高血壓、糖尿病居民慢病管理指南一、指南目的本指南旨在為高血壓、糖尿病居民提供全面、科學、實用的慢病管理指導，幫助患者更好地了解和控制疾病，降低并發(fā)癥的發(fā)生風險，提高生活質(zhì)量，延長壽命。通過系統(tǒng)的管理，使患者能夠掌握疾病的相關(guān)知識和自我管理技能，實現(xiàn)血壓、血糖的穩(wěn)定控制，減少因疾病導致的身體損害和社會經(jīng)濟負擔。二、前置條件（一）患者基本情況了解患者或家屬需要了解患者的基本健康信息，包括年齡、性別、身高、體重、既往病史、過敏史等。對于高血壓患者，要知曉目前的血壓水平、血壓波動情況；對于糖尿病患者，要了解血糖值（空腹、餐后）、糖化血紅蛋白水平等。同時，了解患者目前正在使用的藥物種類、劑量、服用時間及用藥后的反應。（二）家庭環(huán)境準備為患者準備一個安靜、整潔、舒適的居住環(huán)境，保證充足的睡眠空間。配備必要的測量工具，如血壓計（建議選擇經(jīng)過認證的上臂式電子血壓計）、血糖儀（選擇質(zhì)量可靠、操作簡便的產(chǎn)品，并配備足夠的試紙和采血針）、體重秤、計步器等。準備一個專門的藥盒，用于分類存放不同時間服用的藥物。（三）患者及家屬知識儲備患者及家屬應接受基本的慢病知識教育，了解高血壓、糖尿病的病因、癥狀、危害及治療原則。學習正確使用測量工具的方法，如血壓計和血糖儀的操作步驟、測量時間和頻率等。了解常見并發(fā)癥的癥狀，以便在出現(xiàn)異常情況時能夠及時發(fā)現(xiàn)并采取相應措施。三、詳細步驟（一）疾病認知1.高血壓病因：高血壓的發(fā)生與多種因素有關(guān)，包括遺傳因素、年齡增長、不良生活方式（如高鹽飲食、過量飲酒、長期精神緊張、缺乏運動等）、肥胖、吸煙等。了解這些病因有助于患者從源頭上預防和控制血壓。癥狀：大多數(shù)高血壓患者在早期可能沒有明顯癥狀，部分患者可能會出現(xiàn)頭痛、頭暈、心悸、耳鳴、視力模糊等癥狀。但這些癥狀并不具有特異性，不能僅憑癥狀來判斷血壓是否升高，因此定期測量血壓非常重要。危害：長期高血壓會對心臟、大腦、腎臟、眼睛等重要器官造成損害，引發(fā)冠心病、腦出血、腦梗死、腎功能衰竭、視網(wǎng)膜病變等嚴重并發(fā)癥，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和壽命。2.糖尿病病因：糖尿病主要分為1型糖尿病和2型糖尿病。1型糖尿病多與遺傳因素和自身免疫有關(guān)，患者體內(nèi)胰島素分泌絕對不足；2型糖尿病的發(fā)生與遺傳、生活方式（如高熱量飲食、運動量不足、肥胖等）、年齡等因素密切相關(guān)，患者體內(nèi)胰島素分泌相對不足或存在胰島素抵抗。癥狀：典型癥狀為“三多一少”，即多飲、多食、多尿和體重減輕。但也有部分患者癥狀不典型，僅表現(xiàn)為乏力、皮膚瘙癢、視力下降等。此外，糖尿病患者還容易發(fā)生感染，如泌尿系統(tǒng)感染、皮膚感染等。危害：糖尿病如果長期得不到有效控制，會導致各種慢性并發(fā)癥的發(fā)生，如糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病足、心血管疾病等，嚴重時可導致失明、截肢、腎功能衰竭等，甚至危及生命。（二）日常監(jiān)測1.血壓監(jiān)測測量頻率：對于血壓控制穩(wěn)定的患者，可每周測量12天，每天早晚各測量1次；對于血壓不穩(wěn)定或正在調(diào)整降壓藥物的患者，應增加測量頻率，每天測量23次，直至血壓穩(wěn)定。測量方法：測量前應安靜休息510分鐘，避免劇烈運動、吸煙、飲酒、喝咖啡等。測量時應取坐位或臥位，使上臂與心臟處于同一水平高度。將血壓計袖帶平整地纏繞在上臂，下緣距肘窩23厘米，松緊以能插入12指為宜。按照血壓計的操作說明進行測量，記錄收縮壓和舒張壓數(shù)值。記錄要求：每次測量后應及時記錄測量時間、血壓值、測量時的身體狀態(tài)（如是否運動、情緒是否激動等）?？梢允褂脤ｉT的血壓記錄本或手機應用程序進行記錄，以便醫(yī)生了解血壓的變化情況。2.血糖監(jiān)測測量頻率：血糖控制良好的患者可每周監(jiān)測24次空腹或餐后血糖；血糖控制不佳或正在調(diào)整降糖藥物的患者，應增加測量頻率，每天測量47次，包括空腹、三餐后2小時、睡前等時間點的血糖。測量方法：測量前應清潔雙手，用酒精消毒采血部位，待酒精揮發(fā)后，使用采血針采血。將試紙插入血糖儀中，按照血糖儀的提示吸取適量的血液，等待數(shù)秒后即可顯示血糖值。記錄要求：記錄測量時間、血糖值、飲食情況、運動情況、用藥情況等信息。通過記錄血糖變化，患者可以了解飲食、運動、藥物等因素對血糖的影響，以便調(diào)整治療方案。3.體重監(jiān)測測量頻率：每周測量12次體重，建議在早晨起床后、排空膀胱、未進食的情況下進行測量。測量方法：使用體重秤進行測量，站在體重秤中央，保持身體平衡，待數(shù)值穩(wěn)定后讀取體重值。記錄要求：記錄測量時間和體重值，觀察體重的變化趨勢。對于肥胖的患者，應通過合理的飲食和運動控制體重，以改善血壓、血糖控制情況。4.其他監(jiān)測心率監(jiān)測：可使用電子血壓計或心率監(jiān)測設(shè)備測量心率。正常心率范圍為60100次/分鐘。心率過快或過慢都可能提示身體存在異常情況，應及時就醫(yī)。腰圍監(jiān)測：使用軟尺測量腰圍，測量時應在肚臍上方1厘米處水平環(huán)繞一周。男性腰圍應控制在90厘米以下，女性腰圍應控制在85厘米以下。腰圍過大提示腹部脂肪堆積，增加心血管疾病和糖尿病的發(fā)生風險。（三）飲食管理1.高血壓飲食原則控制鈉鹽攝入：減少鈉鹽的攝入是高血壓飲食管理的關(guān)鍵。每人每天的食鹽攝入量應不超過5克，包括醬油、咸菜、腌制品等食物中的隱形鹽。避免食用高鹽食品，如咸魚、咸肉、火腿、方便面等。增加鉀攝入：鉀可以促進鈉的排出，有助于降低血壓?；颊呖梢远喑愿缓浀氖澄铮缦憬?、土豆、菠菜、橙子等。控制脂肪攝入：減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入，選擇低脂肪的食物，如瘦肉、魚類、豆類、蔬菜、水果等。避免食用動物內(nèi)臟、油炸食品、奶油等富含飽和脂肪酸和膽固醇的食物。適量攝入蛋白質(zhì)：蛋白質(zhì)是身體的重要組成部分，但過量攝入會增加腎臟負擔?；颊呖梢赃x擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如瘦肉、魚類、豆類、蛋類、牛奶等，每天的蛋白質(zhì)攝入量應占總熱量的10%20%。增加膳食纖維攝入：膳食纖維可以促進腸道蠕動，減少膽固醇的吸收，有助于降低血壓和血脂?；颊呖梢远喑匀阮愂澄铩⑹卟?、水果等富含膳食纖維的食物。2.糖尿病飲食原則控制總熱量：根據(jù)患者的年齡、性別、身高、體重、活動量等因素，計算每天所需的總熱量。合理分配碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的攝入量，碳水化合物應占總熱量的50%60%，蛋白質(zhì)占15%20%，脂肪占20%30%。選擇低GI食物：血糖生成指數(shù)（GI）反映了食物對血糖升高的影響程度?；颊邞x擇低GI食物，如全麥面包、燕麥片、糙米、蔬菜、水果等，避免食用高GI食物，如白面包、糯米、糖果、飲料等。定時定量進餐：定時定量進餐可以保持血糖的穩(wěn)定?；颊邞刻熘辽龠M食三餐，兩餐之間可以適當加餐，但加餐的熱量應計入總熱量?？刂铺欠謹z入：嚴格控制糖分的攝入，避免食用含糖飲料、糖果、糕點等甜食。水果可以選擇在兩餐之間適量食用，但應注意選擇含糖量較低的水果，如蘋果、梨、草莓等。3.飲食計劃制定早餐：可以選擇全麥面包、燕麥片、雞蛋、牛奶、蔬菜等食物。例如，一碗燕麥粥、一個水煮蛋、一片全麥面包和一份涼拌蔬菜。午餐：主食可以選擇糙米飯、全麥面條等，搭配瘦肉、魚類、豆類、蔬菜等。例如，一份糙米飯、一份清蒸魚、一份炒青菜和一份豆腐湯。晚餐：晚餐應適量減少主食的攝入量，增加蔬菜的比例。可以選擇玉米、紅薯等粗糧作為主食，搭配瘦肉、蔬菜等。例如，半根玉米、一份炒肉絲和一份清炒菠菜。加餐：加餐可以選擇水果、堅果、酸奶等健康食品。例如，一個蘋果、一小把杏仁或一杯無糖酸奶。（四）運動管理1.運動原則循序漸進：患者應根據(jù)自己的身體狀況和運動能力，逐漸增加運動強度和時間。開始時可以選擇低強度的運動，如散步、太極拳等，待身體適應后再逐漸增加運動強度。持之以恒：運動是一個長期的過程，患者應堅持每周至少運動35天，每次運動30分鐘以上。個體化：運動方案應根據(jù)患者的年齡、性別、身體狀況、疾病程度等因素進行個體化制定。例如，老年人和身體較弱的患者可以選擇低強度的運動，而年輕、身體狀況較好的患者可以選擇中等強度的運動。2.運動方式選擇有氧運動：有氧運動可以提高心肺功能，降低血壓、血糖和血脂。常見的有氧運動包括散步、慢跑、游泳、騎自行車、太極拳等?；颊呖梢愿鶕?jù)自己的喜好和身體狀況選擇適合自己的運動方式。力量訓練：力量訓練可以增加肌肉量，提高基礎(chǔ)代謝率，有助于控制體重和血糖?；颊呖梢赃x擇使用啞鈴、杠鈴、彈力帶等器械進行力量訓練，也可以進行俯臥撐、仰臥起坐、深蹲等徒手訓練。柔韌性訓練：柔韌性訓練可以增加關(guān)節(jié)的活動范圍，減少運動損傷的發(fā)生?；颊呖梢赃M行瑜伽、伸展運動等柔韌性訓練。3.運動時間和頻率運動時間：建議患者選擇在飯后12小時進行運動，避免在空腹或飽餐后立即運動。運動時間應根據(jù)運動強度和患者的身體狀況而定，一般每次運動3060分鐘為宜。運動頻率：患者應每周至少進行35次運動，以保持身體的良好狀態(tài)。（五）藥物治療管理1.高血壓藥物治療藥物種類：常用的降壓藥物包括利尿劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）等。醫(yī)生會根據(jù)患者的血壓水平、合并癥情況等因素選擇合適的降壓藥物。用藥原則：降壓藥物應從小劑量開始，逐漸增加劑量，直至血壓控制達標。一般情況下，應優(yōu)先選擇長效降壓藥物，以保持血壓的平穩(wěn)控制。如果單一藥物治療效果不佳，可以聯(lián)合使用兩種或兩種以上的降壓藥物。注意事項：患者應嚴格按照醫(yī)生的囑咐按時服藥，不要自行增減藥量或停藥。在服藥過程中，應注意觀察藥物的不良反應，如頭暈、乏力、干咳、水腫等。如果出現(xiàn)不良反應，應及時告知醫(yī)生，以便調(diào)整治療方案。2.糖尿病藥物治療藥物種類：糖尿病的治療藥物包括口服降糖藥和胰島素。口服降糖藥主要有磺脲類、雙胍類、糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類等；胰島素根據(jù)作用時間可分為短效、中效、長效和預混胰島素等。醫(yī)生會根據(jù)患者的血糖水平、胰島功能、并發(fā)癥情況等因素選擇合適的治療藥物。用藥原則：口服降糖藥應根據(jù)藥物的特點和患者的飲食情況選擇合適的服藥時間。胰島素應根據(jù)患者的血糖水平和飲食情況調(diào)整劑量和注射時間。在使用胰島素時，應注意注射部位的輪換，避免局部皮膚出現(xiàn)硬結(jié)和脂肪萎縮。注意事項：患者應嚴格按照醫(yī)生的囑咐按時服藥或注射胰島素，不要自行增減藥量或停藥。在服藥或注射胰島素過程中，應注意觀察血糖的變化和藥物的不良反應，如低血糖、胃腸道反應、過敏反應等。如果出現(xiàn)低血糖癥狀，應立即進食含糖食物，如糖果、餅干等。（六）心理調(diào)節(jié)1.心理問題對疾病的影響：長期的精神緊張、焦慮、抑郁等不良情緒會導致血壓升高、血糖波動，加重病情。因此，患者應保持良好的心態(tài)，積極面對疾病。2.心理調(diào)節(jié)方法傾訴：患者可以向家人、朋友或醫(yī)生傾訴自己的感受和擔憂，尋求他們的支持和理解。放松訓練：患者可以通過深呼吸、冥想、瑜伽等放松訓練方法緩解精神緊張和焦慮情緒。興趣愛好：培養(yǎng)自己的興趣愛好，如讀書、繪畫、音樂、旅游等，豐富自己的生活，轉(zhuǎn)移注意力，緩解心理壓力。心理治療：如果患者的心理問題較為嚴重，可以尋求專業(yè)心理醫(yī)生的幫助，進行心理治療。（七）定期復診1.復診時間：患者應按照醫(yī)生的囑咐定期復診，一般情況下，高血壓患者每13個月復診一次，糖尿病患者每36個月復診一次。如果患者的病情不穩(wěn)定或出現(xiàn)并發(fā)癥，應及時復診。2.復診項目血壓、血糖測量：復診時醫(yī)生會測量患者的血壓、血糖，了解患者的血壓、血糖控制情況。實驗室檢查：包括血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、肝腎功能、糖化血紅蛋白等檢查，了解患者的身體狀況和并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥篩查：醫(yī)生會根據(jù)患者的病情進行相應的并發(fā)癥篩查，如心電圖、心臟超聲、眼底檢查、神經(jīng)傳導速度測定等，以便早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并及時治療。3.復診注意事項：患者復診時應攜帶之前的病歷、檢查報告、血壓和血糖記錄等資料，以便醫(yī)生了解患者的病情變化。在復診過程中，患者應如實向醫(yī)生描述自己的癥狀、用藥情況、飲食和運動情況等，以便醫(yī)生調(diào)整治療方案。四、常見問題與排錯提示（一）測量問題1.血壓測量不準確原因：測量方法不正確、血壓計故障、測量時身體狀態(tài)不穩(wěn)定等。排錯提示：重新學習正確的血壓測量方法，檢查血壓計是否正常工作，測量前應安靜休息510分鐘，避免劇烈運動、吸煙、飲酒、喝咖啡等。2.血糖測量不準確原因：試紙過期、采血方法不正確、血糖儀故障等。排錯提示：檢查試紙是否在有效期內(nèi)，按照正確的采血方法進行采血，定期對血糖儀進行校準和清潔。（二）飲食問題1.難以控制飲食原因：飲食習慣難以改變、缺乏飲食知識、社交活動影響等。排錯提示：制定合理的飲食計劃，逐漸改變飲食習慣；學習飲食知識，了解食物的營養(yǎng)成分和熱量；在社交活動中，盡量選擇健康的食物，避免過度進食。2.飲食后血糖波動大