第一章軀干皮膚膿腫、癤和癰的概述第二章膿腫的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程第三章癤的深度護(hù)理管理第四章癰的綜合管理策略第五章并發(fā)癥預(yù)防與處理第六章膿腫、癤和癰的康復(fù)指導(dǎo)01第一章軀干皮膚膿腫、癤和癰的概述軀干皮膚感染的臨床重要性流行病學(xué)數(shù)據(jù)典型臨床場(chǎng)景本章節(jié)核心內(nèi)容美國(guó)CDC報(bào)告2021年數(shù)據(jù)顯示，約1500萬人因皮膚感染就診，其中軀干感染占32%。某三甲醫(yī)院皮膚科2023年數(shù)據(jù)顯示，軀干膿腫、癤和癰占門診病例的18.7%。68歲糖尿病男性，因“腰骶部紅腫疼痛3天”就診，診斷為癰?；颊哂虚L(zhǎng)期糖尿病史（HbA1c9.2%），體溫38.5℃，局部波動(dòng)感明顯。此案例凸顯了早期識(shí)別和規(guī)范化護(hù)理的重要性。本章節(jié)將系統(tǒng)介紹三種感染的病理特征、鑒別要點(diǎn)及護(hù)理核心要點(diǎn)，通過真實(shí)案例數(shù)據(jù)強(qiáng)化臨床應(yīng)用指導(dǎo)。具體包括：病理生理機(jī)制、臨床表現(xiàn)對(duì)比、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)等。病理生理機(jī)制分析膿腫形成機(jī)制癤與癰的區(qū)別感染擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)膿腫形成的關(guān)鍵在于細(xì)菌入侵與宿主免疫反應(yīng)的相互作用。金黃色葡萄球菌通過皮膚破損處入侵，鏈球菌外毒素與細(xì)胞因子（IL-6、TNF-α）相互作用，72小時(shí)內(nèi)局部中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)形成膿腔。顯微鏡下可見膿細(xì)胞堆積，周圍組織水腫。癤為單個(gè)毛囊及其周圍組織的感染，而癰為多個(gè)癤融合或由多個(gè)毛囊感染形成。多中心研究顯示，約45%的癤患者因處理不當(dāng)（如擠壓）發(fā)展為癰，常見于免疫力低下者（如慢性腎病患者，發(fā)生率比普通人群高67%）。若護(hù)理不當(dāng)，感染可能沿筋膜間隙（如背闊肌間隙）擴(kuò)散至胸腔（如膿胸），或經(jīng)血行播散（如金黃色葡萄球菌引起菌血癥，死亡率可達(dá)28%）。強(qiáng)調(diào)早期干預(yù)的必要性。臨床特征對(duì)比分析表膿腫癤癰62歲女性，肥胖(BMI32)，局部紅腫熱痛，直徑約5cm，無波動(dòng)感。實(shí)驗(yàn)室檢查WBC15.8×103/μL，中性粒細(xì)胞88%。護(hù)理要點(diǎn)：早期識(shí)別波動(dòng)感，避免擠壓，預(yù)防全身感染。25歲男性，免疫力低下（CD4+350/μL），單個(gè)疼痛性結(jié)節(jié)，頂端有膿點(diǎn)，直徑約2cm。局部膿液培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌。護(hù)理要點(diǎn)：保持皮膚清潔，避免擠壓，使用抗生素。75歲男性，糖尿病史5年，多個(gè)融合結(jié)節(jié)，范圍>5cm，伴發(fā)熱(39.2℃)。血培養(yǎng)：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)。護(hù)理要點(diǎn)：加強(qiáng)抗感染治療，預(yù)防并發(fā)癥，營(yíng)養(yǎng)支持。護(hù)理初步評(píng)估框架動(dòng)態(tài)評(píng)估量表皮膚狀況記錄要點(diǎn)本章節(jié)總結(jié)動(dòng)態(tài)評(píng)估量表包括：疼痛評(píng)分（0-10分）、紅腫范圍（cm2）、波動(dòng)感（有無）、體溫變化（℃）、伴隨癥狀（如乏力、寒戰(zhàn)）。分值≥12分需緊急干預(yù)。需記錄創(chuàng)面顏色（從粉紅到紫褐）、滲出液性質(zhì)（漿液性/膿性，每日量）、氣味變化。某研究顯示，滲出液pH>7.5時(shí)提示感染加重。早期評(píng)估需結(jié)合定量數(shù)據(jù)與動(dòng)態(tài)觀察，建立個(gè)性化護(hù)理基準(zhǔn)，為后續(xù)治療提供依據(jù)。02第二章膿腫的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程引入：膿腫護(hù)理的常見誤區(qū)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)患者教育缺失本章節(jié)核心內(nèi)容某院2022年皮膚科護(hù)理差錯(cuò)記錄顯示，32%的膿腫護(hù)理不良事件與不當(dāng)擠壓有關(guān)。典型案例：護(hù)士A因“幫助排膿更快愈合”而擠壓癤頭，導(dǎo)致患者背部膿腫范圍擴(kuò)大至15cm2。調(diào)查顯示，僅28%患者知曉“膿腫未成熟時(shí)禁止擠壓”。某社區(qū)中心隨訪數(shù)據(jù)顯示，未接受規(guī)范教育的患者膿腫復(fù)發(fā)率（42%）是對(duì)照組（11%）的3.8倍。本章節(jié)將系統(tǒng)梳理膿腫護(hù)理的“三道防線”：預(yù)防、觀察、干預(yù)，通過真實(shí)案例解析標(biāo)準(zhǔn)化操作要點(diǎn)。具體包括：預(yù)防護(hù)理措施、觀察要點(diǎn)、干預(yù)護(hù)理操作等。預(yù)防護(hù)理措施詳解預(yù)防護(hù)理措施營(yíng)養(yǎng)干預(yù)表格本章節(jié)總結(jié)設(shè)計(jì)包含4步的預(yù)防流程圖：1.每日足量飲水（≥2000mL/天），皮膚濕度監(jiān)測(cè)（使用水分測(cè)試儀，濕度<30%需保濕）；2.避免摩擦性衣物（如羊毛背心）；3.每周使用銀離子濕巾；4.適度運(yùn)動(dòng)（有氧運(yùn)動(dòng)30分鐘/天）。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)表格：維生素D補(bǔ)充劑（800IU/天），益生菌制劑（如雙歧桿菌三聯(lián)活菌，每日1袋），免疫力促進(jìn)策略：每日雞蛋1個(gè)，富含蛋白質(zhì)的食物（如魚肉、豆腐）。預(yù)防護(hù)理是降低膿腫發(fā)生的關(guān)鍵，通過綜合措施可以顯著減少感染風(fēng)險(xiǎn)。觀察要點(diǎn)與量化指標(biāo)表觀察要點(diǎn)量化指標(biāo)表本章節(jié)總結(jié)觀察要點(diǎn)包括：局部溫度、紅腫范圍、滲出液顏色、穿刺液培養(yǎng)、疼痛評(píng)分。這些指標(biāo)可以幫助護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，采取相應(yīng)的護(hù)理措施。量化指標(biāo)表包括：局部溫度（低于體溫1℃）、紅腫范圍（<2cm）、滲出液顏色（無色透明）、穿刺液培養(yǎng)（無菌生長(zhǎng)）、疼痛評(píng)分（0-3分）。這些指標(biāo)可以幫助護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，采取相應(yīng)的護(hù)理措施。通過觀察要點(diǎn)與量化指標(biāo)表，可以更清晰地了解感染的變化情況，為后續(xù)的護(hù)理干預(yù)提供依據(jù)。干預(yù)護(hù)理操作規(guī)范清潔消毒流程圖熱療與冷療選擇原則本章節(jié)總結(jié)清潔消毒流程圖：采用“三洗兩刷一涂”方法：1.生理鹽水沖洗；2.碘伏消毒；3.溫鹽水擦洗；4.涂布莫匹羅星軟膏；5.氧化鋅軟膏覆蓋。熱療與冷療選擇原則：展示決策樹，根據(jù)膿腫分期（紅腫期/成熟期）選擇：紅腫期：超短波（功率10W，每日15分鐘）；成熟期：紅外線燈（距離30cm，每日30分鐘）。干預(yù)護(hù)理操作規(guī)范可以有效地控制感染，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。03第三章癤的深度護(hù)理管理概述：癤的典型臨床場(chǎng)景患者畫像流行病學(xué)數(shù)據(jù)本章節(jié)核心內(nèi)容32歲程序員，因“鼻尖反復(fù)紅腫4次”入院，實(shí)驗(yàn)室檢查顯示血糖受損（空腹血糖5.8mmol/L）。超聲提示皮下膿腫形成，診斷為葡萄球菌性癤。此案例顯示職業(yè)性因素（長(zhǎng)期佩戴口罩）與糖尿病易感性的協(xié)同作用。美國(guó)CDC報(bào)告，2021年數(shù)據(jù)顯示，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）所致癤占所有癤的61%，其中前臂和鼻尖是高發(fā)部位（分別占28%和19%）。本章節(jié)將重點(diǎn)分析癤的并發(fā)癥預(yù)防（如海綿竇血栓）、患者教育（擠壓風(fēng)險(xiǎn)）及特殊人群護(hù)理（如燒傷患者）。具體包括：并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、患者教育要點(diǎn)、特殊人群護(hù)理方案等。并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型國(guó)際通用分級(jí)系統(tǒng)分級(jí)依據(jù)本章節(jié)總結(jié)國(guó)際通用分級(jí)系統(tǒng)：1.**輕度**（直徑<5cm，無全身癥狀）：如某患者，局部紅腫范圍4cm，體溫37.2℃；2.**中度**（直徑5-10cm，輕度全身癥狀）：如某患者，紅腫8cm，伴乏力，血WBC14.5×103/μL；3.**重度**（直徑>10cm，嚴(yán)重全身癥狀）：如某患者，紅腫15cm，寒戰(zhàn)（39.5℃），尿常規(guī)異常。分級(jí)依據(jù)：結(jié)合實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)（CRP>30mg/L）、影像學(xué)表現(xiàn)（超聲提示筋膜間隙擴(kuò)張）、生命體征（心率>100次/分）。通過并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，可以更準(zhǔn)確地識(shí)別高?；颊撸扇∠鄳?yīng)的護(hù)理措施。患者教育與行為干預(yù)表患者教育內(nèi)容關(guān)鍵數(shù)據(jù)/證據(jù)本章節(jié)總結(jié)患者教育內(nèi)容：擠壓風(fēng)險(xiǎn)、藥物依從性、職業(yè)防護(hù)、復(fù)發(fā)預(yù)防。關(guān)鍵數(shù)據(jù)/證據(jù)：78%患者因擠壓導(dǎo)致感染擴(kuò)散（《皮膚科護(hù)理學(xué)》2023），調(diào)查顯示，僅28%患者知曉“膿腫未成熟時(shí)禁止擠壓”。通過患者教育與行為干預(yù)表，可以幫助患者更好地了解癤的護(hù)理知識(shí)，提高患者的依從性。特殊人群護(hù)理方案燒傷患者護(hù)理糖尿病患者護(hù)理本章節(jié)總結(jié)燒傷患者護(hù)理：惡性骨切除，高劑量抗生素；糖尿病患者護(hù)理：強(qiáng)化血糖控制目標(biāo)，使用銀離子濕巾，糖尿病專用敷料。糖尿病患者護(hù)理：強(qiáng)化血糖控制目標(biāo)（空腹<6.5mmol/L），使用銀離子濕巾（某研究顯示對(duì)金黃色葡萄球菌抑制率92%），糖尿病專用敷料（某患者使用后感染率從18%降至5%）特殊人群護(hù)理方案可以幫助患者更好地控制感染，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。04第四章癰的綜合管理策略常見并發(fā)癥圖譜并發(fā)癥樹狀圖并發(fā)癥預(yù)警信號(hào)清單本章節(jié)總結(jié)展示并發(fā)癥樹狀圖：展示膿腫/癤/癰可能引發(fā)的嚴(yán)重后果：局部并發(fā)癥：骨髓炎，全身并發(fā)癥：膿毒癥，神經(jīng)損傷：面神經(jīng)麻痹，血栓相關(guān)：深靜脈血栓。并發(fā)癥預(yù)警信號(hào)清單：意識(shí)模糊（GCS評(píng)分<14），血壓下降（收縮壓<90mmHg），皮膚出現(xiàn)大理石樣斑紋（毛細(xì)血管脆性增加）。通過并發(fā)癥圖譜和預(yù)警信號(hào)清單，可以更準(zhǔn)確地識(shí)別高?；颊撸扇∠鄳?yīng)的護(hù)理措施。膿毒癥早期識(shí)別工具SIRS/SEP評(píng)分系統(tǒng)對(duì)比分級(jí)依據(jù)本章節(jié)總結(jié)SIRS/SEP評(píng)分系統(tǒng)對(duì)比：SIRS標(biāo)準(zhǔn)：體溫異常，心率加快，呼吸頻率加快，白細(xì)胞異常；SEP標(biāo)準(zhǔn)：任何值（需病原學(xué)證實(shí)）。分級(jí)依據(jù)：結(jié)合實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)（CRP>30mg/L），影像學(xué)表現(xiàn)（超聲提示筋膜間隙擴(kuò)張），生命體征（心率>100次/分）。通過SIRS/SEP評(píng)分系統(tǒng)，可以更準(zhǔn)確地識(shí)別高危患者，采取相應(yīng)的護(hù)理措施。并發(fā)癥處理方案清單并發(fā)癥類型首選處理措施支持性治療并發(fā)癥類型：骨髓炎，膿毒癥，神經(jīng)損傷，深靜脈血栓。首選處理措施：骨髓炎：惡性骨切除，高劑量抗生素；膿毒癥：液體復(fù)蘇，早期目標(biāo)導(dǎo)向治療；神經(jīng)損傷：B族維生素注射，保護(hù)性體位；深靜脈血栓：下肢抬高+彈力襪，低分子肝素。支持性治療：骨髓炎：高劑量抗生素，營(yíng)養(yǎng)支持；膿毒癥：血液凈化，免疫調(diào)節(jié)劑；神經(jīng)損傷：物理治療，神經(jīng)電刺激；深靜脈血栓：抗凝藥物，彈力襪。長(zhǎng)期并發(fā)癥監(jiān)測(cè)表并發(fā)癥監(jiān)測(cè)指標(biāo)正常值/警示值并發(fā)癥：骨髓炎，膿毒癥，神經(jīng)損傷，深靜脈血栓。監(jiān)測(cè)指標(biāo)：ESR，PaO?/FiO?，肌電圖，D-二聚體。正常值/警示值：ESR（<20mm/小時(shí)），PaO?/FiO?（>300），肌電圖（N90>40μV），D-二聚體（<0.5μg/mL）。05第五章并發(fā)癥預(yù)防與處理常見并發(fā)癥圖譜并發(fā)癥樹狀圖并發(fā)癥預(yù)警信號(hào)清單本章節(jié)總結(jié)展示并發(fā)癥樹狀圖：展示膿腫/癤/癰可能引發(fā)的嚴(yán)重后果：局部并發(fā)癥：骨髓炎，全身并發(fā)癥：膿毒癥，神經(jīng)損傷：面神經(jīng)麻痹，血栓相關(guān)：深靜脈血栓。并發(fā)癥預(yù)警信號(hào)清單：意識(shí)模糊（GCS評(píng)分<14），血壓下降（收縮壓<90mmHg），皮膚出現(xiàn)大理石樣斑紋（毛細(xì)血管脆性增加）。通過并發(fā)癥圖譜和預(yù)警信號(hào)清單，可以更準(zhǔn)確地識(shí)別高?；颊?，采取相應(yīng)的護(hù)理措施。膿毒癥早期識(shí)別工具SIRS/SEP評(píng)分系統(tǒng)對(duì)比分級(jí)依據(jù)本章節(jié)總結(jié)SIRS/SEP評(píng)分系統(tǒng)對(duì)比：SIRS標(biāo)準(zhǔn)：體溫異常，心率加快，呼吸頻率加快，白細(xì)胞異常；SEP標(biāo)準(zhǔn)：任何值（需病原學(xué)證實(shí)）。分級(jí)依據(jù)：結(jié)合實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)（CRP>30mg/L），影像學(xué)表現(xiàn)（超聲提示筋膜間隙擴(kuò)張），生命體征（心率>100次/分）。通過SIRS/SEP評(píng)分系統(tǒng)，可以更準(zhǔn)確地識(shí)別高危患者，采取相應(yīng)的護(hù)理措施。并發(fā)癥處理方案清單并發(fā)癥類型首選處理措施支持性治療并發(fā)癥類型：骨髓炎，膿毒癥，神經(jīng)損傷，深靜脈血栓。首選處理措施：骨髓炎：惡性骨切除，高劑量抗生素；膿毒癥：液體復(fù)蘇，早期目標(biāo)導(dǎo)向治療；神經(jīng)損傷：B族維生素注射，保護(hù)性體位；深靜脈血栓：下肢抬高+彈力襪，低分子肝素。支持性治療：骨髓炎：高劑量抗生素，營(yíng)養(yǎng)支持；膿毒癥：血液凈化，免疫調(diào)節(jié)劑；神經(jīng)損傷：物理治療，神經(jīng)電刺激；深靜脈血栓：抗凝藥物，彈力襪。長(zhǎng)期并發(fā)癥監(jiān)測(cè)表并發(fā)癥監(jiān)測(cè)指標(biāo)正常值/警示值并發(fā)癥：骨髓炎，膿毒癥，神經(jīng)損傷，深靜脈血栓。監(jiān)測(cè)指標(biāo)：ESR，PaO?/FiO?，肌電圖，D-二聚體。正常值/警示值：ESR（<20mm/小時(shí)），PaO?/FiO?（>300），肌電圖（N90>40μV），D-二聚體（<0.5μg/mL）。06第六章膿腫、癤和癰的康復(fù)指導(dǎo)常見并發(fā)癥圖譜并發(fā)癥樹狀圖并發(fā)癥預(yù)警信號(hào)清單本章節(jié)總結(jié)展示并發(fā)癥樹狀圖：展示膿腫/癤/癰可能引發(fā)的嚴(yán)重后果：局部并發(fā)癥：骨髓炎，全身并發(fā)癥：膿毒癥，神經(jīng)損傷：面神經(jīng)麻痹，血栓相關(guān)：深靜脈血栓。并發(fā)癥預(yù)警信號(hào)清單：意識(shí)模糊（GCS評(píng)分<14），血壓下降（收縮壓<90mmHg），皮膚出現(xiàn)大理石樣斑紋（毛細(xì)血管脆性增加）。通過并發(fā)癥圖譜和預(yù)警信號(hào)清單，可以更準(zhǔn)確地識(shí)別高危患者，采取相應(yīng)的護(hù)理措施。膿毒癥早期識(shí)別工具SIRS/SEP評(píng)分系統(tǒng)對(duì)比分級(jí)依據(jù)本章節(jié)總結(jié)SIRS/SEP評(píng)分系統(tǒng)對(duì)比：SIRS標(biāo)準(zhǔn)：體溫異常，心率加快，呼吸頻率加快，白細(xì)胞異常；SEP標(biāo)準(zhǔn)：任何值（需病原學(xué)證實(shí)）。分級(jí)依據(jù)：結(jié)合實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)（CRP>30mg/L），影像學(xué)表現(xiàn)（超聲提示筋膜間隙擴(kuò)張），生命體征（心率>100次/分）。通過SIRS/SEP評(píng)分系統(tǒng)，可以更準(zhǔn)確地識(shí)別高?；颊?，采取相應(yīng)的護(hù)理措施。并發(fā)癥處理方案清單并發(fā)癥類型首選處理措施支持性治療并發(fā)癥類型：骨髓炎，膿毒癥，神經(jīng)損傷，深靜脈血栓。首選處理措施：骨髓炎：惡性骨切除，高劑量抗生素；膿毒癥：液體復(fù)蘇，早期目標(biāo)導(dǎo)向治療；神經(jīng)損傷：B族維生素注射，保護(hù)性體位；深靜脈血栓：下肢抬高+彈力襪，低分子肝素。支持性治療：骨髓炎：高劑量抗生素，營(yíng)養(yǎng)支持；膿毒癥：血液凈化，免疫調(diào)節(jié)劑；神經(jīng)損傷：物理治療，神經(jīng)電刺激；深靜脈血栓：抗凝藥物，彈力襪。長(zhǎng)期并發(fā)癥監(jiān)測(cè)表并發(fā)癥監(jiān)測(cè)指標(biāo)正常值/警示值并發(fā)癥：骨髓炎，膿毒癥，神經(jīng)損傷，深靜脈血栓。監(jiān)測(cè)指標(biāo)：ESR，PaO?/FiO?，肌電圖，D-二聚體。正常值/警示值：ESR（<20mm/小時(shí)），PaO?/FiO?（>300），肌電圖（N90>40μV），D-二聚體（<0.5μg/mL）。07第六章膿腫、癤和癰的康復(fù)指導(dǎo)常見并發(fā)癥圖譜并發(fā)癥樹狀圖并發(fā)癥預(yù)警信號(hào)清單本章節(jié)總結(jié)展示并發(fā)癥樹狀圖：展示膿腫/癤/癰可能引發(fā)的嚴(yán)重后果：局部并發(fā)癥：骨髓炎，全身并發(fā)癥：膿毒癥，神經(jīng)損傷：面神經(jīng)麻痹，血栓相關(guān)：深靜脈血栓。并發(fā)癥預(yù)警信號(hào)清單：意識(shí)模糊（GCS評(píng)分<14），血壓下降（收縮壓<90mmHg），皮膚出現(xiàn)大理石樣斑紋（毛細(xì)血管脆性增加）。通過并發(fā)癥圖譜和預(yù)警信號(hào)清單，可以更準(zhǔn)確地識(shí)別高?；颊?，采取相應(yīng)的護(hù)理措施。膿毒癥早期識(shí)別工具SIRS/SEP評(píng)分系統(tǒng)對(duì)比分級(jí)依據(jù)本章節(jié)總結(jié)SIRS/SEP評(píng)分系統(tǒng)對(duì)比：SIRS標(biāo)準(zhǔn)：體溫異常，心率加快，呼吸頻率加快，白細(xì)胞異常；SEP標(biāo)準(zhǔn)：任何值（需病原學(xué)證實(shí)）。分級(jí)依據(jù)：結(jié)合實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)（CRP>30mg/L），影像學(xué)表現(xiàn)（超聲提示筋膜間隙擴(kuò)張），生命體征（心率>100次/分）。通過SIRS/SEP評(píng)分系統(tǒng)，可以更準(zhǔn)確地識(shí)別高危患者，采取相應(yīng)的護(hù)理措施。并發(fā)癥處理方案清單并發(fā)癥類型首選處理措施支持性治療并發(fā)癥類型：骨髓炎，膿毒癥，神經(jīng)損傷，深靜脈血栓。首選處理措施：骨髓炎：惡性骨切除，高劑量抗生素；膿毒癥：液體復(fù)蘇，早期目標(biāo)導(dǎo)向治療；神經(jīng)損傷：B族維生素注射，保護(hù)性體位；深靜脈血栓：下肢抬高+彈力襪，低分子肝素。支持性治療：骨髓炎：高劑量抗生素，營(yíng)養(yǎng)支持；膿毒癥：血液凈化，免疫調(diào)節(jié)劑；神經(jīng)損傷：物理治療，神經(jīng)電刺激；深靜脈血栓：抗凝藥物，彈力襪。長(zhǎng)期并發(fā)癥監(jiān)測(cè)表并發(fā)癥監(jiān)測(cè)指標(biāo)正常值/警示值并發(fā)癥：骨髓炎，膿毒癥，神經(jīng)損傷，深靜脈血栓。監(jiān)測(cè)指標(biāo)：ESR，PaO?/FiO?，肌電圖，D-