老年人高尿酸血癥和痛風(fēng)診療指南一、目的本指南旨在為臨床醫(yī)生提供全面、科學(xué)、實(shí)用的老年人高尿酸血癥和痛風(fēng)診療指導(dǎo)，以提高對(duì)老年人這兩種疾病的診斷準(zhǔn)確性和治療效果，改善患者的生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生。由于老年人身體機(jī)能下降，常合并多種基礎(chǔ)疾病，其高尿酸血癥和痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)、診斷和治療具有一定特殊性，本指南將針對(duì)這些特點(diǎn)進(jìn)行詳細(xì)闡述。二、前置條件1.專業(yè)知識(shí)臨床醫(yī)生應(yīng)具備扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，包括內(nèi)科學(xué)、老年醫(yī)學(xué)、代謝內(nèi)分泌學(xué)等相關(guān)學(xué)科知識(shí)。熟悉人體的生理、病理機(jī)制，特別是嘌呤代謝、尿酸生成與排泄的過程。了解高尿酸血癥和痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則等基本知識(shí)。2.患者信息收集在對(duì)老年人進(jìn)行高尿酸血癥和痛風(fēng)診療前，需要全面收集患者的信息。包括詳細(xì)的病史，如痛風(fēng)發(fā)作的次數(shù)、時(shí)間、部位、疼痛程度，既往是否有高尿酸血癥史，是否有其他慢性疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病、冠心病、腎功能不全等）。了解患者的家族史，是否有高尿酸血癥或痛風(fēng)的家族遺傳傾向。同時(shí)，還需要了解患者的生活習(xí)慣，如飲食偏好（是否經(jīng)常食用高嘌呤食物，如動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮、酒類等）、運(yùn)動(dòng)情況、作息規(guī)律等。3.實(shí)驗(yàn)室檢查準(zhǔn)備應(yīng)具備進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查的條件，能夠準(zhǔn)確檢測(cè)血尿酸水平、肝腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)、尿尿酸等指標(biāo)。對(duì)于有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還可以進(jìn)行關(guān)節(jié)超聲、雙能CT等影像學(xué)檢查，以輔助診斷痛風(fēng)。檢查前需告知患者相關(guān)注意事項(xiàng)，如血尿酸檢測(cè)前應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)、飲酒、高嘌呤飲食等，一般要求空腹8小時(shí)以上采血。三、詳細(xì)步驟（一）診斷1.癥狀評(píng)估詢問患者是否有痛風(fēng)發(fā)作的典型癥狀，如突然發(fā)作的關(guān)節(jié)疼痛，通常在夜間或清晨突然起病，疼痛劇烈，如刀割樣或咬噬樣，疼痛部位多為第一跖趾關(guān)節(jié)，也可累及足背、足跟、踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等其他關(guān)節(jié)。觀察關(guān)節(jié)是否有紅腫、發(fā)熱、壓痛等表現(xiàn)，疼痛一般在數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰，可持續(xù)數(shù)天至數(shù)周，然后自行緩解。對(duì)于一些不典型的痛風(fēng)發(fā)作，可能表現(xiàn)為關(guān)節(jié)隱痛、酸痛或脹痛，需要仔細(xì)鑒別。同時(shí)，了解患者在痛風(fēng)發(fā)作前是否有誘因，如飲酒、進(jìn)食高嘌呤食物、勞累、外傷、感染等。2.血尿酸檢測(cè)血尿酸檢測(cè)是診斷高尿酸血癥的重要依據(jù)。一般采用血清尿酸酶法測(cè)定血尿酸水平。正常血尿酸水平因性別而異，男性為150416μmol/L，女性為89357μmol/L。在老年人中，由于腎功能可能有所減退，血尿酸水平可能會(huì)相對(duì)升高。如果非同日兩次空腹血尿酸水平高于正常參考值上限，即可診斷為高尿酸血癥。但需要注意的是，部分痛風(fēng)患者在發(fā)作期間血尿酸水平可能正常，因此不能單純依靠血尿酸水平來排除痛風(fēng)的診斷。3.影像學(xué)檢查關(guān)節(jié)超聲：可以清晰顯示關(guān)節(jié)內(nèi)的結(jié)構(gòu)，如滑膜增厚、關(guān)節(jié)積液、尿酸鹽結(jié)晶沉積等。尿酸鹽結(jié)晶在超聲下表現(xiàn)為強(qiáng)回聲，后方伴有聲影，呈“雙軌征”或“暴雪征”，對(duì)于早期痛風(fēng)的診斷具有重要價(jià)值。雙能CT：能夠特異性地識(shí)別尿酸鹽結(jié)晶，對(duì)痛風(fēng)的診斷敏感性和特異性較高?？梢詼?zhǔn)確顯示尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)及周圍組織的沉積部位、范圍和程度，有助于早期發(fā)現(xiàn)無癥狀的尿酸鹽沉積，對(duì)于痛風(fēng)的診斷、病情評(píng)估和治療監(jiān)測(cè)具有重要意義。X線檢查：在痛風(fēng)的早期，X線檢查可能無明顯異常。隨著病情的進(jìn)展，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹、關(guān)節(jié)間隙變窄、骨質(zhì)侵蝕等表現(xiàn)。X線檢查對(duì)于判斷痛風(fēng)的病情嚴(yán)重程度和關(guān)節(jié)破壞情況有一定幫助。4.診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患者的癥狀、血尿酸水平和影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行綜合判斷。目前常用的痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)為2015年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）聯(lián)合制定的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)主要基于關(guān)節(jié)疼痛發(fā)作的特點(diǎn)、血尿酸水平、影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶等方面進(jìn)行評(píng)分，總分≥8分即可診斷為痛風(fēng)。對(duì)于高尿酸血癥的診斷，只要非同日兩次空腹血尿酸水平高于正常參考值上限即可確診。（二）病情評(píng)估1.痛風(fēng)發(fā)作頻率評(píng)估詳細(xì)詢問患者過去1年內(nèi)痛風(fēng)發(fā)作的次數(shù)。根據(jù)發(fā)作頻率可將痛風(fēng)分為以下幾類：發(fā)作次數(shù)<1次/年為低發(fā)作頻率；發(fā)作次數(shù)12次/年為中等發(fā)作頻率；發(fā)作次數(shù)≥2次/年為高發(fā)作頻率。發(fā)作頻率越高，提示病情越嚴(yán)重，需要更積極的治療。2.關(guān)節(jié)損害評(píng)估通過體格檢查和影像學(xué)檢查評(píng)估關(guān)節(jié)的損害程度。觀察關(guān)節(jié)是否有畸形、活動(dòng)受限等情況，測(cè)量關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍。結(jié)合關(guān)節(jié)超聲、雙能CT和X線檢查結(jié)果，判斷關(guān)節(jié)內(nèi)尿酸鹽結(jié)晶沉積的情況、骨質(zhì)侵蝕的程度和關(guān)節(jié)間隙變窄的情況等。關(guān)節(jié)損害越嚴(yán)重，對(duì)患者的生活質(zhì)量影響越大，預(yù)后也相對(duì)較差。3.合并癥評(píng)估老年人常合并多種基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病、腎功能不全等。評(píng)估這些合并癥的病情嚴(yán)重程度和控制情況對(duì)于制定治療方案至關(guān)重要。例如，合并高血壓的患者需要了解血壓的控制水平，是否使用了影響血尿酸代謝的降壓藥物（如噻嗪類利尿劑等）；合并糖尿病的患者需要了解血糖的控制情況，是否存在糖尿病并發(fā)癥等；合并腎功能不全的患者需要評(píng)估腎功能的損害程度，根據(jù)肌酐清除率調(diào)整藥物的劑量。4.生活質(zhì)量評(píng)估采用問卷調(diào)查的方式評(píng)估患者的生活質(zhì)量，如健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF36）等。了解痛風(fēng)對(duì)患者日常生活、工作、睡眠、心理狀態(tài)等方面的影響。生活質(zhì)量評(píng)估可以幫助醫(yī)生全面了解患者的病情和需求，為制定個(gè)性化的治療方案提供參考。（三）治療1.一般治療飲食控制：指導(dǎo)患者遵循低嘌呤飲食原則。減少高嘌呤食物的攝入，如動(dòng)物內(nèi)臟（肝、腎、心等）、海鮮（貝類、蝦、蟹等）、濃肉湯、酒類（尤其是啤酒）等。增加低嘌呤食物的攝入，如谷類、蔬菜、水果、牛奶、雞蛋等。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量應(yīng)在2000ml以上，以促進(jìn)尿酸的排泄。同時(shí)，要注意飲食的均衡和規(guī)律，避免暴飲暴食。運(yùn)動(dòng)管理：根據(jù)患者的身體狀況和運(yùn)動(dòng)能力，制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。鼓勵(lì)患者進(jìn)行適量的有氧運(yùn)動(dòng)，如散步、慢跑、太極拳、游泳等。運(yùn)動(dòng)頻率一般為每周35次，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間30分鐘左右。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)適中，避免過度勞累和劇烈運(yùn)動(dòng)，以免誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作。在運(yùn)動(dòng)過程中，要注意循序漸進(jìn)，逐漸增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和時(shí)間。體重控制：對(duì)于超重或肥胖的患者，應(yīng)通過飲食控制和運(yùn)動(dòng)相結(jié)合的方式減輕體重。將體重控制在正常范圍內(nèi)（體重指數(shù)BMI在18.523.9kg/m2），有助于降低血尿酸水平，減少痛風(fēng)發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。作息規(guī)律：指導(dǎo)患者保持良好的作息習(xí)慣，保證充足的睡眠，避免熬夜和過度勞累。良好的作息規(guī)律有助于維持身體的內(nèi)分泌和代謝平衡，對(duì)高尿酸血癥和痛風(fēng)的治療和預(yù)防具有重要意義。2.藥物治療急性發(fā)作期治療非甾體抗炎藥（NSAIDs）：是急性痛風(fēng)發(fā)作的一線治療藥物。常用的藥物有布洛芬、萘普生、雙氯芬酸、依托考昔等。應(yīng)在痛風(fēng)發(fā)作的24小時(shí)內(nèi)盡早使用，以迅速緩解疼痛和炎癥。使用時(shí)要注意藥物的不良反應(yīng)，如胃腸道刺激、肝腎功能損害等。對(duì)于有胃腸道疾病史的患者，可同時(shí)使用質(zhì)子泵抑制劑等保護(hù)胃黏膜的藥物。秋水仙堿：也是治療急性痛風(fēng)發(fā)作的傳統(tǒng)藥物。小劑量秋水仙堿（0.5mg，每日23次）即可有效緩解癥狀，且不良反應(yīng)相對(duì)較少。秋水仙堿的不良反應(yīng)主要包括胃腸道反應(yīng)（如惡心、嘔吐、腹瀉等）、骨髓抑制等，使用過程中需要密切觀察。糖皮質(zhì)激素：對(duì)于不能耐受NSAIDs和秋水仙堿，或急性痛風(fēng)發(fā)作嚴(yán)重的患者，可考慮使用糖皮質(zhì)激素。可口服潑尼松（1030mg/d）或關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素（如曲安奈德等）。使用糖皮質(zhì)激素時(shí)要注意其不良反應(yīng)，如血糖升高、血壓升高、骨質(zhì)疏松等，且不宜長(zhǎng)期使用。緩解期治療降尿酸藥物：目的是將血尿酸水平控制在目標(biāo)范圍內(nèi)，減少痛風(fēng)發(fā)作的頻率和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。常用的降尿酸藥物分為兩類：抑制尿酸生成藥物：如別嘌醇和非布司他。別嘌醇通過抑制黃嘌呤氧化酶的活性，減少尿酸的生成。初始劑量一般為50100mg/d，根據(jù)血尿酸水平逐漸調(diào)整劑量，最大劑量不超過600mg/d。使用別嘌醇時(shí)要注意過敏反應(yīng)，尤其是HLAB5801陽性的患者，發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)較高，用藥前應(yīng)進(jìn)行基因檢測(cè)。非布司他是一種新型的抑制尿酸生成藥物，其降尿酸效果優(yōu)于別嘌醇，且不良反應(yīng)相對(duì)較少。初始劑量一般為2040mg/d，根據(jù)血尿酸水平調(diào)整劑量，最大劑量不超過80mg/d。促進(jìn)尿酸排泄藥物：如苯溴馬隆。苯溴馬隆通過抑制腎小管對(duì)尿酸的重吸收，增加尿酸的排泄。初始劑量一般為25mg/d，根據(jù)血尿酸水平逐漸調(diào)整劑量，最大劑量不超過100mg/d。使用苯溴馬隆時(shí)要注意多飲水，堿化尿液，以防止尿酸鹽結(jié)晶在尿路沉積，同時(shí)要定期監(jiān)測(cè)腎功能。堿化尿液藥物：常用的藥物有碳酸氫鈉。通過堿化尿液，使尿液pH值維持在6.26.9之間，有利于尿酸鹽的溶解和排泄，減少尿酸鹽結(jié)晶的形成。碳酸氫鈉的劑量一般為12g，每日3次。使用過程中要注意監(jiān)測(cè)尿液pH值，避免尿液過度堿化。3.治療方案的選擇根據(jù)患者的病情評(píng)估結(jié)果，制定個(gè)性化的治療方案。對(duì)于初次發(fā)作的痛風(fēng)患者，且發(fā)作頻率較低、關(guān)節(jié)損害較輕、血尿酸水平輕度升高的患者，可先采取一般治療措施，如飲食控制、運(yùn)動(dòng)管理等，觀察血尿酸水平和痛風(fēng)發(fā)作情況。如果血尿酸水平持續(xù)升高或痛風(fēng)發(fā)作頻繁，可考慮加用降尿酸藥物。對(duì)于合并有腎功能不全的患者，應(yīng)根據(jù)腎功能損害的程度選擇合適的降尿酸藥物。如腎功能輕度損害時(shí)，可選用非布司他；腎功能中重度損害時(shí)，應(yīng)慎用別嘌醇和苯溴馬隆。對(duì)于合并有其他基礎(chǔ)疾病的患者，在選擇治療藥物時(shí)要考慮藥物之間的相互作用。例如，合并高血壓的患者，應(yīng)避免使用噻嗪類利尿劑等影響血尿酸代謝的降壓藥物，可選用氯沙坦等具有降尿酸作用的降壓藥物。（四）隨訪1.隨訪時(shí)間在痛風(fēng)急性發(fā)作期治療后，應(yīng)在12周內(nèi)進(jìn)行隨訪，了解患者的癥狀緩解情況和藥物不良反應(yīng)。在開始降尿酸治療后的13個(gè)月內(nèi)，應(yīng)每月隨訪1次，監(jiān)測(cè)血尿酸水平，根據(jù)血尿酸水平調(diào)整降尿酸藥物的劑量。當(dāng)血尿酸水平穩(wěn)定控制在目標(biāo)范圍內(nèi)后，可每36個(gè)月隨訪1次。2.隨訪內(nèi)容癥狀評(píng)估：詢問患者痛風(fēng)發(fā)作的情況，包括發(fā)作頻率、發(fā)作部位、疼痛程度等，了解患者在隨訪期間是否有新的痛風(fēng)發(fā)作或關(guān)節(jié)疼痛等癥狀。血尿酸監(jiān)測(cè)：定期檢測(cè)血尿酸水平，評(píng)估降尿酸治療的效果。根據(jù)血尿酸水平調(diào)整降尿酸藥物的劑量，確保血尿酸水平維持在目標(biāo)范圍內(nèi)。一般來說，對(duì)于有痛風(fēng)發(fā)作史的患者，血尿酸水平應(yīng)控制在300μmol/L以下；對(duì)于無癥狀高尿酸血癥患者，血尿酸水平應(yīng)控制在360μmol/L以下。藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)：了解患者在使用治療藥物過程中是否出現(xiàn)不良反應(yīng)，如胃腸道不適、肝腎功能損害、過敏反應(yīng)等。定期檢查肝腎功能、血常規(guī)等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理藥物不良反應(yīng)。生活方式評(píng)估：了解患者的飲食、運(yùn)動(dòng)、體重控制等生活方式的改變情況，給予進(jìn)一步的指導(dǎo)和建議，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持健康的生活方式。合并癥管理：對(duì)于合并有其他基礎(chǔ)疾病的患者，要了解其基礎(chǔ)疾病的控制情況，調(diào)整相關(guān)治療方案，確保合并癥得到有效控制。四、常見問題與排錯(cuò)提示（一）診斷方面1.血尿酸正常能否排除痛風(fēng)診斷問題：部分患者在痛風(fēng)發(fā)作期間血尿酸水平可能正常，容易導(dǎo)致漏診。排錯(cuò)提示：不能單純依靠血尿酸水平來排除痛風(fēng)的診斷。對(duì)于有典型痛風(fēng)發(fā)作癥狀的患者，即使血尿酸水平正常，也不能排除痛風(fēng)的可能，需要結(jié)合關(guān)節(jié)超聲、雙能CT等影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行綜合判斷。2.不典型痛風(fēng)發(fā)作的誤診問題：不典型的痛風(fēng)發(fā)作可能表現(xiàn)為關(guān)節(jié)隱痛、酸痛或脹痛，容易與其他關(guān)節(jié)疾?。ㄈ绻顷P(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等）混淆，導(dǎo)致誤診。排錯(cuò)提示：詳細(xì)詢問患者的病史，了解關(guān)節(jié)疼痛發(fā)作的特點(diǎn)、誘因等。進(jìn)行全面的體格檢查和相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查，如關(guān)節(jié)超聲、雙能CT等，以明確診斷。對(duì)于診斷不明確的患者，可請(qǐng)風(fēng)濕免疫科專家會(huì)診。（二）治療方面1.降尿酸藥物不良反應(yīng)處理問題：使用降尿酸藥物過程中可能出現(xiàn)各種不良反應(yīng)，如別嘌醇的過敏反應(yīng)、秋水仙堿的胃腸道反應(yīng)等，影響患者的治療依從性。排錯(cuò)提示：在使用降尿酸藥物前，應(yīng)詳細(xì)了解患者的藥物過敏史，對(duì)于HLAB5801陽性的患者，避免使用別嘌醇。使用過程中要密切觀察患者的不良反應(yīng)，一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整藥物劑量或更換藥物。如使用秋水仙堿出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，可減少劑量或停藥，同時(shí)給予對(duì)癥治療。2.血尿酸波動(dòng)導(dǎo)致痛風(fēng)發(fā)作問題：在開始降尿酸治療的初期，血尿酸水平的快速下降可能會(huì)導(dǎo)致痛風(fēng)發(fā)作頻率增加。排錯(cuò)提示：在開始降尿酸治療時(shí)，應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加藥物劑量，避免血尿酸水平下降過快。同時(shí)，可在降尿酸治療的同時(shí)預(yù)防性使用小劑量秋水仙堿（0.5mg，每日12次）或NSAIDs，以減少痛風(fēng)發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。（三）隨訪方面1.患者隨訪依從性差問題：部分患者由于各種原因（如工作繁忙、經(jīng)濟(jì)原因等）不能按時(shí)隨訪