西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)培訓(xùn)班備案申請(qǐng)表_第1頁(yè)
西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)培訓(xùn)班備案申請(qǐng)表_第2頁(yè)
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西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)培訓(xùn)班備案申請(qǐng)表_第4頁(yè)
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西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)培訓(xùn)班備案申請(qǐng)表組織單位:承辦主體:□縣級(jí)及以上中醫(yī)醫(yī)院□市級(jí)及以上綜合醫(yī)院□其他培訓(xùn)人數(shù):教學(xué)班數(shù):縣市兩級(jí)衛(wèi)生健康行政部門組織的轄區(qū)西學(xué)中培訓(xùn),組織單位填寫相應(yīng)衛(wèi)生健康行政部門。委直屬和聯(lián)系醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織的本單位西學(xué)中培訓(xùn),組織單位填寫本單位。縣級(jí)衛(wèi)生健康行政部門組織的轄區(qū)西學(xué)中培訓(xùn)班,所有備案材料(附件1-4,下同)一式四份(承辦主體、縣、市、省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門各1份)。市級(jí)衛(wèi)生健康行政部門組織的轄區(qū)西學(xué)中培訓(xùn)班,所有備案材料一式三份(承辦主體、市、省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門各1份)。省衛(wèi)生健康委直屬醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和聯(lián)系單位組織的本單位西學(xué)中培訓(xùn)班,所有備案材料一式兩份(承辦主體、省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門各1份)。一、承辦主體基本信息承辦主體名稱負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話職能部門負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話本次培訓(xùn)人數(shù)人本次培訓(xùn)教學(xué)班數(shù)個(gè)教學(xué)班二、理論培訓(xùn)安排理論培訓(xùn)課時(shí)數(shù)共學(xué)時(shí),其中:1.必修課線下集中面授學(xué)時(shí)2.選修課線下集中面授學(xué)時(shí)3.其他(如有,請(qǐng)簡(jiǎn)要說明)理論培訓(xùn)師資共人,其中:1.市域內(nèi)師資人(含承辦主體師資人)2.市域外師資人理論培訓(xùn)時(shí)間年月至年月理論培訓(xùn)地點(diǎn)XX市XX區(qū)XX路XX(單位名稱)XX樓XX層教室面積㎡教室間數(shù)間教室容納總?cè)藬?shù)人三、臨床實(shí)踐安排臨床實(shí)踐時(shí)間年月至年月臨床實(shí)踐單位臨床實(shí)踐單位類型□二級(jí)及以上中醫(yī)醫(yī)院□三級(jí)綜合醫(yī)院(有中醫(yī)科室)□三級(jí)??漆t(yī)院(有中醫(yī)科室)臨床實(shí)踐師資

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