中醫(yī)外科破傷風(fēng)診療規(guī)范診療指南2025年版一、范圍本規(guī)范規(guī)定了中醫(yī)外科破傷風(fēng)的診斷、辨證、治療等內(nèi)容。本規(guī)范適用于中醫(yī)外科臨床中破傷風(fēng)的診斷與治療。二、術(shù)語和定義破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)桿菌侵入人體傷口，生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生毒素所引起的一種急性特異性感染，以全身或局部肌肉持續(xù)性痙攣和陣發(fā)性抽搐為特征。中醫(yī)稱本病為“金瘡痙”“破傷風(fēng)”“傷痙”等。三、診斷（一）疾病診斷1.病史有開放性創(chuàng)傷史，特別是傷口深而窄、有異物存留、壞死組織多、引流不暢等情況，一般有1-2周的潛伏期，但也可短至1-2天或長(zhǎng)達(dá)數(shù)月、數(shù)年。2.臨床表現(xiàn)-前驅(qū)癥狀：乏力、頭暈、頭痛、咀嚼無力、反射亢進(jìn)、煩躁不安、局部疼痛、肌肉牽拉感、抽搐及強(qiáng)直、下頜緊張、張口不便等。-典型癥狀：肌肉持續(xù)性收縮，最初是咀嚼肌，以后依次為面肌、頸項(xiàng)肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋間肌?；颊唛_始感到咀嚼不便，張口困難，隨后牙關(guān)緊閉；面部表情肌群呈陣發(fā)性痙攣，使患者具有獨(dú)特的“苦笑”面容；頸項(xiàng)肌痙攣時(shí)，出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直，頭略向后仰，不能做點(diǎn)頭動(dòng)作；背腹肌同時(shí)收縮，但背肌力量較強(qiáng)，以致腰部前凸，頭及足后屈，形成背弓，稱為“角弓反張”；四肢肌收縮時(shí)，因屈肌比伸肌有力，肢體可出現(xiàn)屈膝、彎肘、半握拳等姿態(tài)。在持續(xù)緊張收縮的基礎(chǔ)上，任何輕微的刺激，如光線、聲響、震動(dòng)或觸碰患者身體，均能誘發(fā)全身肌群的痙攣和抽搐。發(fā)作時(shí)，患者大汗淋漓、面唇紫紺、呼吸急促、表情痛苦、口吐白沫、流涎，頭頻頻后仰，手足抽搐不止。發(fā)作可持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘不等，間歇期長(zhǎng)短不一。病情嚴(yán)重時(shí)，發(fā)作頻繁，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，間歇期短。3.輔助檢查-細(xì)菌學(xué)檢查：傷口分泌物涂片檢查可發(fā)現(xiàn)破傷風(fēng)桿菌，但陽性率不高。-其他檢查：血常規(guī)可發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)輕度增高；血?dú)夥治隹闪私饣颊吆粑δ芗八釅A平衡情況。（二）證候診斷1.風(fēng)毒在表證癥狀：輕度吞咽困難和牙關(guān)緊閉，周身拘急，抽搐較輕，痙攣期短，間歇期長(zhǎng)。舌苔薄白，脈弦數(shù)。辨證分析：風(fēng)毒之邪初犯肌表，經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行不暢，故見輕度吞咽困難、牙關(guān)緊閉、周身拘急；風(fēng)性善行數(shù)變，正邪相爭(zhēng)，故抽搐較輕，痙攣期短，間歇期長(zhǎng)。舌苔薄白、脈弦數(shù)為風(fēng)邪在表之象。2.風(fēng)毒入里證癥狀：發(fā)作頻繁，間歇期短，全身肌肉痙攣，角弓反張，高熱，大汗淋漓，面色青紫，呼吸急促，痰涎壅盛。舌紅絳，苔黃糙，脈弦數(shù)或弦勁有力。辨證分析：風(fēng)毒之邪入里，與氣血相搏，熱毒熾盛，故發(fā)作頻繁，間歇期短；熱毒內(nèi)盛，灼傷津液，筋脈失養(yǎng)，故全身肌肉痙攣，角弓反張；高熱、大汗淋漓、面色青紫、呼吸急促、痰涎壅盛均為熱毒內(nèi)盛、氣血運(yùn)行不暢之象。舌紅絳、苔黃糙、脈弦數(shù)或弦勁有力為里熱熾盛之征。四、治療（一）治療原則本病病情兇險(xiǎn)，應(yīng)采取綜合治療措施，包括消除毒素來源、中和游離毒素、控制和解除痙攣、保持呼吸道通暢、防治并發(fā)癥等。中醫(yī)治療以熄風(fēng)、解毒、鎮(zhèn)痙為原則，根據(jù)不同證候進(jìn)行辨證論治。（二）辨證論治1.風(fēng)毒在表證治法：祛風(fēng)鎮(zhèn)痙。推薦方藥：玉真散合五虎追風(fēng)散加減。防風(fēng)、白芷、天麻、羌活、白附子、天南星、蟬蛻、全蝎、僵蠶等。方解：方中白附子、天南星祛風(fēng)化痰，解痙定搐；防風(fēng)、白芷、羌活疏散風(fēng)邪；天麻熄風(fēng)止痙；蟬蛻、全蝎、僵蠶加強(qiáng)熄風(fēng)鎮(zhèn)痙之力。諸藥合用，共奏祛風(fēng)鎮(zhèn)痙之功。加減：若惡寒發(fā)熱者，加荊芥、薄荷以解表散邪；若有傷口感染者，加蒲公英、紫花地丁以清熱解毒。2.風(fēng)毒入里證治法：祛風(fēng)止痙，清熱解毒。推薦方藥：木萸散加減。木瓜、吳茱萸、全蝎、蜈蚣、天麻、僵蠶、蟬蛻、防風(fēng)、藁本、白蒺藜、朱砂、雄黃等。方解：方中全蝎、蜈蚣、天麻、僵蠶、蟬蛻等熄風(fēng)止痙；木瓜、吳茱萸舒筋活絡(luò)；防風(fēng)、藁本、白蒺藜祛風(fēng)散邪；朱砂、雄黃解毒安神。諸藥合用，共奏祛風(fēng)止痙、清熱解毒之功。加減：若高熱者，加石膏、知母、黃芩以清熱瀉火；若痰涎壅盛者，加竹瀝、天竺黃、膽南星以清熱化痰；若抽搐頻繁者，加羚羊角粉、鉤藤以加強(qiáng)熄風(fēng)止痙之力。（三）外治法1.傷口處理及時(shí)徹底清創(chuàng)是預(yù)防和治療破傷風(fēng)的關(guān)鍵。對(duì)于有傷口的患者，應(yīng)在控制痙攣的情況下，進(jìn)行徹底的清創(chuàng)術(shù)，清除傷口內(nèi)的異物、壞死組織和膿液，用3%過氧化氫溶液或1:5000高錳酸鉀溶液沖洗傷口，然后敞開傷口，充分引流。2.中藥外敷可選用清熱解毒、消腫止痛的中藥外敷傷口，如金黃散、玉露散等，以促進(jìn)傷口愈合。（四）其他療法1.針刺療法根據(jù)病情可選用水溝、內(nèi)關(guān)、風(fēng)池、合谷、太沖、陽陵泉等穴位，用瀉法，以緩解肌肉痙攣。2.西醫(yī)治療-中和游離毒素：盡早使用破傷風(fēng)抗毒素（TAT）或破傷風(fēng)免疫球蛋白（TIG）。TAT一般用量為1-2萬U，加入5%葡萄糖溶液500-1000ml中緩慢靜脈滴注；TIG劑量為3000-6000U，一次肌肉注射。-控制和解除痙攣：病情較輕者，可使用地西泮、苯巴比妥鈉等鎮(zhèn)靜藥物；病情較重者，可使用冬眠合劑（氯丙嗪、異丙嗪、哌替啶）靜脈滴注。-防治并發(fā)癥：保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管切開；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡；應(yīng)用抗生素預(yù)防和控制感染，一般選用青霉素和甲硝唑。五、護(hù)理（一）一般護(hù)理將患者安置在單人暗室，保持室內(nèi)安靜、溫暖，避免聲、光、震動(dòng)等刺激。各項(xiàng)治療和護(hù)理操作應(yīng)盡量集中進(jìn)行，動(dòng)作要輕柔。（二）病情觀察密切觀察患者的生命體征、抽搐發(fā)作情況、傷口情況等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并報(bào)告醫(yī)生。（三）飲食護(hù)理給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，不能進(jìn)食者可給予鼻飼或靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。（四）呼吸道護(hù)理鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。對(duì)于行氣管切開的患者，應(yīng)做好氣管切開護(hù)理。（五）口腔護(hù)理每日用生理鹽水或復(fù)方硼砂溶液清潔口腔，防止口腔感染。（六）皮膚護(hù)理保持患者皮膚清潔干燥，定時(shí)翻身，防止壓瘡發(fā)生。六、預(yù)防（一）正確處理傷口對(duì)于一切開放性損傷，均應(yīng)及時(shí)進(jìn)行徹底的清創(chuàng)術(shù)，清除傷口內(nèi)的異物和壞死組織，用3%過氧化氫溶液或1:5000高錳酸鉀溶液沖洗傷口，然后用無菌敷料包扎。（二）自動(dòng)免疫注射破傷風(fēng)類毒素是預(yù)防破傷風(fēng)的有效方法。目前常用的是百日咳、白喉、破傷風(fēng)三聯(lián)疫苗，嬰兒出生后3、4、5個(gè)月各注射一針，1-2歲及6歲時(shí)各加強(qiáng)注射一針。對(duì)于未接受過主動(dòng)免疫的傷員，應(yīng)盡早皮下注射破傷風(fēng)類毒素0.5ml，傷后第3、7天再各注射0.5ml。（三）被動(dòng)免疫對(duì)于傷口污染嚴(yán)重、有感染破傷風(fēng)可能的患者，應(yīng)在傷后24小時(shí)內(nèi)皮下或肌肉注射破傷風(fēng)抗毒素1500-3000U，注射前應(yīng)做皮內(nèi)過敏試驗(yàn)，陽性者應(yīng)進(jìn)行脫敏注射。也可注射破傷風(fēng)免疫球蛋白250-500U。七、療效評(píng)定（一）治愈癥狀和體征完全消失，傷口愈合。（二）好轉(zhuǎn)癥狀和體征明顯減輕，發(fā)作次數(shù)減少，間歇期延長(zhǎng)。（三）未愈癥狀和體征無改善或加重。八、附錄（一）名詞術(shù)語解釋-破傷風(fēng)桿菌：是一種革蘭氏陽性厭氧芽孢桿菌，廣泛存在于土壤、塵埃、人畜糞便中。-角弓反張：指項(xiàng)背高度強(qiáng)直，使身體仰曲如弓狀的病癥。-苦笑面容：由于面部表情肌群痙攣，使患者呈現(xiàn)出一種獨(dú)特的似笑非笑、似哭非哭的面容。（二）主要參考文獻(xiàn)[列出相關(guān)的中醫(yī)經(jīng)典著作、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)等，如《外科正宗》《中醫(yī)外科學(xué)》等]（三）常見問題解答-問：破傷風(fēng)的潛伏期一般有多長(zhǎng)？答：破傷風(fēng)的潛伏期一般為1-2周，但也可短至1-2天或長(zhǎng)達(dá)數(shù)月、數(shù)年。潛伏期越短，病情越嚴(yán)重。-問：注射破傷風(fēng)抗毒素后還會(huì)得破傷風(fēng)嗎？答：注射破