第一章新生兒多器官功能損害的概述與現(xiàn)狀第二章新生兒MODS的肺損傷護(hù)理第三章新生兒MODS的腎臟損傷護(hù)理第四章新生兒MODS的肝功能損害護(hù)理第五章新生兒MODS的循環(huán)系統(tǒng)支持第六章新生兒MODS的綜合護(hù)理與預(yù)后評估01第一章新生兒多器官功能損害的概述與現(xiàn)狀新生兒多器官功能損害的全球挑戰(zhàn)全球發(fā)病率與死亡率發(fā)達(dá)國家5-15%，發(fā)展中國家高達(dá)25%典型病例分析早產(chǎn)兒750g，6小時出現(xiàn)多器官衰竭M(jìn)ODS定義與特征嚴(yán)重感染、休克等導(dǎo)致的兩個以上器官系統(tǒng)功能異常早期識別的重要性SIRS+2個以上器官功能異常，MOFS評分≥4分死亡率達(dá)42%高危因素清單早產(chǎn)、低出生體重、圍產(chǎn)期窒息等MODS的常見病因與高危因素主要病因分布感染性因素（45%）：壞死性小腸結(jié)腸炎（15%）、敗血癥（12%）高危因素清單早產(chǎn)兒（<32周）、低出生體重（<1500g）、Apgar評分<7分可操作篩查標(biāo)準(zhǔn)體溫波動＞1.5℃、心率＞180次/分、呼吸急促伴呻吟MODS的多器官系統(tǒng)損傷機(jī)制肺系統(tǒng)損傷機(jī)制氧化應(yīng)激導(dǎo)致肺泡上皮細(xì)胞凋亡，案例：出生后第3天出現(xiàn)肺出血腎臟損傷機(jī)制腎灌注不足與毒素蓄積，案例：血肌酐從24小時>2mg/dL持續(xù)升高肝臟損傷機(jī)制脂肪變性與膽汁淤積，案例：總膽紅素21mg/dL，肝活檢見>70%細(xì)胞脂肪空泡多器官損傷的相互作用感染導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步加劇多器官損害MODS的早期識別與評估工具SIRS標(biāo)準(zhǔn)MOFS評分評估流程體溫>38℃或<36℃心率>90次/分呼吸>20次/分或PaCO2<32mmHg白細(xì)胞>12×10^9/L或<4×10^9/L0分：正常1-3分：輕度4-6分：中度≥7分：重度MOFS≥4分患兒28天死亡率達(dá)42%生命體征監(jiān)測（每4小時）血氣分析（每日2次）肝腎功能系列（每日1次）胸片評估（每日1次）02第二章新生兒MODS的肺損傷護(hù)理肺損傷的典型病例表現(xiàn)病例介紹早產(chǎn)兒，出生后第2天出現(xiàn)呼吸急促，胸片顯示兩肺彌漫性浸潤影肺損傷分級標(biāo)準(zhǔn)輕度：PaO2/FiO2比值為150-200mmHg；中度：100-149mmHg；重度：<100mmHg治療目標(biāo)氧合支持（SpO288%-92%）、氣道管理、預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理評估要點呼吸頻率、胸片、心音、血氣分析氧合支持與呼吸機(jī)管理要點氧療方案低流量鼻導(dǎo)管（0.5-1L/min）、高流量鼻導(dǎo)管（>2L/min）、PEEP（5-8cmH2O）呼吸機(jī)參數(shù)優(yōu)化潮氣量6-8ml/kg、呼吸頻率調(diào)整策略肺保護(hù)性通氣策略低潮氣量+合適PEEP，氧合改善速度比傳統(tǒng)通氣快1.5倍呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的預(yù)防與管理并發(fā)癥風(fēng)險因素機(jī)械通氣時間>48小時、RSV感染、X線異常預(yù)防措施人工氣道護(hù)理、口腔護(hù)理、拍背排痰（每2小時）氣道濕化方案熱濕交換器（HME）、霧化（生理鹽水+支氣管擴(kuò)張劑）臨床數(shù)據(jù)光療組膽紅素下降速度比對照組快1.8mg/dL/24小時拔管指征與撤機(jī)護(hù)理拔管評估標(biāo)準(zhǔn)撤機(jī)流程拔管后并發(fā)癥預(yù)防神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)定呼吸頻率<60次/分呼吸暫停評分0分血氣分析正常胸片改善T-piece試停（持續(xù)30分鐘SpO2>90%）、持續(xù)自主呼吸（解剖死腔率<35%）氣道水腫觀察（拔管后6小時每30分鐘評估）、胸部物理治療03第三章新生兒MODS的腎臟損傷護(hù)理腎損傷的臨床表現(xiàn)與分級典型病例早產(chǎn)兒，出生后5天因敗血癥出現(xiàn)黃疸（總膽紅素21mg/dL），肝功能檢查ALT升高腎損傷分級標(biāo)準(zhǔn)輕度：總膽紅素15-20mg/dL，ALT升高；中度：總膽紅素21-30mg/dL，凝血酶原時間延長；重度：總膽紅素>30mg/dL，膽汁淤積治療目標(biāo)降低膽紅素水平、預(yù)防膽汁淤積、改善肝功能護(hù)理評估要點鞏膜黃染、肝臟觸診、腹脹（腸鳴音減弱）腎功能支持與液體管理液體管理方案每日液體=基礎(chǔ)需求（60-80ml/kg）+前負(fù)荷（10-20ml/kg），監(jiān)測指標(biāo)：尿量、體重變化、血清鈉濃度腎替代治療腹膜透析：適用于早產(chǎn)兒；血液透析：適用于中重度腎損傷臨床數(shù)據(jù)血液透析組住院時間比腹膜透析組長2.1天（n=15vsn=12）腎臟并發(fā)癥的監(jiān)測與處理并發(fā)癥風(fēng)險因素監(jiān)測項目處理措施早產(chǎn)、感染、藥物使用肺水腫表現(xiàn)、頸靜脈怒張、心率>180次/分腹腔穿刺放液、肝素預(yù)防、營養(yǎng)支持（腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先）腎功能恢復(fù)的評估標(biāo)準(zhǔn)恢復(fù)指標(biāo)康復(fù)流程預(yù)后評估總膽紅素正常ALT下降至正常值2倍以內(nèi)凝血酶原時間正常逐漸停用光療、補(bǔ)充維生素K、長期隨訪肝超聲輕度肝損傷：90%恢復(fù)正常；中重度肝損傷：需長期監(jiān)測肝功能04第四章新生兒MODS的肝功能損害護(hù)理肝損傷的臨床表現(xiàn)與分級典型病例早產(chǎn)兒，出生后2天因敗血癥出現(xiàn)呼吸衰竭、腎衰竭、肝功能異常肝損傷分級標(biāo)準(zhǔn)輕度：總膽紅素15-20mg/dL，ALT升高；中度：總膽紅素21-30mg/dL，凝血酶原時間延長；重度：總膽紅素>30mg/dL，膽汁淤積治療目標(biāo)降低膽紅素水平、預(yù)防膽汁淤積、改善肝功能護(hù)理評估要點呼吸衰竭、腎衰竭、肝功能異常膽紅素管理與肝臟支持光療方案藍(lán)光+白光組合、腹部包被式藍(lán)光、血液換血（總膽紅素>25mg/dL）光照強(qiáng)度設(shè)置藍(lán)光：10-20μW/cm2、白光：20-30μW/cm2、維持時間：總膽紅素下降至<12mg/dL后持續(xù)12小時臨床數(shù)據(jù)光療組膽紅素下降速度比對照組快1.8mg/dL/24小時肝臟并發(fā)癥的監(jiān)測與處理并發(fā)癥風(fēng)險因素監(jiān)測項目處理措施早產(chǎn)、感染、藥物使用肺水腫表現(xiàn)、頸靜脈怒張、心率>180次/分腹腔穿刺放液、肝素預(yù)防、營養(yǎng)支持（腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先）肝功能恢復(fù)的評估標(biāo)準(zhǔn)恢復(fù)指標(biāo)康復(fù)流程預(yù)后評估總膽紅素正常ALT下降至正常值2倍以內(nèi)凝血酶原時間正常逐漸停用光療、補(bǔ)充維生素K、長期隨訪肝超聲輕度肝損傷：90%恢復(fù)正常；中重度肝損傷：需長期監(jiān)測肝功能05第五章新生兒MODS的循環(huán)系統(tǒng)支持循環(huán)功能紊亂的臨床特征典型病例早產(chǎn)兒，出生后6小時出現(xiàn)呼吸急促，血壓波動（收縮壓60mmHg）循環(huán)功能分級輕度：心率>120次/分，血壓正常；中度：心率>140次/分，收縮壓<70mmHg；重度：心衰表現(xiàn)（呼吸急促、肝大）治療目標(biāo)穩(wěn)定血壓、改善心輸出量、預(yù)防心衰護(hù)理評估要點唇周發(fā)紺、心音低鈍、脫水熱表現(xiàn)（尿量減少）血壓管理與血管活性藥物血壓監(jiān)測方案動脈導(dǎo)管監(jiān)測（重癥）、腹部動脈（中癥）、足背動脈（輕癥），監(jiān)測指標(biāo)：尿量、體重變化、血清鈉濃度血管活性藥物多巴胺：劑量范圍2-10μg/kg/min、去甲腎上腺素：劑量范圍0.1-1μg/kg/min臨床數(shù)據(jù)多巴胺組住院時間比去甲組短2.1天（n=25vsn=12）心力衰竭的監(jiān)測與處理并發(fā)癥風(fēng)險因素監(jiān)測項目處理措施早產(chǎn)、感染、藥物使用肺水腫表現(xiàn)、頸靜脈怒張、心率>180次/分腹腔穿刺放液、肝素預(yù)防、營養(yǎng)支持（腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先）循環(huán)支持設(shè)備的使用中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理機(jī)械輔助循環(huán)拔管指征每日評估穿刺點每周更換敷料血培養(yǎng)監(jiān)測胸腔按壓（30:2頻率）輔助通氣（CPAP/高頻通氣）血壓穩(wěn)定心率<120次/分無心衰表現(xiàn)06第六章新生兒MODS的綜合護(hù)理與預(yù)后評估MODS的綜合護(hù)理策略多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作護(hù)理清單案例數(shù)據(jù)呼吸科醫(yī)生、腎科醫(yī)生、肝科醫(yī)生、護(hù)士?？菩〗M生命體征監(jiān)測（每4小時）、體重記錄（每日）、液體出入量核對、器官功能評估表實施標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程的科室，MODS患兒死亡率下降18%器官功能支持設(shè)備的應(yīng)用呼吸支持設(shè)備高頻震蕩通氣（HFOV）、無創(chuàng)通氣（CPAP/BiPAP）腎替代治療腹膜透析：適用于早產(chǎn)兒；血液透析：適用于中重度腎損傷臨床數(shù)據(jù)血液透析組住院時間比腹膜透析組長2.1天（n=15vsn=12）并發(fā)癥的預(yù)防與管理并發(fā)癥風(fēng)險因素預(yù)防措施風(fēng)險評分早產(chǎn)、感染、藥物使用人工氣道護(hù)理（每4小時）、皮膚護(hù)理（每2小時）、拍背排痰（每2小時）VAP評分、CLABSI風(fēng)險評分、壓瘡風(fēng)險評分MODS的預(yù)后評估與隨訪評估工具隨訪計劃