最新下肢靜脈血栓診療指南一、引言下肢靜脈血栓形成（DVT）是一種常見的血管疾病，主要是指血液在下肢靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)，阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙。若不及時治療，急性期可并發(fā)肺栓塞（PE），造成患者死亡；慢性期則可出現(xiàn)血栓形成后綜合征（PTS），影響患者生活質(zhì)量。因此，規(guī)范下肢靜脈血栓的診療具有重要的臨床意義。二、流行病學(xué)DVT的發(fā)病率在不同人群中有所差異。在一般人群中，DVT的年發(fā)病率約為1-3‰。隨著年齡的增長，發(fā)病率逐漸升高，80歲人群的發(fā)病率是30歲人群的30余倍。此外，男性和女性的發(fā)病率相似，但在某些特殊時期，如女性妊娠期和產(chǎn)褥期，DVT的發(fā)病風(fēng)險明顯增加。三、病因和危險因素（一）病因1.靜脈壁損傷：包括化學(xué)性損傷（如靜脈內(nèi)注射刺激性溶液）、機(jī)械性損傷（如靜脈穿刺、手術(shù)損傷等）和感染性損傷。靜脈壁損傷后，內(nèi)膜下膠原暴露，激活凝血系統(tǒng)，促使血栓形成。2.血流緩慢：長期臥床、久坐（如長途飛行、長時間駕車）、下肢制動等均可導(dǎo)致下肢靜脈血流緩慢，增加血液成分在血管壁沉積的機(jī)會，有利于血栓形成。3.血液高凝狀態(tài)：某些疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤、腎病綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等）、藥物（如避孕藥、激素替代治療等）、妊娠和分娩等因素可使機(jī)體處于高凝狀態(tài)，易于形成血栓。（二）危險因素1.原發(fā)性危險因素：由遺傳因素引起，如因子VLeiden突變、凝血酶原基因G20210A突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等。這些因素導(dǎo)致患者先天性抗凝機(jī)制缺陷，終身具有較高的DVT發(fā)病風(fēng)險。2.繼發(fā)性危險因素：是指后天獲得的易發(fā)生DVT的多種病理生理異常，常見的有創(chuàng)傷或骨折、手術(shù)、惡性腫瘤、中心靜脈置管、肥胖、吸煙、高齡、妊娠及產(chǎn)褥期、口服避孕藥、激素替代治療等。四、臨床表現(xiàn)（一）癥狀1.疼痛：是DVT最常見的癥狀之一，多為突然發(fā)生，程度不一，可表現(xiàn)為脹痛、刺痛或牽拉痛，活動后加重，休息或抬高患肢可緩解。疼痛部位主要在小腿或腹股溝區(qū)。2.腫脹：下肢腫脹是DVT的另一個重要表現(xiàn)，一般在發(fā)病后數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)逐漸出現(xiàn)，腫脹程度與血栓形成的部位和范圍有關(guān)。通常累及整個下肢，嚴(yán)重時可出現(xiàn)皮膚張力增高、發(fā)亮，甚至出現(xiàn)水皰。3.淺靜脈擴(kuò)張：由于下肢靜脈回流受阻，淺靜脈可出現(xiàn)代償性擴(kuò)張，表現(xiàn)為下肢淺表靜脈迂曲、怒張。4.其他癥狀：部分患者可能伴有發(fā)熱、乏力等全身癥狀。若合并肺栓塞，可出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血等癥狀。（二）體征1.壓痛：沿受累靜脈走行可觸及壓痛，尤其是在小腿腓腸肌、腘窩或腹股溝區(qū)。2.Homans征：即伸直膝關(guān)節(jié)并將足背屈時，可引起小腿后部疼痛，為陽性。該體征提示小腿深靜脈血栓形成，但特異性不高。3.皮膚溫度和顏色改變：受累下肢皮膚溫度可升高，顏色可發(fā)紅或發(fā)紺。五、診斷（一）臨床評估根據(jù)患者的癥狀、體征及危險因素，進(jìn)行初步的臨床評估。常用的臨床評估量表有Wells評分，該評分系統(tǒng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和危險因素對DVT的可能性進(jìn)行評估，分為低度、中度和高度可能性。（二）實驗室檢查1.D-二聚體：是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的特異性降解產(chǎn)物。D-二聚體升高提示體內(nèi)存在血栓形成和纖溶活動。對于臨床可能性較低的患者，D-二聚體陰性有助于排除DVT；但對于臨床可能性較高的患者，D-二聚體陽性不能確診DVT，需進(jìn)一步檢查。2.凝血功能檢查：包括凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原等，有助于了解患者的凝血狀態(tài)，指導(dǎo)抗凝治療。（三）影像學(xué)檢查1.超聲檢查：是診斷DVT的首選方法，具有無創(chuàng)、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點。超聲可以清晰顯示下肢靜脈的內(nèi)徑、管壁厚度、腔內(nèi)回聲及血流情況，能夠準(zhǔn)確判斷血栓的部位、范圍和程度。急性血栓在超聲下表現(xiàn)為低回聲或等回聲，部分或完全充填管腔，探頭加壓后管腔不能被壓癟；慢性血栓則表現(xiàn)為高回聲或混合回聲，可伴有管腔狹窄或閉塞。2.靜脈造影：是診斷DVT的“金標(biāo)準(zhǔn)”，能夠直接顯示靜脈的形態(tài)、走行和血栓的部位、范圍。但靜脈造影是一種有創(chuàng)檢查，可能會引起一些并發(fā)癥，如造影劑過敏、局部血腫、靜脈炎等，因此一般不作為首選檢查方法，僅在超聲檢查不能明確診斷或需要進(jìn)行介入治療時選用。3.CT靜脈成像（CTV）和磁共振靜脈成像（MRV）：可以清晰顯示下肢靜脈的全貌，對于診斷盆腔和下腔靜脈血栓具有重要價值。CTV具有掃描速度快、圖像質(zhì)量高的優(yōu)點，但需要注射造影劑，有一定的輻射劑量；MRV無需注射造影劑，對軟組織分辨能力強(qiáng)，但檢查時間長，費用較高，體內(nèi)有金屬植入物的患者不宜進(jìn)行檢查。六、治療（一）一般治療1.臥床休息：急性期患者應(yīng)臥床休息1-2周，避免劇烈活動，防止血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞。2.抬高患肢：將患肢抬高高于心臟水平20-30cm，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹和疼痛。3.避免按摩：在血栓形成的急性期，應(yīng)避免對患肢進(jìn)行按摩，以免引起血栓脫落。（二）藥物治療1.抗凝治療：是DVT治療的基礎(chǔ)，能夠抑制血栓的進(jìn)一步形成和擴(kuò)大，促進(jìn)血栓的溶解，降低肺栓塞的發(fā)生風(fēng)險。常用的抗凝藥物包括：-普通肝素（UFH）：通過與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合，增強(qiáng)其抗凝活性，發(fā)揮抗凝作用。UFH起效快，劑量易于調(diào)整，但需要監(jiān)測APTT以調(diào)整劑量，且有引起肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）的風(fēng)險。-低分子肝素（LMWH）：是由普通肝素經(jīng)過化學(xué)或酶解方法制備而成的小分子肝素片段。與UFH相比，LMWH具有生物利用度高、半衰期長、出血風(fēng)險低、無需常規(guī)監(jiān)測凝血指標(biāo)等優(yōu)點，是目前臨床上治療DVT的常用藥物。-維生素K拮抗劑（VKA）：如華法林，通過抑制維生素K依賴的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成發(fā)揮抗凝作用。華法林起效較慢，治療窗窄，需要定期監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），將INR控制在2.0-3.0之間。一般在使用LMWH或UFH的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用華法林，待INR達(dá)標(biāo)并穩(wěn)定后，停用LMWH或UFH，繼續(xù)使用華法林維持治療。-新型口服抗凝藥（NOACs）：包括直接凝血酶抑制劑（如達(dá)比加群酯）和Xa因子抑制劑（如利伐沙班、阿哌沙班等）。NOACs具有起效快、無需常規(guī)監(jiān)測凝血指標(biāo)、藥物相互作用少等優(yōu)點，已逐漸成為DVT治療的一線藥物。2.溶栓治療：主要用于急性期、中央型或混合型DVT，尤其是合并股青腫或股白腫的患者。溶栓治療可以溶解血栓，迅速恢復(fù)靜脈血流，減少PTS的發(fā)生。常用的溶栓藥物有尿激酶、鏈激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）等。溶栓治療的主要并發(fā)癥是出血，因此需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，并在溶栓過程中密切監(jiān)測患者的凝血功能和生命體征。3.祛聚治療：常用藥物有阿司匹林、雙嘧達(dá)莫等，通過抑制血小板的聚集，降低血液黏稠度，輔助抗凝治療。（三）手術(shù)治療1.靜脈血栓切除術(shù)：對于急性期、病情嚴(yán)重、股青腫或股白腫患者，在全身情況允許的情況下，可考慮行靜脈血栓切除術(shù)。手術(shù)能夠迅速清除血栓，恢復(fù)靜脈血流，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，有一定的復(fù)發(fā)風(fēng)險。2.下腔靜脈濾器置入術(shù)：主要用于預(yù)防肺栓塞，適用于有抗凝禁忌證、經(jīng)充分抗凝治療仍發(fā)生肺栓塞或高危患者（如存在巨大髂股靜脈血栓）。下腔靜脈濾器可以攔截脫落的血栓，防止其進(jìn)入肺動脈，但濾器置入后可能會引起下腔靜脈血栓形成、濾器移位等并發(fā)癥，因此需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，并在合適的時機(jī)取出濾器。（四）康復(fù)治療1.物理治療：包括氣壓治療、梯度壓力彈力襪等。氣壓治療通過周期性充氣和放氣，促進(jìn)下肢靜脈回流，減輕腫脹；梯度壓力彈力襪可以提供從腳踝到大腿逐漸遞減的壓力，幫助改善下肢靜脈血液循環(huán)，預(yù)防PTS的發(fā)生。2.運動康復(fù)：在病情穩(wěn)定后，鼓勵患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\動，如散步、慢跑、游泳等，有助于增強(qiáng)下肢肌肉力量，促進(jìn)靜脈回流。七、預(yù)防（一）基本預(yù)防措施1.鼓勵患者盡早活動，避免長時間臥床和久坐。對于長期臥床的患者，應(yīng)定期翻身、改變體位，進(jìn)行肢體被動活動。2.抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流。3.避免在同一靜脈反復(fù)穿刺，減少靜脈壁損傷。（二）物理預(yù)防措施1.梯度壓力彈力襪：適用于所有具有DVT危險因素的患者，尤其是不能耐受藥物預(yù)防的患者。2.間歇充氣加壓裝置（IPC）：通過周期性充氣和放氣，模擬肌肉收縮，促進(jìn)下肢靜脈回流，降低DVT的發(fā)生風(fēng)險。（三）藥物預(yù)防措施對于具有DVT高危因素的患者，如大手術(shù)、創(chuàng)傷、惡性腫瘤等，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，在醫(yī)生的指導(dǎo)下合理使用抗凝藥物進(jìn)行預(yù)防。常用的藥物有LMWH、NOACs等。八、隨訪和監(jiān)測1.定期隨訪：患者出院后應(yīng)定期隨訪，一般在治療后的1、3、6、12個月進(jìn)行復(fù)查。隨訪內(nèi)容包括癥狀、體征、超聲檢查等，以評估治療效果，及時發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或并發(fā)癥。2.監(jiān)測凝血指標(biāo)：對于使用華法林治療的患者，需要定期監(jiān)測INR，調(diào)整藥物劑量；使用NOACs治療的患者，一般無需常規(guī)監(jiān)測凝血指標(biāo)，但在特殊情況下（如出血、肝腎功能異常等），可能需要進(jìn)行相關(guān)檢查。3.評估PTS：長期隨訪過程中，應(yīng)關(guān)注患者是否出現(xiàn)PTS的癥狀和體征，如下肢腫脹、疼痛、皮膚色