最新胸痛基層診療指南(2025年)一、概述胸痛是基層醫(yī)療機構常見的就診原因之一，其病因復雜，涉及多個系統(tǒng)的疾病，病情嚴重程度差異極大，從良性自限性疾病到威脅生命的急危重癥不等。及時準確地診斷和處理胸痛患者，對于改善患者預后、降低死亡率至關重要。《胸痛基層診療指南（2025年）》旨在為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)務人員提供全面、實用的胸痛診療指導，提高基層胸痛的診治水平。二、胸痛的病因分類1.心血管系統(tǒng)疾病-冠心?。菏且鹦赝吹某Ｒ娦难芗膊?，典型表現(xiàn)為發(fā)作性胸痛，疼痛部位主要在胸骨后或心前區(qū)，可放射至左肩、左臂內(nèi)側、無名指和小指，疼痛性質多為壓榨性、悶痛或緊縮感，疼痛一般持續(xù)3-5分鐘，很少超過15分鐘，休息或含服硝酸甘油后可緩解。不穩(wěn)定型心絞痛疼痛發(fā)作較頻繁、程度較重、持續(xù)時間較長。急性心肌梗死時胸痛程度更劇烈，持續(xù)時間更長，可達數(shù)小時或更長，休息和含服硝酸甘油不能緩解，常伴有惡心、嘔吐、大汗、呼吸困難等癥狀。-心肌?。喝鐢U張型心肌病、肥厚型心肌病等，患者可出現(xiàn)胸痛癥狀，疼痛性質多樣，可類似心絞痛，也可為隱痛、鈍痛等，常伴有心悸、呼吸困難、乏力等癥狀。-心包炎：急性心包炎可引起胸痛，疼痛部位多在胸骨后或心前區(qū)，疼痛性質尖銳，可放射至頸部、肩部、背部等，疼痛常因咳嗽、深呼吸、變換體位而加重，前傾位時疼痛可減輕。-主動脈夾層：是一種嚴重的心血管急癥，患者突發(fā)劇烈胸痛，疼痛性質為撕裂樣或刀割樣，疼痛部位可隨夾層的部位不同而有所差異，可從胸部向腹部、下肢放射，常伴有高血壓、休克等表現(xiàn)。2.呼吸系統(tǒng)疾病-胸膜炎：胸痛是胸膜炎的主要癥狀之一，疼痛性質多為刺痛或牽拉痛，疼痛部位多在胸廓的下側部或前部，患者常伴有發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀，隨著胸腔積液的增多，胸痛可減輕，但呼吸困難會加重。-氣胸：起病急驟，患者突然出現(xiàn)一側胸痛，疼痛性質為尖銳刺痛或刀割樣痛，疼痛持續(xù)時間較短，隨后可出現(xiàn)胸悶、呼吸困難等癥狀，嚴重程度與氣胸的類型、肺壓縮程度等有關。-肺炎：部分肺炎患者可出現(xiàn)胸痛，多為病變累及胸膜所致，疼痛性質為隱痛或刺痛，常伴有發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀，痰液的性狀可因病原菌的不同而有所差異。3.消化系統(tǒng)疾病-胃食管反流?。盒赝词俏甘彻芊戳鞑〉姆堑湫桶Y狀之一，疼痛部位多在胸骨后或劍突下，疼痛性質可為燒灼樣痛、刺痛或隱痛，疼痛可放射至頸部、肩部等，常伴有反酸、燒心、噯氣等癥狀，疼痛常在餐后1小時左右出現(xiàn)，臥位、彎腰或腹壓增加時可加重。-食管裂孔疝：患者可出現(xiàn)胸痛，疼痛性質多樣，可為隱痛、脹痛、燒灼樣痛等，疼痛部位多在胸骨后或劍突下，常伴有反酸、燒心、吞咽困難等癥狀，部分患者疼痛可在進食后加重。-膽囊炎：右上腹疼痛可放射至右肩部或背部，有時可被誤認為胸痛，疼痛性質多為脹痛、絞痛，常伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀，疼痛可在進食油膩食物后誘發(fā)或加重。4.神經(jīng)肌肉骨骼疾病-肋軟骨炎：好發(fā)于第2-5肋軟骨交界處，疼痛部位多為胸前區(qū)，疼痛性質為刺痛或隱痛，疼痛程度輕重不一，局部可有壓痛，活動上肢、咳嗽、深呼吸時疼痛可加重。-頸椎病：部分頸椎病患者可出現(xiàn)胸痛，疼痛性質多為放射性疼痛，可從頸部向胸部放射，常伴有頸部疼痛、僵硬、上肢麻木等癥狀，疼痛可在頸部活動時加重。-胸壁肌肉勞損：常有明確的胸部肌肉過度用力或拉傷史，疼痛部位多在胸壁肌肉附著處，疼痛性質為酸痛、脹痛，局部有壓痛，活動胸壁肌肉時疼痛可加重。三、胸痛的評估1.病史采集-一般情況：包括患者的年齡、性別、職業(yè)、吸煙史、飲酒史、家族史等。例如，冠心病多見于中老年人，男性發(fā)病率高于女性，有吸煙史、家族性心血管疾病史的患者患病風險增加。-胸痛的特征-部位：不同病因引起的胸痛部位有所不同，如心絞痛疼痛部位多在胸骨后或心前區(qū)，胸膜炎疼痛多在胸廓下側部或前部等。-性質：壓榨性、悶痛多見于冠心病，刺痛多見于胸膜炎、氣胸等，撕裂樣痛多見于主動脈夾層。-程度：可采用視覺模擬評分法（VAS）等方法評估胸痛的程度，一般將疼痛程度分為0-10分，0分為無痛，10分為最劇烈的疼痛。-持續(xù)時間：心絞痛疼痛一般持續(xù)3-5分鐘，急性心肌梗死疼痛持續(xù)時間較長，可達數(shù)小時或更長。-誘發(fā)因素和緩解因素：心絞痛常因勞累、情緒激動等誘發(fā)，休息或含服硝酸甘油后可緩解；胃食管反流病胸痛常在餐后1小時左右出現(xiàn)，服用抗酸藥物后可緩解。-伴隨癥狀：了解患者是否伴有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難、心悸、惡心、嘔吐等癥狀，對于判斷病因有重要意義。如伴有發(fā)熱、咳嗽、咳痰，可能為呼吸系統(tǒng)疾??；伴有心悸、呼吸困難，可能為心血管系統(tǒng)疾病。2.體格檢查-生命體征：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等。發(fā)熱常見于感染性疾病，如肺炎、胸膜炎等；血壓異常升高或降低可能與心血管疾病有關，如主動脈夾層患者常伴有高血壓，急性心肌梗死患者可出現(xiàn)血壓下降。-胸部檢查：觀察胸廓外形、有無畸形、壓痛等，聽診呼吸音是否清晰、有無啰音、胸膜摩擦音等，叩診有無濁音、鼓音等。如氣胸患者患側胸廓飽滿，呼吸運動減弱，叩診呈鼓音，呼吸音減弱或消失；胸膜炎患者可聞及胸膜摩擦音。-心臟檢查：檢查心尖搏動的位置、范圍、強度等，聽診心率、心律、心音、有無雜音等。如冠心病患者可有心律失常，心肌梗死患者可出現(xiàn)心音減弱等。-腹部檢查：檢查有無壓痛、反跳痛、肌緊張等，肝脾是否腫大等。膽囊炎患者右上腹可有壓痛、墨菲征陽性；胃食管反流病患者劍突下可有壓痛。3.輔助檢查-實驗室檢查-血常規(guī)：白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例升高常見于感染性疾病，如肺炎、胸膜炎等；血紅蛋白降低可能提示貧血，貧血也可導致胸痛。-心肌損傷標志物：如肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等，對于診斷急性心肌梗死有重要價值。急性心肌梗死時，肌鈣蛋白和CK-MB會在發(fā)病后數(shù)小時開始升高，并在一定時間內(nèi)達到峰值，隨后逐漸下降。-D-二聚體：對于排除肺栓塞有重要意義，D-二聚體升高常見于肺栓塞、深靜脈血栓形成等，但特異性不強，其他一些疾病如感染、腫瘤等也可導致D-二聚體升高。-血淀粉酶：對于懷疑急性胰腺炎的患者，血淀粉酶升高有助于診斷，一般在發(fā)病后2-12小時開始升高，24小時達到高峰，48小時后開始下降。-心電圖（ECG）：是診斷心血管疾病的重要檢查方法，對于冠心病、心律失常等疾病的診斷有重要價值。急性心肌梗死患者心電圖可出現(xiàn)特征性的ST段抬高、T波倒置、病理性Q波等改變；心律失常患者可出現(xiàn)相應的心電圖表現(xiàn)，如房性早搏、室性早搏、房顫等。-胸部X線：可觀察胸廓、肺部、心臟等的形態(tài)、結構，對于氣胸、肺炎、胸腔積液等疾病的診斷有一定幫助。氣胸患者胸部X線可見胸腔內(nèi)透亮區(qū)，無肺紋理分布；肺炎患者可見肺部片狀陰影。-胸部CT：對于一些胸部疾病的診斷更為準確，如肺栓塞、主動脈夾層、肺部腫瘤等。肺栓塞患者胸部CT肺動脈造影（CTPA）可顯示肺動脈內(nèi)的充盈缺損；主動脈夾層患者胸部CT可清晰顯示主動脈的夾層情況。-超聲心動圖：可觀察心臟的結構和功能，對于心肌病、心包炎、心臟瓣膜病等疾病的診斷有重要價值。心肌病患者超聲心動圖可顯示心肌增厚、心腔擴大等改變；心包炎患者可發(fā)現(xiàn)心包積液。四、胸痛的診斷流程1.快速評估：對于胸痛患者，首先要進行快速評估，判斷患者是否存在危及生命的情況，如急性心肌梗死、主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸等。評估內(nèi)容包括生命體征、胸痛的嚴重程度、伴隨癥狀等。如果患者出現(xiàn)意識障礙、呼吸急促、血壓下降等情況，應立即進行急救處理。2.初步診斷：根據(jù)病史采集、體格檢查和初步的輔助檢查結果，對胸痛的病因進行初步判斷。例如，患者有典型的心絞痛癥狀，心電圖有ST-T改變，應考慮冠心病的可能；患者突發(fā)一側胸痛、呼吸困難，胸部X線顯示氣胸，可診斷為氣胸。3.進一步檢查：對于初步診斷不明確或病情復雜的患者，應進行進一步的檢查，以明確病因。如懷疑冠心病但心電圖不典型的患者，可進行運動平板試驗、冠狀動脈造影等檢查；懷疑肺栓塞的患者，可進行CTPA、下肢血管超聲等檢查。4.確診和鑒別診斷：綜合各項檢查結果，對胸痛的病因進行確診，并與其他可能的疾病進行鑒別診斷。例如，要鑒別冠心病與胃食管反流病，前者胸痛多與勞累、情緒激動有關，心電圖有改變，而后者胸痛常伴有反酸、燒心等癥狀，心電圖無明顯異常。五、胸痛的治療1.一般治療-休息：讓患者臥床休息，減少活動，以減輕心臟負擔，緩解胸痛癥狀。-吸氧：對于有呼吸困難、缺氧表現(xiàn)的患者，給予吸氧治療，以提高血氧飽和度。-心理安慰：胸痛患者常伴有緊張、焦慮等情緒，醫(yī)護人員應給予心理安慰，緩解患者的緊張情緒，有利于病情的恢復。2.針對病因治療-心血管系統(tǒng)疾病-冠心?。簩τ诜€(wěn)定型心絞痛患者，可給予硝酸酯類藥物（如硝酸甘油）、β-受體阻滯劑（如美托洛爾）、鈣通道阻滯劑（如硝苯地平）等藥物治療，以緩解胸痛癥狀，改善心肌供血。對于不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死患者，應立即給予抗血小板藥物（如阿司匹林、氯吡格雷）、抗凝藥物（如肝素）等治療，并盡快進行再灌注治療，如溶栓治療、冠狀動脈介入治療（PCI）等。-心肌?。焊鶕?jù)心肌病的類型不同，治療方法也有所差異。擴張型心肌病患者主要給予強心、利尿、擴血管等藥物治療，以改善心臟功能；肥厚型心肌病患者可給予β-受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑等藥物治療，以減輕流出道梗阻。-心包炎：針對病因進行治療，如病毒性心包炎給予抗病毒治療，結核性心包炎給予抗結核治療等。同時，可給予非甾體類抗炎藥（如布洛芬）等藥物緩解胸痛癥狀。-主動脈夾層：立即給予降壓、控制心率等治療，以降低主動脈壁的壓力，防止夾層進一步擴展。對于病情嚴重的患者，應盡快轉至上級醫(yī)院進行手術治療。-呼吸系統(tǒng)疾病-胸膜炎：根據(jù)病因進行治療，如細菌性胸膜炎給予抗生素治療，結核性胸膜炎給予抗結核治療等。同時，對于胸腔積液較多的患者，可進行胸腔穿刺抽液治療，以緩解呼吸困難癥狀。-氣胸：對于少量氣胸患者，可給予吸氧、臥床休息等保守治療，讓氣體自行吸收。對于大量氣胸或張力性氣胸患者，應立即進行胸腔閉式引流治療。-肺炎：根據(jù)病原菌的不同，選擇合適的抗生素進行治療，同時給予止咳、祛痰等對癥治療。-消化系統(tǒng)疾病-胃食管反流?。航o予質子泵抑制劑（如奧美拉唑）、促胃腸動力藥（如多潘立酮）等藥物治療，以抑制胃酸分泌，促進胃腸蠕動，緩解胸痛癥狀。同時，患者應注意飲食調(diào)整，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，避免餐后立即平臥。-食管裂孔疝：癥狀較輕的患者可給予藥物治療，如質子泵抑制劑、促胃腸動力藥等。癥狀嚴重、保守治療無效的患者，可考慮手術治療。-膽囊炎：給予抗生素抗感染治療，同時給予解痙、止痛等對癥治療。對于病情嚴重、反復發(fā)作的患者，可考慮手術切除膽囊。-神經(jīng)肌肉骨骼疾病-肋軟骨炎：給予非甾體類抗炎藥（如布洛芬）等藥物治療，以緩解疼痛癥狀。同時，可進行局部熱敷、理療等治療。-頸椎?。航o予頸椎牽引、按摩、理療等治療，以緩解頸部肌肉緊張，減輕神經(jīng)壓迫。對于病情嚴重的患者，可考慮手術治療。-胸壁肌肉勞損：給予休息、局部熱敷、按摩等治療，同時可給予非甾體類抗炎藥等藥物緩解疼痛癥狀。3.轉診指征：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構對于以下情況的胸痛患者應及時轉診至上級醫(yī)院：-懷疑急性心肌梗死、主動脈夾層、肺栓塞等危及生命的疾病，但基層醫(yī)院無法進行進一步檢查和治療的。-診斷不明確，病情復雜，基層醫(yī)院無法明確病因的。-經(jīng)過治療后病情無好轉或加重的患者。六、胸痛的預防1.生活方式干預-合理飲食：保持均衡的飲食，減少飽和脂肪酸、膽固醇和鈉鹽的攝入，增加蔬菜、水果、全谷物等富含膳食纖維食物的攝入。-適量運動：每周進行至少150分鐘的中等強度有氧運動，如快走、慢跑、游泳等，也可適當進行力量訓練。-戒煙限酒：吸煙是心血管疾病和呼吸系統(tǒng)疾病的重要危險因素，應戒煙；限制飲酒量，男性每天飲酒不超過2個標準飲酒單位，女性不超過1個標準飲酒單位。-心理平衡：保持良好的心態(tài)，避免長期精神緊張、焦慮、抑郁等不良情緒。2.控制基礎疾?。簩τ诨加懈哐獕?、糖尿病、高血脂等基礎疾病的患者，應積極控制血壓、血糖、血脂水平，定期進行體檢和復查，遵醫(yī)囑按時服藥。3.定期體檢：定期進行體檢，早期發(fā)現(xiàn)潛在的疾病，及時進行干預和治療。七、胸痛的基層管理1.建立胸痛患者檔案：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應為胸痛患者建立詳細的檔案，記錄患者的基本信息、病史、檢查結果、治療方案等，以便對患者進行長期的跟蹤管理。2.隨訪和健康教育：定期對胸痛患者進行隨訪，了解患者的病情變化、治療效果和生活方式改變情況，給予針對性的健康教育和指導。如指導冠心病患者合理用藥、飲食和運動，指導胃食管反流病患者注意飲食和生活習慣等。3.與上級醫(yī)院的協(xié)作：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應與上級醫(yī)院建立良好的協(xié)作關系，及時將需要轉診的患者轉至上級醫(yī)院，并在患者轉回基層后繼續(xù)進行管理和康復指導。同時，可邀請上級醫(yī)院的專家到基層進行培訓和指導，提高基層醫(yī)務人員的胸痛診治水平。八、試題1.單選題-下列哪種疾病引起的胸痛多為壓榨性、悶痛（）A.胸膜炎B.氣胸C.冠心病D.肋軟骨炎-答案：C。冠心病典型胸痛為壓榨性、悶痛，胸膜炎多為刺痛或牽拉痛，氣胸多為尖銳刺痛或刀割樣痛，肋軟骨炎多為刺痛或隱痛。-急性心肌梗死時最早升高的心肌損傷標志物是（）A.肌鈣蛋白B.肌酸激酶同工酶（CK-MB）C.乳酸脫氫酶（LDH）D.天冬氨酸氨基轉移酶（AST）-答案：A。急性心肌梗死時，肌鈣蛋白最早升高，CK-MB也較早升高，LDH和AST升高相對較晚。