一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)慢性腎小球腎炎查房課件01前言前言站在示教室的白板前，看著投影上“慢性腎小球腎炎”幾個大字，我想起上周跟著帶教老師查房時，38歲的張女士攥著尿常規(guī)報告，手指微微發(fā)抖：“醫(yī)生，我十年前體檢查出尿蛋白+，當時沒當回事，現(xiàn)在怎么就成了‘慢性腎炎’？還會發(fā)展成尿毒癥嗎？”她眼底的焦慮，讓我深刻意識到——慢性腎小球腎炎（簡稱“慢性腎炎”）絕不是“小毛病”。作為我國慢性腎臟病（CKD）的主要病因之一，慢性腎炎在普通人群中的發(fā)病率約為0.5%~1%，且近30%患者最終可能進展為終末期腎?。‥SRD）。它起病隱匿、病程遷延，以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現(xiàn)，病理類型多樣（如系膜增生性腎炎、膜性腎病等），治療需“長期作戰(zhàn)”。而護理工作在延緩腎功能進展、改善患者生活質(zhì)量中扮演著關(guān)鍵角色——從監(jiān)測病情到心理支持，從飲食指導(dǎo)到并發(fā)癥預(yù)防，每一個細節(jié)都可能影響疾病轉(zhuǎn)歸。前言今天，我們以本科室收治的一例慢性腎炎患者為例，通過查房形式系統(tǒng)梳理護理要點，希望能幫助大家建立“以患者為中心”的整體護理思維。02病例介紹病例介紹我們的主人公是張女士，38歲，家庭主婦，因“反復(fù)乏力、眼瞼水腫3月，加重伴雙下肢水腫1周”于2024年3月10日入院?，F(xiàn)病史：患者10年前體檢發(fā)現(xiàn)尿蛋白（+），未重視及系統(tǒng)診治；3月前無誘因出現(xiàn)晨起眼瞼水腫，伴乏力、腰酸，未就診；1周前因“感冒”后水腫加重，波及雙下肢，尿量減少（約1000ml/日），自測血壓160/100mmHg，遂來院。既往史：否認糖尿病、肝炎病史；無藥物過敏史；月經(jīng)規(guī)律，育有1子（體健）。輔助檢查：尿常規(guī)：蛋白（+++），紅細胞25-30/HP（畸形率85%）；24小時尿蛋白定量：3.2g（正常＜0.15g）；病例介紹腎功能：血肌酐（Scr）186μmol/L（正常53-106μmol/L），尿素氮（BUN）9.8mmol/L（正常2.9-7.5mmol/L），估算腎小球濾過率（eGFR）42ml/min/1.73m2（CKD3期）；血清白蛋白：32g/L（正常35-55g/L）；腎臟超聲：雙腎體積縮小（左10.2cm×5.1cm，右10.0cm×4.9cm），皮質(zhì)回聲增強；腎穿刺病理：IgA腎?。↙ee氏分級Ⅲ級，系膜細胞增生伴局灶節(jié)段性硬化）。目前治療：纈沙坦（80mgqd，降尿蛋白、降壓）、螺內(nèi)酯（20mgbid，利尿）、金水寶膠囊（調(diào)節(jié)免疫），低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。病例介紹“大家看，張女士的病程符合慢性腎炎‘起病隱匿-逐漸進展’的特點，從體檢異常到癥狀明顯間隔10年，這正是許多患者‘忽視早期信號’的典型教訓(xùn)?！睅Ы汤蠋熤钢v總結(jié)，“接下來我們需要從護理角度全面評估她的需求?！?3護理評估健康史評估通過與張女士及家屬溝通，我們補充了以下信息：誘因：發(fā)病前1周有“感冒”史（鼻塞、咽痛），未用藥；治療依從性：10年前體檢異常后未定期復(fù)查，未控制飲食；生活習慣：喜食腌制食品（如泡菜、醬肉），每日鹽攝入約8-10g；家庭支持：丈夫工作繁忙，兒子讀初中，日常由患者操持家務(wù)，近期因水腫乏力需家屬協(xié)助。0304050102身體狀況評估STEP1STEP2STEP3水腫：眼瞼輕度水腫（晨起明顯），雙下肢凹陷性水腫（++），按壓后2秒恢復(fù)，足背至膝部均受累；生命體征：T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP156/98mmHg（靜息狀態(tài)）；其他癥狀：訴“腰背部酸脹痛”，無肉眼血尿、尿頻尿急，食欲減退（每日進食約平時2/3），睡眠差（因擔心病情，每晚入睡需1-2小時）。心理社會狀況張女士初中文化，對“慢性腎炎”認知僅停留在“尿里有蛋白”，擔心“治不好”“拖累家人”，反復(fù)詢問：“是不是以后都不能吃咸的？會不會很快透析？”丈夫雖關(guān)心但缺乏疾病知識，兒子因?qū)W業(yè)未參與照護，家庭支持系統(tǒng)較薄弱。輔助檢查解讀結(jié)合檢驗結(jié)果，張女士存在“大量蛋白尿（＞3.5g/日為腎病范圍，但本例3.2g接近閾值）、低白蛋白血癥、腎功能不全”，提示腎臟損傷已進入中期；腎穿刺病理顯示的局灶硬化，說明病變呈進展性?！白o理評估的核心是‘發(fā)現(xiàn)問題’，”帶教老師敲了敲白板，“從張女士的情況看，她不僅有生理上的異常，更存在認知不足、心理壓力和家庭支持缺口，這些都需要在后續(xù)護理中逐一解決?！?4護理診斷護理診斷010203在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評估結(jié)果，我們整理出以下護理診斷（按優(yōu)先順序排列）：依據(jù)：雙下肢凹陷性水腫（++），24小時尿量減少（約1000ml），血壓升高（156/98mmHg）。1.體液過多與腎小球濾過率下降、水鈉潴留及低白蛋白血癥有關(guān)依據(jù)：血清白蛋白32g/L（＜35g/L），主訴“吃飯沒胃口”，近期體重下降2kg（1月內(nèi)）。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與大量蛋白尿?qū)е碌鞍踪|(zhì)丟失、食欲減退有關(guān)焦慮與疾病反復(fù)、預(yù)后不確定及家庭支持不足有關(guān)依據(jù)：反復(fù)詢問疾病進展，睡眠障礙（入睡困難），自述“心里像壓了塊石頭”。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容4.有感染的危險與低白蛋白血癥、免疫力下降及激素/免疫抑制劑未使用（本例未用）有關(guān)依據(jù)：近期有上呼吸道感染史，血清白蛋白降低（影響免疫球蛋白合成）。潛在并發(fā)癥：慢性腎衰竭、高血壓腦病、血栓栓塞依據(jù)：腎功能不全（eGFR42ml/min），持續(xù)高血壓（＞140/90mmHg），低白蛋白血癥（血液高凝狀態(tài)）。05護理目標與措施護理目標與措施目標1：2周內(nèi)水腫減輕（雙下肢水腫＜+），尿量恢復(fù)至1500-2000ml/日，血壓控制在130/80mmHg以下。措施：水腫監(jiān)測：每日晨起空腹、排尿后測量體重（固定時間、同一秤），記錄24小時出入量（精確到50ml），觀察水腫部位、程度變化（如按壓凹陷恢復(fù)時間）。飲食管理：限制鈉鹽（＜3g/日），避免腌制食品；控制水分（前1日尿量+500ml），張女士近期尿量約1000ml，故日進水約1500ml（包括粥、湯等液體）。用藥護理：遵醫(yī)囑使用螺內(nèi)酯（保鉀利尿劑），監(jiān)測血鉀（用藥前血鉀4.2mmol/L，正常3.5-5.5mmol/L），觀察有無乏力、心律失常（高鉀血癥表現(xiàn)）；纈沙坦需在餐前1小時服用，注意監(jiān)測血壓（用藥后2小時復(fù)測），避免體位性低血壓（如起身時頭暈）。護理目標與措施目標2：1月內(nèi)血清白蛋白升至35g/L以上，食欲改善（每日進食量達平時80%）。措施：飲食指導(dǎo)：制定“優(yōu)質(zhì)低蛋白+必需氨基酸”食譜（每日蛋白0.6-0.8g/kg，張女士體重55kg，故約33-44g/日），其中優(yōu)質(zhì)蛋白（雞蛋、牛奶、瘦肉）占50%以上（如早餐1個雞蛋+200ml牛奶，午餐50g瘦肉+100g米飯，晚餐50g魚+100g面條）；避免植物蛋白（如豆類），因其含非必需氨基酸多，增加腎臟負擔。促進食欲：調(diào)整飲食口味（用檸檬汁、姜蒜替代鹽），少量多餐（每日5-6餐），餐前30分鐘適當活動（如床邊散步10分鐘），營造舒適用餐環(huán)境（避免治療操作時進食）。營養(yǎng)監(jiān)測：每周測體重（晨起空腹），每2周復(fù)查血清白蛋白、前白蛋白（反映近期營養(yǎng)狀況）。護理目標與措施目標3：1周內(nèi)焦慮評分（SAS量表）下降20%，睡眠改善（入睡時間＜30分鐘）。措施：認知干預(yù)：用“圖示法”講解慢性腎炎病程（如“健康腎→損傷腎→硬化腎”的簡單示意圖），說明“規(guī)范治療可延緩進展”（如張女士目前eGFR42，若控制好血壓、蛋白尿，可能10年以上才到透析）；用成功病例鼓勵（如科內(nèi)一位類似患者堅持治療15年，仍未透析）。心理支持：每日晨間護理時留出10分鐘“傾聽時間”（如張女士說“怕兒子嫌棄我”，回應(yīng)“您為家庭付出這么多，兒子一定更心疼您”）；聯(lián)系家屬參與宣教（如丈夫陪同聽健康講座，學(xué)會測血壓），增強家庭支持。護理目標與措施睡眠干預(yù)：指導(dǎo)“睡前放松法”（溫水泡腳10分鐘、聽輕音樂），避免睡前2小時進食或看手機；必要時遵醫(yī)囑短期使用助眠藥物（如唑吡坦5mg），但強調(diào)“僅臨時輔助”。目標4：住院期間無感染發(fā)生（體溫＜37.3℃，無咳嗽、咽痛等癥狀）。措施：環(huán)境管理：病房每日通風2次（每次30分鐘），紫外線消毒1次/日；限制探視（每日≤2人），探視者需戴口罩。個人衛(wèi)生：指導(dǎo)口腔護理（餐后漱口，用軟毛牙刷），會陰部清潔（每日溫水清洗2次）；避免抓撓皮膚（水腫皮膚易破損）。感染監(jiān)測：每日測體溫4次，觀察咽峽部、扁桃體有無充血，肺部聽診有無濕啰音；若出現(xiàn)發(fā)熱（＞37.3℃），立即查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白。護理目標與措施目標5：住院期間無嚴重并發(fā)癥（如高血壓腦病、急性左心衰）發(fā)生。措施：高血壓監(jiān)測：每日固定時間測血壓（晨起、午后、睡前），記錄“血壓曲線”；若血壓＞160/100mmHg或患者訴頭痛、視物模糊，立即報告醫(yī)生（警惕高血壓腦病）。容量負荷觀察：若患者出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難、咳白色泡沫痰（平臥時加重），需警惕左心衰，立即取半臥位、吸氧（2-4L/min），通知醫(yī)生。高凝狀態(tài)預(yù)防：因低白蛋白血癥（＜30g/L時血栓風險高），張女士雖未達30g/L，但仍需鼓勵床上活動（踝泵運動3次/日，每次10分鐘），避免長時間臥床；觀察雙下肢有無腫脹、疼痛（深靜脈血栓表現(xiàn)）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理慢性腎炎的并發(fā)癥往往是“隱形殺手”，需護士具備“預(yù)警思維”。結(jié)合張女士情況，重點關(guān)注以下4類：慢性腎衰竭進展觀察要點：血肌酐進行性升高（如2周內(nèi)從186升至220μmol/L）、尿量持續(xù)減少（＜800ml/日）、出現(xiàn)惡心嘔吐（尿毒癥毒素刺激胃腸道）。護理：嚴格記錄出入量，限制蛋白攝入（避免加重氮質(zhì)血癥），監(jiān)測血電解質(zhì)（尤其是血鉀，高鉀可致心跳驟停）。高血壓急癥（如高血壓腦病）觀察要點：血壓驟升至200/120mmHg以上，伴劇烈頭痛、噴射性嘔吐、意識模糊甚至抽搐。護理：立即協(xié)助患者平臥，頭偏向一側(cè)（防誤吸），遵醫(yī)囑靜脈輸注硝普鈉（需避光、微泵控制速度），持續(xù)心電監(jiān)護，記錄抽搐時間、部位。感染（如上呼吸道、尿路感染）觀察要點：體溫＞38℃，咽痛、咳嗽、尿頻尿急、尿液渾濁。護理：留取咽拭子、中段尿培養(yǎng)（清晨第一次尿），避免使用腎毒性抗生素（如慶大霉素），指導(dǎo)多飲水（無水腫時）。腎性貧血觀察要點：面色蒼白、乏力加重、活動后氣促，血常規(guī)提示血紅蛋白（Hb）＜110g/L（女性）。護理：遵醫(yī)囑使用促紅細胞生成素（EPO）皮下注射（注意注射部位輪換），補充鐵劑（如多糖鐵復(fù)合物），指導(dǎo)高鐵飲食（如瘦肉、菠菜）。“上周床旁交班時，張女士說‘昨天半夜突然覺得胸悶’，我們立即聽診發(fā)現(xiàn)雙肺底濕啰音，測BNP（腦鈉肽）升高，及時調(diào)整了利尿劑劑量，避免了心衰加重?！必熑巫o士分享的案例，讓我們更直觀理解“并發(fā)癥觀察要‘眼尖、手快、心細’”。07健康教育健康教育出院前1天，張女士坐在床旁認真記筆記：“護士，你再說一遍鹽的量，我怕回家記混了?！边@正是健康教育的意義——將“醫(yī)院護理”延伸至“家庭護理”，幫助患者成為“自我管理的第一責任人”。飲食指導(dǎo)（核心中的核心！）低蛋白：堅持0.6-0.8g/kg/日（如55kg體重，約33-44g/日），用“手掌法”估算（1掌心生肉≈50g，含蛋白約9g）；低鹽：每日＜3g（約1啤酒蓋），禁用醬油（10ml≈1.5g鹽）、味精；低磷：避免動物內(nèi)臟、堅果（如花生、瓜子）、加工食品（含磷添加劑）；低鉀：若血肌酐＞265μmol/L或出現(xiàn)高鉀（＞5.0mmol/L），需限制香蕉、橙子、蘑菇（用“水煮法”去鉀：蔬菜切片后浸泡30分鐘，再水煮5分鐘，棄湯食用）。用藥指導(dǎo)嚴格遵醫(yī)囑服藥，不可自行增減（如纈沙坦突然停藥可能反彈性高血壓）；避免腎毒性藥物（如布洛芬、慶大霉素、含馬兜鈴酸的中藥）；記錄用藥反應(yīng)（如服用螺內(nèi)酯后有無乏力、心律失常，及時復(fù)診）。生活方式1避免勞累：每日睡眠≥7小時，避免長時間站立（加重下肢水腫），家務(wù)以“輕體力”為主（如洗碗、疊衣服，不拖地、搬重物）；2預(yù)防感染：季節(jié)交替時戴口罩，不去人群密集處（如超市、菜市場），流感季接種疫苗（需咨詢醫(yī)生）；3監(jiān)測指標：自備電子血壓計（推薦臂式），每日晨起測血壓并記錄；每周測體重2次（晨起空腹）；每月復(fù)查尿常規(guī)、24小時尿蛋白定量，每3月查腎功能。心理調(diào)適家屬需“多傾聽、少指責”（如丈夫可主動說“今天我來做飯，你歇會兒”）。培養(yǎng)興趣愛好（如養(yǎng)花、聽書），轉(zhuǎn)移對疾病的過度關(guān)注；加入“慢性腎病患者社群”（如醫(yī)院公眾號的線上小組），分享經(jīng)驗、互相鼓勵；CBA08總結(jié)總結(jié)站在張女士的病房門口，看著她正和丈夫研究“低鹽食譜”，手機里存著護士教的“踝泵運動視頻”，我想起帶教老師常說的：“慢性腎炎的護理，不是‘治好了就結(jié)束’，而是‘