(fù)張良好，無(wú)明顯胸腔積液。主管醫(yī)生評(píng)估后，決定于當(dāng)日下午3點(diǎn)拔除胸腔閉式引流管。病例介紹這個(gè)病例之所以典型，是因?yàn)樗w了拔管的核心指征：肺復(fù)張良好、無(wú)氣體持續(xù)漏出、引流液量少且性質(zhì)穩(wěn)定。但拔管前，患者仍有擔(dān)憂——他拉著我的手說(shuō)：“護(hù)士，拔管子會(huì)不會(huì)很疼？拔了之后會(huì)不會(huì)又漏氣？”這種焦慮，正是我們護(hù)理評(píng)估中需要重點(diǎn)關(guān)注的“心理信號(hào)”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估要確保拔管安全，護(hù)理評(píng)估必須“多維度、無(wú)死角”。我習(xí)慣把評(píng)估分成三個(gè)層面：病情評(píng)估、患者狀態(tài)評(píng)估、環(huán)境與設(shè)備評(píng)估，三者缺一不可。病情評(píng)估——判斷“能不能拔”這是最核心的評(píng)估環(huán)節(jié)。帶教老師常說(shuō)：“拔管不是醫(yī)生一個(gè)人的決定，護(hù)士的觀察是重要依據(jù)?！本唧w要關(guān)注：引流情況：連續(xù)24-48小時(shí)無(wú)氣體溢出（水封瓶長(zhǎng)管無(wú)氣泡波動(dòng)），24小時(shí)引流液量＜50ml（血性液需警惕活動(dòng)性出血，若＞100ml/天需暫緩拔管），且顏色由血性轉(zhuǎn)為淡血性或淡黃色（提示胸腔內(nèi)滲出減少）。王XX的引流液量和氣泡情況完全符合。影像學(xué)檢查：必須復(fù)查胸片或胸部CT，確認(rèn)肺完全復(fù)張（肺邊緣與胸壁無(wú)明顯氣腔），無(wú)新發(fā)胸腔積液或積氣。王XX的胸片顯示右肺紋理清晰，緊貼胸壁。生命體征：患者需體溫正常（無(wú)感染跡象），呼吸平穩(wěn)（頻率12-20次/分，無(wú)呼吸困難、三凹征），血氧飽和度＞95%（未吸氧狀態(tài)下）。王XX的生命體征完全達(dá)標(biāo)?；颊郀顟B(tài)評(píng)估——判斷“適不適合拔”即使病情符合指征，患者的身心狀態(tài)也可能影響拔管安全。生理狀態(tài)：檢查置管處皮膚有無(wú)紅腫、滲液（王XX的置管處敷料干燥，周?chē)つw無(wú)壓痛）；評(píng)估患者咳嗽能力（能否有效咳嗽排痰，避免拔管后因痰液阻塞導(dǎo)致肺不張）；詢(xún)問(wèn)患者疼痛程度（用NRS評(píng)分法，王XX評(píng)分2分，可耐受）。心理狀態(tài)：多數(shù)患者會(huì)有焦慮（王XX反復(fù)問(wèn)“會(huì)不會(huì)疼”“會(huì)不會(huì)復(fù)發(fā)”），少數(shù)可能因過(guò)度緊張出現(xiàn)心率加快、血壓升高。這需要護(hù)士通過(guò)溝通識(shí)別，比如觀察患者是否頻繁搓手、眼神回避，或直接詢(xún)問(wèn)：“您對(duì)拔管有什么擔(dān)心嗎？”環(huán)境與設(shè)備評(píng)估——確?！鞍蔚冒踩敝委熓倚枨鍧崱貪穸冗m宜（溫度22-24℃，濕度50-60%）；準(zhǔn)備無(wú)菌換藥包（含紗布、棉球、鑷子）、凡士林紗布（封閉傷口）、膠布、無(wú)菌手套、彎盤(pán)、聽(tīng)診器、急救設(shè)備（如氧氣、吸痰器、急救藥品）。王XX拔管前，我逐一核對(duì)了這些物品，甚至檢查了膠布的粘性——因?yàn)槿绻z布不牢，可能導(dǎo)致傷口漏氣。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們可以梳理出具體的護(hù)理診斷。以王XX為例，主要有三個(gè)：焦慮與擔(dān)心拔管疼痛、氣胸復(fù)發(fā)有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢(xún)問(wèn)拔管風(fēng)險(xiǎn)，查體可見(jiàn)心率較平時(shí)略快（82次/分），自述“整夜沒(méi)睡好”。急性疼痛與拔管操作及局部組織牽拉有關(guān)依據(jù)：置管處皮膚有輕微壓痛（NRS評(píng)分2分），拔管時(shí)需分離粘連組織，可能刺激神經(jīng)末梢。知識(shí)缺乏（特定的）與缺乏拔管后自我護(hù)理知識(shí)有關(guān)依據(jù)：患者對(duì)拔管后“能不能咳嗽”“傷口能不能碰水”等問(wèn)題不清楚，需針對(duì)性指導(dǎo)。這三個(gè)診斷不是孤立的——焦慮可能加重疼痛感知，知識(shí)缺乏又會(huì)延續(xù)焦慮，因此護(hù)理措施需要“多管齊下”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)要具體、可衡量。針對(duì)王XX的情況，我們?cè)O(shè)定了三個(gè)目標(biāo)：①拔管前患者焦慮程度降低（NRS焦慮評(píng)分≤3分）；②拔管過(guò)程中患者疼痛評(píng)分≤3分；③拔管后患者能復(fù)述3項(xiàng)自我護(hù)理要點(diǎn)。圍繞目標(biāo)，護(hù)理措施需覆蓋操作前、操作中、操作后三個(gè)階段。操作前：消除顧慮，充分準(zhǔn)備心理護(hù)理：我搬了把椅子坐在王XX床邊，握著他的手說(shuō)：“我理解您擔(dān)心疼，但我們會(huì)盡量輕。拔管時(shí)您深吸一口氣憋住，就像咳嗽前的動(dòng)作，這樣胸膜腔壓力穩(wěn)定，管子更容易拔，也能減少疼痛?！蓖瑫r(shí)用手機(jī)展示之前拔管患者的反饋：“您看，這位大叔拔管后說(shuō)就像被蚊子咬了一下。”通過(guò)共情和具象化描述，王XX的表情逐漸放松，焦慮評(píng)分從5分降到2分。體位與物品準(zhǔn)備：協(xié)助患者取半坐臥位（45），暴露置管處（避免受涼）；再次核對(duì)患者信息、引流管標(biāo)識(shí)（確認(rèn)是“胸腔引流管”）；檢查凡士林紗布是否無(wú)菌（有效期、包裝無(wú)破損），膠布剪成“工”字形（增強(qiáng)固定性）。操作中：規(guī)范配合，減輕不適配合醫(yī)生操作：醫(yī)生消毒時(shí)，我扶住患者肩膀說(shuō)：“有點(diǎn)涼，馬上就好?！卑喂軙r(shí)指導(dǎo)患者：“現(xiàn)在深吸一口氣，憋住——對(duì)，保持！”（屏氣可使胸膜腔壓力升高，減少空氣進(jìn)入）。王XX配合很好，拔管過(guò)程僅10秒，他皺了下眉說(shuō)：“有點(diǎn)拉扯感，能忍。”傷口處理：管子拔出后，立即用凡士林紗布覆蓋傷口（封閉胸膜腔），再覆蓋4層無(wú)菌紗布，用“工”字形膠布加壓固定（避免漏氣）。我特意按壓了5分鐘——帶教老師說(shuō)，這能減少皮下氣腫的發(fā)生。操作后：密切觀察，鞏固效果生命體征監(jiān)測(cè)：拔管后30分鐘內(nèi)每10分鐘測(cè)一次血壓、心率、呼吸（王XX的R從18次/分升至20次/分，屬于正常反應(yīng)）；聽(tīng)診雙肺呼吸音（右側(cè)呼吸音清晰，與左側(cè)對(duì)稱(chēng)）；觀察患者有無(wú)胸痛、呼吸困難（王XX說(shuō)“胸口輕松多了”）。傷口護(hù)理：檢查敷料是否干燥（王XX的敷料無(wú)滲血滲液），告知患者24小時(shí)內(nèi)避免洗澡，若敷料潮濕需及時(shí)更換。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理拔管雖小，并發(fā)癥卻可能“不期而至”。帶教老師曾說(shuō)：“并發(fā)癥不可怕，可怕的是沒(méi)提前想到。”常見(jiàn)并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)如下：氣胸復(fù)發(fā)表現(xiàn)：拔管后患者突發(fā)胸痛、呼吸困難，呼吸頻率＞24次/分，血氧飽和度下降，患側(cè)呼吸音減弱。護(hù)理：立即通知醫(yī)生，給予吸氧（2-4L/min），協(xié)助患者半臥位，準(zhǔn)備胸腔穿刺包或重新置管。王XX拔管后2小時(shí)，我特意聽(tīng)診了他的右肺，呼吸音清晰，未出現(xiàn)此情況。皮下氣腫表現(xiàn)：置管處周?chē)つw腫脹、觸之有“捻發(fā)感”（像搓頭發(fā)的聲音），多因拔管時(shí)空氣進(jìn)入皮下或傷口封閉不嚴(yán)。護(hù)理：輕度氣腫可自行吸收，需告知患者“這是正?，F(xiàn)象，過(guò)幾天會(huì)消”；重度氣腫（波及頸部、面部）需報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)用無(wú)菌針頭穿刺排氣。傷口感染表現(xiàn)：3天后傷口紅腫、滲液、疼痛加重，體溫＞38.5℃。護(hù)理：加強(qiáng)換藥（用碘伏消毒，每日2次），保持敷料干燥；遵醫(yī)囑使用抗生素；指導(dǎo)患者避免抓撓傷口。疼痛加劇表現(xiàn)：拔管后24小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分＞4分，或持續(xù)加重。護(hù)理：評(píng)估疼痛性質(zhì)（是否為胸膜摩擦痛），必要時(shí)遵醫(yī)囑給予非甾體類(lèi)抗炎藥（如布洛芬）；指導(dǎo)患者咳嗽時(shí)用手按壓傷口（減少震動(dòng)）。07健康教育健康教育拔管不是護(hù)理的終點(diǎn)，而是康復(fù)的起點(diǎn)。健康教育要“簡(jiǎn)單、具體、可操作”，我習(xí)慣用“三句話法則”：活動(dòng)指導(dǎo)：“慢一點(diǎn)，輕一點(diǎn)”告訴患者：“拔管后24小時(shí)內(nèi)避免劇烈活動(dòng)（如跑步、提重物），咳嗽或打噴嚏時(shí)用手捂住傷口（示范動(dòng)作），防止傷口裂開(kāi)。3天后可逐漸增加活動(dòng)量，但1個(gè)月內(nèi)避免用力屏氣（如便秘時(shí)不要硬掙，可用開(kāi)塞露）。”王XX記不住，我就畫(huà)了個(gè)示意圖：“您就當(dāng)胸口有朵花，輕輕護(hù)著它?！眰谧o(hù)理：“看顏色，保持干”“每天觀察傷口敷料（如果在家，看周?chē)つw），如果有發(fā)紅、滲液（像血水或膿液），或者敷料濕了，要馬上來(lái)醫(yī)院。24小時(shí)后可以洗澡，但只能淋浴，不要搓洗傷口，洗完用干凈毛巾輕輕蘸干?！睆?fù)診指征：“三個(gè)警惕”“如果出現(xiàn)這三種情況，立即來(lái)醫(yī)院：①突然胸痛（像刀扎一樣）；②呼吸變快（數(shù)1分鐘超過(guò)24次）；③嘴唇或指甲發(fā)紫（缺氧了）?！弊詈?，我給了王XX一張“拔管后注意事項(xiàng)卡”，上面畫(huà)了簡(jiǎn)單的圖示，他笑著說(shuō)：“這比說(shuō)明書(shū)好懂多了！”08總結(jié)總結(jié)回想起王XX拔管那天，他出院時(shí)特意來(lái)護(hù)士站道別：“多虧你們耐心解釋?zhuān)椰F(xiàn)在一點(diǎn)都不慌了?！边@句話讓我深刻體會(huì)到，胸腔閉式引流管拔管護(hù)理的核心，是“技術(shù)+溫度”的結(jié)合