重癥醫(yī)學(xué)規(guī)培畢業(yè)考試復(fù)習(xí)精要：核心考點(diǎn)與實戰(zhàn)策略重癥醫(yī)學(xué)規(guī)培畢業(yè)考試是對規(guī)培醫(yī)師重癥診療能力的系統(tǒng)性檢驗，涵蓋基礎(chǔ)理論、臨床技能、病例分析等多維度考核。結(jié)合最新指南與臨床實踐，本文從考點(diǎn)拆解、技能要點(diǎn)、病例推演三個維度梳理復(fù)習(xí)重點(diǎn)，助力考生高效構(gòu)建知識體系，提升應(yīng)試與臨床能力。一、基礎(chǔ)理論：重癥診療的“底層邏輯”（一）休克的診療體系休克的核心是組織灌注不足，需從“分類-診斷-治療”三維度掌握：分類：低血容量性（失血/失液）、心源性（心梗/心衰）、分布性（感染性、過敏性、神經(jīng)源性）、梗阻性（肺栓塞、心包填塞）。診斷：結(jié)合臨床表現(xiàn)（低血壓、少尿、意識障礙）、乳酸（>2mmol/L提示組織缺氧）、SvO?/ScVO?（中心靜脈血氧飽和度<70%提示氧供不足）。治療原則：病因治療（止血、再灌注、抗感染）+容量復(fù)蘇（晶體優(yōu)先，目標(biāo)CVP8-12mmHg）+血管活性藥物（感染性休克首選去甲腎上腺素，心源性休克聯(lián)用多巴酚丁胺+血管活性藥）+氧供優(yōu)化（Hb維持7-9g/dL，SpO?≥94%）。（二）ARDS的柏林標(biāo)準(zhǔn)（2012）診斷需滿足：①急性起?。?周內(nèi)）；②氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）≤300mmHg（PEEP≥5cmH?O）；③胸部影像學(xué)（胸片/CT）示雙側(cè)浸潤影；④排除心源性肺水腫（PAOP≤18mmHg或無左心衰證據(jù)）。治療核心為肺保護(hù)通氣：小潮氣量（6ml/kg理想體重）、限制平臺壓（≤30cmH?O）、PEEP個體化（根據(jù)氧合與順應(yīng)性滴定），必要時俯臥位通氣（PaO?/FiO?<150mmHg時使用）。（三）膿毒癥與膿毒性休克（Sepsis3.0）診斷：感染（明確或疑似）+序貫器官衰竭評分（SOFA）≥2分（基線SOFA基礎(chǔ)上增加≥2分）。膿毒性休克：膿毒癥基礎(chǔ)上，持續(xù)性低血壓（需血管活性藥物維持MAP≥65mmHg）且血乳酸>2mmol/L（排除其他原因）。集束化治療：3小時內(nèi)完成：乳酸測定、廣譜抗生素、30ml/kg晶體液復(fù)蘇；6小時內(nèi)完成：血管活性藥物（去甲腎上腺素）、重復(fù)乳酸監(jiān)測、容量反應(yīng)性評估（被動抬腿試驗/脈壓變異率）、糖皮質(zhì)激素（僅用于頑固性休克）。（四）血流動力學(xué)監(jiān)測無創(chuàng)監(jiān)測：脈壓變異率（PPV，機(jī)械通氣患者>13%提示容量反應(yīng)性）、超聲評估下腔靜脈變異度（呼吸變異率>18%提示容量不足）。有創(chuàng)監(jiān)測：中心靜脈壓（CVP，評估容量狀態(tài)）、肺動脈楔壓（PAOP，心源性休克時參考）、心輸出量（CO，PiCCO/超聲心動圖測定）。（五）腎臟替代治療（CRRT）指征：急性腎損傷（AKI）伴利尿劑抵抗的容量過負(fù)荷、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂（高鉀/低鈉）、尿毒癥并發(fā)癥（腦病/出血）、膿毒癥合并MODS（清除炎癥介質(zhì)）。模式選擇：連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）用于容量管理，連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析（CVVHD）用于溶質(zhì)清除，抗凝方案需根據(jù)出血風(fēng)險選擇（普通肝素、枸櫞酸或無抗凝）。二、臨床技能：從“操作規(guī)范”到“臨床決策”（一）氣道管理：氣管插管與機(jī)械通氣適應(yīng)癥：呼吸衰竭（PaO?<60mmHg或PaCO?>50mmHg伴酸中毒）、氣道保護(hù)能力喪失（昏迷、誤吸風(fēng)險）、神經(jīng)肌肉疾?。o力）。操作要點(diǎn)：預(yù)給氧（FiO?100%，至少3分鐘）、快速順序誘導(dǎo)（羅庫溴銨+丙泊酚/依托咪酯）、困難氣道處理（ASA分級≥III級時，備好纖支鏡/喉罩）、確認(rèn)導(dǎo)管位置（ETCO?監(jiān)測+胸片）。機(jī)械通氣模式：容量控制（保證潮氣量，適用于肺順應(yīng)性差）、壓力控制（限制平臺壓，適用于ARDS）、同步間歇指令通氣（SIMV）+壓力支持（PSV）用于撤機(jī)過渡。（二）血管通路建立：中心靜脈與動脈置管中心靜脈置管：部位選擇：頸內(nèi)靜脈（并發(fā)癥少，首選）、鎖骨下靜脈（易氣胸，需謹(jǐn)慎）、股靜脈（感染風(fēng)險高，緊急時選用）。并發(fā)癥：氣胸（鎖骨下/頸內(nèi)）、血?dú)庑?、?dǎo)管相關(guān)性感染（置管后48小時內(nèi)發(fā)熱需排查）、深靜脈血栓（股靜脈多見）。動脈置管：指征：需連續(xù)血壓監(jiān)測（如休克、ECMO）、頻繁血?dú)夥治觥２课唬簶飫用}（Allen試驗陽性）、股動脈、足背動脈，并發(fā)癥為血栓形成（肝素鹽水持續(xù)沖洗預(yù)防）、感染。（三）床旁超聲：重癥的“可視化聽診器”FAST（創(chuàng)傷超聲重點(diǎn)評估）：快速排查腹腔游離液（肝周、脾周、盆腔），提示腹腔出血。肺超聲：B線提示肺水腫/ARDS，A線提示正常肺，氣胸時可見“肺點(diǎn)”（胸膜滑動消失+A線）。心臟超聲：評估左室收縮功能（EF值）、右心負(fù)荷（RV/LV比值>1提示肺栓塞）、下腔靜脈變異度（評估容量反應(yīng)性）。三、病例分析：“臨床思維”的實戰(zhàn)演練（一）膿毒性休克合并ARDS病例特征：老年患者，肺炎起病，高熱+低血壓（MAP55mmHg）+呼吸急促（RR35次/分），PaO?/FiO?=180mmHg，乳酸4.2mmol/L。診斷步驟：感染（肺炎）+SOFA評分（呼吸2分+循環(huán)2分+意識1分，共5分）→膿毒癥；低血壓+乳酸升高→膿毒性休克；氧合指數(shù)≤300→ARDS。治療核心：抗感染：哌拉西林他唑巴坦+莫西沙星（覆蓋CAP常見菌），48小時后根據(jù)培養(yǎng)調(diào)整。容量復(fù)蘇：30ml/kg晶體液（林格氏液），1小時內(nèi)輸注，監(jiān)測CVP至8-12mmHg。血管活性藥物：去甲腎上腺素（起始0.1μg/kg·min），維持MAP≥65mmHg。呼吸支持：小潮氣量（6ml/kg）、PEEP8cmH?O，俯臥位通氣（PaO?/FiO?<150時）。（二）重癥胰腺炎合并MODS病例特征：青年男性，暴飲暴食后腹痛，血淀粉酶1200U/L，24小時后出現(xiàn)少尿（尿量<0.5ml/kg·h）、膽紅素升高（總膽35μmol/L）、血小板減少（PLT80×10?/L）。診斷：重癥胰腺炎（APACHEII評分>8）+MODS（腎、肝、血液系統(tǒng)受累）。治療要點(diǎn)：液體復(fù)蘇：晶體液（5-10ml/kg·h），維持HCT30-35%（預(yù)防胰腺缺血）。器官支持：CRRT（AKI伴容量過負(fù)荷）、保肝（多烯磷脂酰膽堿）、血小板輸注（PLT<50×10?/L且出血時）。感染防控：預(yù)防性使用抗生素（美羅培南，48小時后評估），壞死組織繼發(fā)感染時需手術(shù)清創(chuàng)。四、復(fù)習(xí)策略：從“考點(diǎn)記憶”到“能力內(nèi)化”（一）指南精讀與考點(diǎn)提煉重點(diǎn)指南：《2021年膿毒癥與膿毒性休克管理指南》《ARDS柏林標(biāo)準(zhǔn)（2012）》《機(jī)械通氣臨床實踐指南（2022）》?？键c(diǎn)標(biāo)注：將指南中的“推薦意見”轉(zhuǎn)化為考點(diǎn)，如“膿毒性休克首選去甲腎上腺素”“ARDS小潮氣量通氣”。（二）思維導(dǎo)圖構(gòu)建以“重癥患者的氧代謝”為核心，延伸出：氧輸送（DO?=CO×Hb×1.34×SaO?）氧消耗（VO?=CO×(CaO?-CvO?)×10）乳酸（組織缺氧的代謝標(biāo)志物）容量反應(yīng)性（PPV、被動抬腿試驗）（三）模擬病例推演結(jié)合教材與臨床病例，設(shè)計“診斷-鑒別-治療”的推演流程：1.先看主訴（如“發(fā)熱伴呼吸困難4小時”），提取關(guān)鍵信息（感染、呼吸衰竭）。2.分析輔助檢查（乳酸、血?dú)狻⒊暎?，推?dǎo)病理生理（組織灌注不足、氧合障礙）。3.制定治療方案（抗生素、容量、血管活性藥、呼吸支持），并思考“如果患者出現(xiàn)XX并發(fā)癥，如何調(diào)整？”（如容量過負(fù)荷時加用CRRT）。（四）錯題本與高頻考點(diǎn)總結(jié)易錯點(diǎn)：休克類型的血管活性藥物選擇（如心源性休克用多巴酚丁胺，而非去甲腎上腺素）、PEEP的作用（改善氧合、防止肺泡萎陷