靜脈血栓栓塞癥VTE防治管理指南手冊(cè)一、引言靜脈血栓栓塞癥（VTE）包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞癥（PTE），是一種嚴(yán)重威脅人類健康的疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，VTE的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢(shì)，且具有較高的致殘率和死亡率。為了規(guī)范VTE的防治管理，提高臨床醫(yī)生對(duì)VTE的認(rèn)識(shí)和防治水平，降低VTE的發(fā)生率和死亡率，特制定本指南手冊(cè)。二、目的本指南手冊(cè)旨在為臨床醫(yī)護(hù)人員提供全面、系統(tǒng)、實(shí)用的VTE防治管理指導(dǎo)，幫助他們正確識(shí)別VTE的高危人群，采取有效的預(yù)防措施，及時(shí)診斷和治療VTE患者，提高患者的治療效果和生活質(zhì)量。三、前置條件（一）人員要求1.參與VTE防治管理的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)具備扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，熟悉VTE的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷方法和治療原則。2.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)接受相關(guān)的專業(yè)培訓(xùn)，掌握VTE防治管理的最新技術(shù)和方法。（二）設(shè)備和物資要求1.醫(yī)院應(yīng)配備必要的檢查設(shè)備，如超聲診斷儀、CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）、磁共振成像（MRI）等，以滿足VTE診斷的需要。2.醫(yī)院應(yīng)儲(chǔ)備足夠的抗凝藥物、溶栓藥物等治療藥物，以及彈力襪、間歇充氣加壓裝置等預(yù)防設(shè)備。（三）制度和流程要求1.醫(yī)院應(yīng)建立健全VTE防治管理的規(guī)章制度和工作流程，明確各部門和人員的職責(zé)和權(quán)限。2.醫(yī)院應(yīng)建立VTE防治管理的質(zhì)量控制體系，定期對(duì)VTE防治管理工作進(jìn)行評(píng)估和改進(jìn)。四、VTE的基礎(chǔ)知識(shí)（一）定義和分類1.深靜脈血栓形成（DVT）：指血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)，阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙。好發(fā)于下肢深靜脈，可分為中央型、周圍型和混合型。2.肺血栓栓塞癥（PTE）：指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征。PTE為PE的最常見類型，通常所稱的PE即指PTE。（二）發(fā)病機(jī)制VTE的發(fā)病機(jī)制主要與Virchow三要素有關(guān)，即血流緩慢、血管壁損傷和血液高凝狀態(tài)。1.血流緩慢：長(zhǎng)期臥床、肢體活動(dòng)減少、手術(shù)、創(chuàng)傷等因素可導(dǎo)致血流緩慢，增加血小板與血管壁的接觸時(shí)間，促進(jìn)血栓形成。2.血管壁損傷：手術(shù)、創(chuàng)傷、化學(xué)物質(zhì)刺激、感染等因素可導(dǎo)致血管壁損傷，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，促進(jìn)血栓形成。3.血液高凝狀態(tài)：惡性腫瘤、妊娠、口服避孕藥、遺傳性或獲得性凝血因子異常等因素可導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)，增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。（三）危險(xiǎn)因素1.原發(fā)性危險(xiǎn)因素：由遺傳變異引起，包括V因子Leiden突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等。2.繼發(fā)性危險(xiǎn)因素：由后天獲得的多種病理生理異常引起，包括骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤、口服避孕藥、妊娠及產(chǎn)褥期、長(zhǎng)期臥床、中心靜脈置管、慢性心肺疾病等。五、VTE的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（一）評(píng)估對(duì)象所有住院患者均應(yīng)進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，尤其是具有VTE危險(xiǎn)因素的患者，如手術(shù)患者、腫瘤患者、老年患者、長(zhǎng)期臥床患者等。（二）評(píng)估方法目前常用的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具包括Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型、Padua預(yù)測(cè)評(píng)分等。1.Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型：根據(jù)患者的年齡、手術(shù)類型、是否存在腫瘤、是否存在下肢水腫等因素進(jìn)行評(píng)分，將患者分為低危、中危、高危和極高危四個(gè)等級(jí)。2.Padua預(yù)測(cè)評(píng)分：根據(jù)患者的既往VTE病史、是否存在活動(dòng)性惡性腫瘤、是否存在下肢癱瘓等因素進(jìn)行評(píng)分，將患者分為低危和高危兩個(gè)等級(jí)。（三）評(píng)估時(shí)機(jī)1.患者入院時(shí)應(yīng)進(jìn)行首次VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。2.患者病情發(fā)生變化時(shí)，如手術(shù)、創(chuàng)傷、病情加重等，應(yīng)及時(shí)重新進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。3.患者出院前應(yīng)再次進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以指導(dǎo)出院后的預(yù)防和治療。六、VTE的預(yù)防措施（一）基本預(yù)防措施1.健康教育：向患者和家屬宣傳VTE的危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)和預(yù)防方法，提高他們的自我防范意識(shí)。2.早期活動(dòng)：鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，如病情允許，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)即可開始活動(dòng)。對(duì)于不能下床活動(dòng)的患者，應(yīng)指導(dǎo)其進(jìn)行肢體主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌收縮運(yùn)動(dòng)等。3.飲食調(diào)整：指導(dǎo)患者合理飲食，減少高脂肪、高膽固醇食物的攝入，增加膳食纖維的攝入，保持大便通暢。（二）物理預(yù)防措施1.彈力襪：適用于下肢DVT低?；颊?，或作為藥物預(yù)防的輔助措施。應(yīng)根據(jù)患者的腿圍選擇合適的彈力襪，并正確穿戴。2.間歇充氣加壓裝置（IPC）：適用于下肢DVT中、高?；颊?，或不宜使用抗凝藥物的患者。應(yīng)根據(jù)患者的腿圍選擇合適的IPC，并正確使用。（三）藥物預(yù)防措施1.普通肝素（UFH）：通過激活抗凝血酶Ⅲ發(fā)揮抗凝作用?？善は伦⑸浠蜢o脈滴注，使用時(shí)需監(jiān)測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）。2.低分子肝素（LMWH）：具有抗因子Ⅹa活性強(qiáng)、半衰期長(zhǎng)、出血并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)?？善は伦⑸洌褂脮r(shí)一般無需常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)。3.磺達(dá)肝癸鈉：是一種人工合成的戊糖，通過選擇性抑制因子Ⅹa發(fā)揮抗凝作用?？善は伦⑸?，使用時(shí)無需監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)。4.維生素K拮抗劑（VKA）：如華法林，通過抑制維生素K依賴的凝血因子合成發(fā)揮抗凝作用。使用時(shí)需監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），并根據(jù)INR調(diào)整劑量。5.新型口服抗凝藥（NOACs）：包括直接凝血酶抑制劑（如達(dá)比加群酯）和直接Ⅹa因子抑制劑（如利伐沙班、阿哌沙班等）。具有出血風(fēng)險(xiǎn)低、無需常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)等優(yōu)點(diǎn)。七、VTE的診斷（一）臨床表現(xiàn)1.DVT的臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為下肢腫脹、疼痛、壓痛、皮膚溫度升高、淺靜脈擴(kuò)張等。部分患者可無明顯癥狀。2.PTE的臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛、咯血、咳嗽、暈厥等。部分患者可僅有呼吸困難等不典型癥狀。（二）輔助檢查1.超聲檢查：是診斷DVT的首選方法，可發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈內(nèi)的血栓形成。2.CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）：是診斷PTE的重要方法，可清晰顯示肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓。3.磁共振成像（MRI）：對(duì)診斷DVT和PTE也有一定的價(jià)值，但費(fèi)用較高，檢查時(shí)間較長(zhǎng)。4.血漿D二聚體檢測(cè)：是一種篩查方法，陰性結(jié)果可基本排除急性VTE，但陽性結(jié)果不能確診VTE。（三）診斷流程1.對(duì)于具有VTE危險(xiǎn)因素的患者，如出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、呼吸困難等癥狀，應(yīng)高度懷疑VTE的可能。2.首先進(jìn)行血漿D二聚體檢測(cè)，如陰性，可基本排除急性VTE；如陽性，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行超聲檢查、CTPA等檢查以明確診斷。八、VTE的治療（一）DVT的治療1.抗凝治療：是DVT的基本治療方法，可阻止血栓蔓延，預(yù)防PTE的發(fā)生。常用的抗凝藥物包括普通肝素、低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉、維生素K拮抗劑和新型口服抗凝藥等。2.溶栓治療：適用于急性期、股青腫或股白腫等嚴(yán)重病例。常用的溶栓藥物包括尿激酶、鏈激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）等。3.手術(shù)治療：包括導(dǎo)管溶栓、血栓切除術(shù)等，適用于經(jīng)積極抗凝治療無效或有禁忌證的患者。（二）PTE的治療1.一般治療：包括臥床休息、吸氧、止痛、糾正休克等。2.抗凝治療：同DVT的抗凝治療。3.溶栓治療：適用于大面積PTE、伴有休克或低血壓的患者。常用的溶栓藥物同DVT的溶栓治療。4.手術(shù)治療：包括肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)、肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓術(shù)等，適用于經(jīng)積極內(nèi)科治療無效的患者。九、VTE的護(hù)理（一）病情觀察1.密切觀察患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、下肢腫脹程度、疼痛情況等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。2.觀察患者有無出血傾向，如皮膚瘀斑、鼻出血、牙齦出血、血尿等，定期監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)。（二）用藥護(hù)理1.嚴(yán)格按照醫(yī)囑給藥，注意藥物的劑量、用法、不良反應(yīng)等。2.告知患者抗凝藥物的注意事項(xiàng)，如避免碰撞、定期復(fù)查凝血指標(biāo)等。（三）飲食護(hù)理1.指導(dǎo)患者合理飲食，給予低脂、高蛋白、高維生素、易消化的食物。2.鼓勵(lì)患者多飲水，保持大便通暢，避免用力排便。（四）心理護(hù)理1.關(guān)心患者的心理狀態(tài)，耐心傾聽患者的訴說，給予心理支持和安慰。2.向患者解釋疾病的治療方法和預(yù)后，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。十、VTE的隨訪和康復(fù)（一）隨訪1.患者出院后應(yīng)定期進(jìn)行隨訪，一般在出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月進(jìn)行隨訪。2.隨訪內(nèi)容包括詢問患者的癥狀、體征，進(jìn)行超聲檢查、血漿D二聚體檢測(cè)等，評(píng)估患者的病情恢復(fù)情況和有無復(fù)發(fā)。（二）康復(fù)1.指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉，如逐漸增加活動(dòng)量、進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)等，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。2.告知患者繼續(xù)服用抗凝藥物的重要性和注意事項(xiàng)，定期復(fù)查凝血指標(biāo)。十一、常見問題與排錯(cuò)提示（一）抗凝治療過程中出血的處理1.如出現(xiàn)輕微出血，如皮膚瘀斑、鼻出血等，可暫時(shí)觀察，調(diào)整抗凝藥物劑量。2.如出現(xiàn)嚴(yán)重出血，如咯血、嘔血、便血等，應(yīng)立即停用抗凝藥物，并給予止血治療，必要時(shí)輸入新鮮冰凍血漿、血小板等。（二）溶栓治療過程中并發(fā)癥的處理1.如出現(xiàn)出血并發(fā)癥，處理方法同抗凝治療過程中出血的處理。2.如出現(xiàn)過敏反應(yīng)，應(yīng)立即停用溶栓藥物，并給予抗過敏治療。（三）彈力襪和間歇充氣加壓裝置使用過程中的問題1.如患者出現(xiàn)皮膚過敏、疼痛等不適癥狀，應(yīng)及時(shí)停止使用，并更換其他預(yù)防措施。2.定期檢查彈力襪和間歇充氣加壓裝置的性能，確保其正常使用。十二、VTE防治管理的質(zhì)量控制（一）質(zhì)量控制指標(biāo)1.VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率：指進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的患者數(shù)占住院患者總數(shù)的比例。2.VTE預(yù)防措施實(shí)施率：指采取VTE預(yù)防措施的患者數(shù)占VTE高?；颊呖倲?shù)的比例。3.VTE診斷