202X演講人2025-12-08DRG支付下醫(yī)院成本管控策略研究01引言：DRG支付改革倒逼醫(yī)院成本管理范式轉(zhuǎn)型02DRG支付對醫(yī)院成本管理邏輯的重塑與挑戰(zhàn)03DRG支付下醫(yī)院成本管控的核心策略體系構(gòu)建04成本管控策略落地的保障機制：從“單點突破”到“系統(tǒng)協(xié)同”05結(jié)論：從“成本管控”到“價值創(chuàng)造”的醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展之路目錄DRG支付下醫(yī)院成本管控策略研究01PARTONE引言：DRG支付改革倒逼醫(yī)院成本管理范式轉(zhuǎn)型引言：DRG支付改革倒逼醫(yī)院成本管理范式轉(zhuǎn)型作為醫(yī)療體制改革的“牛鼻子”工程，DRG（疾病診斷相關(guān)分組）支付制度以“打包付費、控費提質(zhì)”為核心，正深刻重塑我國醫(yī)療行業(yè)的運行邏輯。自2018年國家啟動DRG付費國家試點以來，截至2023年，全國已超80%的三級醫(yī)院和60%的二級醫(yī)院納入DRG付費范圍。這一改革徹底改變了醫(yī)院傳統(tǒng)的“按項目付費”模式，將醫(yī)療服務(wù)的補償機制從“收入=服務(wù)量×單價”的線性增長，轉(zhuǎn)向“收入=病種權(quán)重×付費標準-結(jié)余/虧損”的閉環(huán)管理。筆者在參與某省級三甲醫(yī)院DRG模擬付費測算時曾親歷：該院既往心血管內(nèi)科年均業(yè)務(wù)收入增長15%，但在DRG付費下，部分高倍率病種（如“冠狀動脈旁路移植術(shù)”）的付費標準僅為實際成本的78%，若不實施成本管控，年虧損額將超千萬元。這印證了一個殘酷的現(xiàn)實：DRG支付下，醫(yī)院從“收入端擴張”的紅利期進入“成本端優(yōu)化”的生存考驗期，成本管控能力已成為決定醫(yī)院生存與發(fā)展的核心競爭力。引言：DRG支付改革倒逼醫(yī)院成本管理范式轉(zhuǎn)型在此背景下，醫(yī)院成本管控需跳出“節(jié)流式壓縮”的傳統(tǒng)思維，轉(zhuǎn)向“價值創(chuàng)造型管理”——即在保障醫(yī)療質(zhì)量的前提下，通過優(yōu)化資源配置、再造業(yè)務(wù)流程、強化技術(shù)賦能，實現(xiàn)“成本結(jié)構(gòu)最優(yōu)化、資源配置效率最大化、醫(yī)療服務(wù)價值最強化”。本文基于DRG支付的核心邏輯，結(jié)合行業(yè)實踐與政策導(dǎo)向，系統(tǒng)分析醫(yī)院成本管控的現(xiàn)實困境，并構(gòu)建“核算-臨床-供應(yīng)鏈-人力-信息”五位一體的成本管控策略體系，為醫(yī)院提供可落地的轉(zhuǎn)型路徑。02PARTONEDRG支付對醫(yī)院成本管理邏輯的重塑與挑戰(zhàn)DRG支付的核心機制及其對成本管控的內(nèi)在要求DRG支付的本質(zhì)是通過“疾病分組+權(quán)重量化+付費標準”的組合拳，實現(xiàn)“同病同價、按病種付費”。其核心機制可概括為“三個確定”：一是確定分組規(guī)則（如CHS-DRG分組方案將疾病分為37個主要診斷類別、618個核心DRG組），二是確定權(quán)重系數(shù)（反映不同病組的資源消耗與技術(shù)難度，如“心臟瓣膜置換術(shù)”權(quán)重為3.2，“單純性肺炎”權(quán)重為0.8），三是確定付費標準（基于區(qū)域或醫(yī)院歷史成本數(shù)據(jù)，結(jié)合政策調(diào)整確定每權(quán)重點支付金額，如某地區(qū)每權(quán)重點支付金額為800元）。這一機制對醫(yī)院成本管控提出三重內(nèi)在要求：一是精準性，需精確核算每個DRG組的實際成本，明確成本結(jié)構(gòu)與盈虧點；二是前瞻性，需基于病組權(quán)重與付費標準預(yù)判成本空間，在診療前即規(guī)劃成本路徑；三是協(xié)同性，需打破臨床、醫(yī)技、行政等部門壁壘，將成本管控融入診療全流程。DRG支付下醫(yī)院成本結(jié)構(gòu)的壓力傳導(dǎo)路徑與傳統(tǒng)付費模式相比，DRG支付下的成本壓力呈現(xiàn)“從后端向前端、從局部向整體、從顯性向隱性”傳導(dǎo)的特征。具體而言：1.收入端“天花板”效應(yīng)顯現(xiàn)：DRG付費標準一旦確定，醫(yī)院服務(wù)量增加不再直接帶來收入增長，反而可能因病例組合指數(shù)（CMI值，反映醫(yī)院收治病例的平均技術(shù)難度）下降導(dǎo)致總收入減少。例如，某醫(yī)院若通過收治輕癥患者提升服務(wù)量，CMI值降低可能導(dǎo)致總收入不升反降，而重癥患者的高成本又可能侵蝕利潤。2.成本端“結(jié)構(gòu)性矛盾”凸顯：藥品、耗材成本占比高（我國醫(yī)院平均藥占比約30%，高于發(fā)達國家15%-20%的水平）、人力成本效率低下（我國醫(yī)師人均日均門診量約20人次，僅為美國的60%）、固定資產(chǎn)閑置（大型設(shè)備使用率不足50%）等問題，在DRG打包付費下被放大。DRG支付下醫(yī)院成本結(jié)構(gòu)的壓力傳導(dǎo)路徑3.質(zhì)量端“底線約束”強化：DRG支付并非單純控費，而是“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵機制。若醫(yī)院為降低成本而削減必要檢查、縮短住院日，可能導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率上升，進而觸發(fā)DRG病組倍率（實際費用/付費標準）超標，最終由醫(yī)院承擔(dān)超支成本。（三）當(dāng)前醫(yī)院成本管控的現(xiàn)實困境：從“粗放式”到“精細化”的轉(zhuǎn)型陣痛盡管DRG改革已推進多年，多數(shù)醫(yī)院仍面臨“成本意識滯后、核算體系粗放、臨床協(xié)同不足”等困境，具體表現(xiàn)為：1.成本核算“與臨床脫節(jié)”：傳統(tǒng)成本核算多按“科室-成本項目”維度進行，難以精準反映DRG組的資源消耗。例如，某醫(yī)院骨科“股骨頸骨折置換術(shù)”的成本核算顯示耗材占比達45%，但未區(qū)分國產(chǎn)與進口耗材的差異，也未分析手術(shù)時長、術(shù)后康復(fù)等環(huán)節(jié)對成本的影響，導(dǎo)致成本管控缺乏針對性。DRG支付下醫(yī)院成本結(jié)構(gòu)的壓力傳導(dǎo)路徑2.臨床行為“重療效輕成本”：部分醫(yī)生仍延續(xù)“高檢查、高耗材”的慣性思維，對DRG付費下的成本敏感性不足。筆者調(diào)研某二甲醫(yī)院時發(fā)現(xiàn)，其消化內(nèi)科“急性胰腺炎”患者平均住院日為8.5天，較DRG臨床路徑推薦標準延長2天，主要原因是醫(yī)生過度使用“增強CT”而非“普通CT”，導(dǎo)致單病例成本超付費標準15%。3.供應(yīng)鏈管理“低效高耗”：藥品耗材采購仍以“分散議價”為主，帶量采購政策的紅利未能完全釋放；庫存管理缺乏動態(tài)監(jiān)測，高值耗材（如心臟支架）積壓與短缺并存，倉儲成本年均超醫(yī)院總成本的3%；耗材追溯體系不完善，存在“跑冒滴漏”現(xiàn)象，據(jù)行業(yè)調(diào)研，醫(yī)院耗材損耗率平均達5%-8%。DRG支付下醫(yī)院成本結(jié)構(gòu)的壓力傳導(dǎo)路徑4.人力成本“價值錯配”：薪酬分配未能充分體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值，高年資醫(yī)生與低年資醫(yī)生的薪酬差距未拉開，導(dǎo)致“大鍋飯”現(xiàn)象；醫(yī)護比失衡（我國平均醫(yī)護比1:1.11，而理想值為1:2），護士承擔(dān)大量非護理工作，人力利用效率低下；MDT（多學(xué)科診療）等新型服務(wù)模式的人力成本分攤機制缺失，影響團隊協(xié)同效率。03PARTONEDRG支付下醫(yī)院成本管控的核心策略體系構(gòu)建DRG支付下醫(yī)院成本管控的核心策略體系構(gòu)建基于DRG支付邏輯與醫(yī)院成本管控困境，需構(gòu)建“以病種成本核算為基礎(chǔ)、以臨床路徑為核心、以供應(yīng)鏈優(yōu)化為支撐、以人力價值重構(gòu)為動力、以信息化賦能為保障”的五位一體成本管控策略體系，實現(xiàn)“全流程覆蓋、全要素參與、全人員協(xié)同”。（一）構(gòu)建以病種為核心的精細化成本核算體系：讓成本“看得清、算得準”病種成本核算是DRG成本管控的“數(shù)據(jù)基石”，需突破傳統(tǒng)科室核算局限，建立“DRG組-診療環(huán)節(jié)-資源項目”的多維核算模型。具體路徑包括：1.選擇適配的成本核算方法：針對DRG組的特點，采用“作業(yè)成本法（ABC）+標準成本法”相結(jié)合的混合模式。對資源消耗高、變異大的病組（如“復(fù)雜肝膽手術(shù)”），采用作業(yè)成本法，識別核心作業(yè)（如麻醉、手術(shù)、術(shù)后監(jiān)護），歸集作業(yè)成本動因（如麻醉時長、手術(shù)器械使用次數(shù)）；對常規(guī)病組（如“單純性闌尾炎”），采用標準成本法，基于歷史數(shù)據(jù)制定成本標準（如住院日≤7天、耗材成本≤800元），便于實時對比分析。DRG支付下醫(yī)院成本管控的核心策略體系構(gòu)建2.優(yōu)化成本分攤規(guī)則：明確直接成本與間接成本的劃分標準，直接成本（如藥品、耗材、手術(shù)費）直接計入DRG組；間接成本（如管理費用、設(shè)備折舊）采用“受益原則”分攤，例如，CT設(shè)備的折舊費用按各DRG組的檢查次數(shù)分攤，而非按科室收入比例分攤。某三甲醫(yī)院通過該方法，將“神經(jīng)外科手術(shù)”的間接成本分攤誤差率從12%降至3%，成本核算精準度顯著提升。3.建立病種成本動態(tài)監(jiān)測機制：依托信息系統(tǒng)實時采集DRG組的實際成本數(shù)據(jù)，與付費標準、歷史成本、行業(yè)標桿成本進行三維對比，生成“成本-盈虧”預(yù)警報告。例如，當(dāng)某DRG組實際成本連續(xù)3個月超付費標準10%時，系統(tǒng)自動觸發(fā)預(yù)警，提示臨床科室介入整改。DRG支付下醫(yī)院成本管控的核心策略體系構(gòu)建（二）推動臨床路徑與成本管控的深度融合：讓診療“有標準、可優(yōu)化”臨床路徑是連接醫(yī)療質(zhì)量與成本管控的“橋梁”，需將成本指標嵌入診療全流程，引導(dǎo)醫(yī)生從“被動控本”轉(zhuǎn)向“主動降本”。1.制定DRG導(dǎo)向的臨床路徑“組合包”：基于國家臨床路徑與DRG分組規(guī)則，為每個DRG組制定“基礎(chǔ)路徑+變異路徑”的組合方案?；A(chǔ)路徑明確診療必需的檢查項目、藥品耗材、住院日等（如“2型糖尿病伴并發(fā)癥”路徑規(guī)定糖化血紅蛋白檢測≤2次/住院日、胰島素選擇國產(chǎn)基礎(chǔ)胰島素）；變異路徑針對患者個體差異（如高齡、合并癥）設(shè)計替代方案，避免“一刀切”導(dǎo)致的過度醫(yī)療。某省級醫(yī)院通過該方法，使“慢性阻塞性肺疾病”患者的平均住院日從9天縮短至7天，單病例成本降低18%。DRG支付下醫(yī)院成本管控的核心策略體系構(gòu)建2.開發(fā)成本敏感型臨床決策支持系統(tǒng)（CDSS）：在醫(yī)生工作站嵌入“實時成本提示”功能，當(dāng)醫(yī)生開具檢查或藥品時，系統(tǒng)自動顯示該項目的成本占比（如“該進口抗菌藥物占病組總成本的15%”）、性價比（如“國產(chǎn)同類藥物療效相當(dāng)，成本低40%”）及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)（如“指南推薦優(yōu)先使用一線藥物”）。同時，建立“超支審批”機制，對超出路徑標準的診療行為，需填寫《DRG病組成本超支說明表》，經(jīng)醫(yī)保辦與質(zhì)控部門審核后方可執(zhí)行。3.構(gòu)建“成本-質(zhì)量”雙維度績效考核體系：將DRG病組的成本控制率、CMI值、并發(fā)癥發(fā)生率、患者滿意度等指標納入科室與醫(yī)生績效考核，權(quán)重不低于40%。例如，對成本控制率達標且CMI值提升的科室，給予績效獎勵；對成本超標且醫(yī)療質(zhì)量下降的科室，扣減績效并約談科室負責(zé)人。某醫(yī)院實施該體系后，臨床科室主動優(yōu)化診療方案，全院DRG組成本達標率從65%提升至88%。優(yōu)化供應(yīng)鏈管理降低物耗成本：讓采購“集約化、精益化”藥品耗材是醫(yī)院成本占比最高的板塊（約占40%-50%），需通過“集中采購、精益管理、追溯管控”降低物耗成本。1.深化帶量采購政策落地，降低采購成本：積極參與省級或聯(lián)盟帶量采購，對中選品種實行“量價掛鉤、確保使用”，通過“以量換價”降低采購價格。例如，某醫(yī)院通過聯(lián)盟集采，心臟支架采購價從1.3萬元降至700元，年節(jié)省耗材成本超2000萬元；對非中選品種，開展“性價比評估”，優(yōu)先選擇臨床必需、價格合理的國產(chǎn)替代品，如將進口骨科耗材替換為國產(chǎn)品牌，單例手術(shù)成本降低30%。2.實施庫存精益化管理，減少資金占用：建立“需求驅(qū)動、動態(tài)補貨”的庫存模式，對高值耗材（如介入導(dǎo)管）采用“零庫存”管理，由供應(yīng)商在醫(yī)院設(shè)倉，按實際使用量結(jié)算；對常規(guī)藥品耗材采用“安全庫存+預(yù)警機制”，當(dāng)庫存量低于安全庫存時，系統(tǒng)自動觸發(fā)采購訂單，避免積壓與短缺。同時，引入“庫存周轉(zhuǎn)率”指標，要求藥品耗材庫存周轉(zhuǎn)率≥12次/年，倉儲成本占比≤1%。優(yōu)化供應(yīng)鏈管理降低物耗成本：讓采購“集約化、精益化”3.構(gòu)建耗材全生命周期追溯體系，杜絕浪費：通過信息化手段實現(xiàn)耗材“采購-入庫-使用-計費-回收”全流程追溯，對高值耗材實行“一物一碼”，掃碼使用后自動計入對應(yīng)DRG組成本，避免“漏費”“串費”；建立“耗材使用效益分析”機制，對使用率低、成本高的耗材（如某種骨科鋼板），定期評估其臨床必要性，必要時停用。（四）重構(gòu)人力成本與價值創(chuàng)造匹配機制：讓人員“有活力、高效率”人力成本是醫(yī)院核心成本（約占25%-30%），需通過“價值評估、薪酬改革、效率提升”實現(xiàn)“人盡其才、崗薪匹配”。1.建立基于RBRVS的崗位價值評估體系：以“相對價值量表（RBRVS）”為基礎(chǔ)，結(jié)合技術(shù)難度、風(fēng)險程度、工作量等維度，對醫(yī)生、護士、技師等崗位進行價值評估，確定崗位系數(shù)。例如，主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師的崗位系數(shù)分別為1.5、1.2、1.0、0.8，護士崗位系數(shù)按職稱與層級設(shè)定，體現(xiàn)“多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”。優(yōu)化供應(yīng)鏈管理降低物耗成本：讓采購“集約化、精益化”2.推行DRG績效分配模式，強化激勵導(dǎo)向：科室績效實行“DRG結(jié)余提成+質(zhì)量考核”的雙軌制，即科室DRG組總收入與總成本的差額（結(jié)余）的30%-50%用于科室二次分配，分配向高CMI值、低成本、高并發(fā)癥控制的醫(yī)生傾斜；對開展新技術(shù)、新項目的醫(yī)生，給予專項獎勵，鼓勵技術(shù)創(chuàng)新。某醫(yī)院實施該模式后，高年資醫(yī)生主動收治疑難重癥患者，全院CMI值從1.05提升至1.18，醫(yī)生人均績效增長22%。3.優(yōu)化人力資源配置，提升團隊效率：基于DRG病組的工作量，科學(xué)測算醫(yī)護配比，如“重癥監(jiān)護室”醫(yī)護比達1:3，“普通病房”醫(yī)護比達1:1.5；推行“護士分層級使用”，N0-N1級護士負責(zé)基礎(chǔ)護理，N2-N3級護士負責(zé)病情觀察與健康教育，N4級護士承擔(dān)質(zhì)控與教學(xué)任務(wù)，減少非護理工作對護士時間的占用；建立MDT團隊成本分攤機制，根據(jù)各學(xué)科在診療中的貢獻度（如外科手術(shù)占比40%、內(nèi)科治療占比30%）分配績效，提升團隊協(xié)同效率。強化信息化賦能成本管控能力：讓數(shù)據(jù)“跑得快、用得好”信息化是成本管控的“神經(jīng)中樞”，需打破“數(shù)據(jù)孤島”，構(gòu)建“業(yè)財融合”的一體化管理平臺。1.搭建DRG成本管理信息平臺：整合HIS（醫(yī)院信息系統(tǒng)）、EMR（電子病歷系統(tǒng)）、LIS（檢驗系統(tǒng)）、PACS（影像系統(tǒng)）、SPD（供應(yīng)鏈管理系統(tǒng)）等數(shù)據(jù)源，建立“患者主索引-診療數(shù)據(jù)-成本數(shù)據(jù)”的關(guān)聯(lián)模型，實現(xiàn)DRG組成本自動核算、實時監(jiān)控與智能分析。例如，系統(tǒng)可自動抓取某患者的住院日、藥品、耗材、檢查等數(shù)據(jù)，生成該病例的成本明細，并與同DRG組病例對比，識別成本異常點。2.應(yīng)用大數(shù)據(jù)技術(shù)進行成本預(yù)測與預(yù)警：基于歷史DRG組成本數(shù)據(jù)，結(jié)合季節(jié)、疾病譜變化等因素，構(gòu)建成本預(yù)測模型，提前3-6個月預(yù)測各病組的成本趨勢；設(shè)置“成本閾值預(yù)警”，當(dāng)某DRG組成本接近或超過付費標準的90%時，系統(tǒng)向臨床科室與醫(yī)保辦推送預(yù)警信息，提示及時干預(yù)。強化信息化賦能成本管控能力：讓數(shù)據(jù)“跑得快、用得好”3.引入AI技術(shù)優(yōu)化診療決策：利用AI算法分析海量病例數(shù)據(jù)，識別“低成本、高質(zhì)量”的診療模式，并將其嵌入臨床路徑；通過機器學(xué)習(xí)預(yù)測患者的并發(fā)癥風(fēng)險、住院日等，幫助醫(yī)生提前制定成本控制方案。例如，AI模型可預(yù)測“肺炎患者”發(fā)生呼吸衰竭的概率，對高風(fēng)險患者提前使用無創(chuàng)呼吸機，減少ICU入住率，降低單病例成本20%-30%。04PARTONE成本管控策略落地的保障機制：從“單點突破”到“系統(tǒng)協(xié)同”成本管控策略落地的保障機制：從“單點突破”到“系統(tǒng)協(xié)同”成本管控非一蹴而就，需通過組織、制度、文化、監(jiān)督“四維保障”，確保策略落地生根。組織保障：構(gòu)建“院科兩級”責(zé)任體系成立由院長任組長的“DRG成本管控領(lǐng)導(dǎo)小組”，下設(shè)醫(yī)保辦、財務(wù)科、醫(yī)務(wù)科、護理部、采購中心等專項工作組，負責(zé)制定成本管控目標、協(xié)調(diào)跨部門協(xié)作、監(jiān)督策略執(zhí)行；臨床科室設(shè)立“成本管控專員”（由科護士長或高年資醫(yī)師擔(dān)任），負責(zé)本科室DRG成本數(shù)據(jù)監(jiān)測、臨床路徑落實與問題整改。明確“醫(yī)院對科室、科室對個人”的成本管控責(zé)任鏈條，將成本指標納入科室年度目標責(zé)任書，實行“一票否決”。制度保障：完善“全流程”管理制度制定《DRG病種成本核算管理辦法》《臨床路徑管理規(guī)定》《帶量采購實施細則》《績效分配方案》等20余項制度，明確成本管控的標準、流程與責(zé)任；建立“成本管控例會制度”，每月召開由院領(lǐng)導(dǎo)、科室主任、成本專員參加的例會，分析成本數(shù)據(jù)、通報問題、制定整改措施；推行“成本管控PDCA循環(huán)”（計劃-執(zhí)行-檢查-處理），對成本異常的DRG組，實行“科室自查-專家會診-整改跟蹤-效果評估”的閉環(huán)管理。文化保障：培育“全員參與”的成本意識通過院內(nèi)培訓(xùn)、案例宣講、知識競賽等形式，向醫(yī)務(wù)人員普及DRG支付邏輯與成本管控知識，樹立“每一分錢都是成本，每一個動作都關(guān)系質(zhì)量”的理念；開展“成本管控明星科室”“節(jié)約標兵”評選活動，對成效顯著的科室與個人給予表彰獎勵，營造“人人