DRG支付改革下的醫(yī)療質(zhì)量管控策略演講人2025-12-08DRG支付改革對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的雙重影響：機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存01挑戰(zhàn)與展望：DRG質(zhì)量管控的未來路徑02DRG醫(yī)療質(zhì)量管控的具體策略：從制度到落地的系統(tǒng)設(shè)計(jì)03總結(jié)：以質(zhì)量為錨，DRG改革行穩(wěn)致遠(yuǎn)04目錄DRG支付改革下的醫(yī)療質(zhì)量管控策略作為深耕醫(yī)療管理領(lǐng)域十余年的實(shí)踐者，我親歷了我國(guó)醫(yī)保支付方式從按項(xiàng)目付費(fèi)到按病種付費(fèi)（DRG）的深刻變革。這場(chǎng)改革不僅是對(duì)醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制的顛覆，更是對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管控體系的全面重塑。DRG以“打包付費(fèi)、結(jié)余留用、超支不補(bǔ)”為核心邏輯，通過標(biāo)準(zhǔn)化病例分組與費(fèi)用支付，倒逼醫(yī)院從“規(guī)模擴(kuò)張”轉(zhuǎn)向“質(zhì)量效益”，但也潛藏著“重費(fèi)用輕質(zhì)量”“高編高套”“推諉重癥”等風(fēng)險(xiǎn)。如何在控費(fèi)與提質(zhì)間找到平衡點(diǎn)，構(gòu)建與DRG適配的醫(yī)療質(zhì)量管控體系，成為當(dāng)前醫(yī)院管理者的核心命題。本文基于實(shí)踐探索與理論思考，從DRG對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的影響機(jī)制出發(fā)，系統(tǒng)闡述質(zhì)量管控的核心原則、具體策略及未來展望，以期為行業(yè)同仁提供參考。DRG支付改革對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的雙重影響：機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存01DRG支付改革對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的雙重影響：機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存DRG支付改革絕非簡(jiǎn)單的“付費(fèi)方式調(diào)整”，而是通過經(jīng)濟(jì)杠桿重構(gòu)醫(yī)療行為邏輯，其對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的影響具有顯著的雙重性。一方面，它倒逼醫(yī)院優(yōu)化資源配置、規(guī)范診療行為，為質(zhì)量提升注入內(nèi)生動(dòng)力；另一方面，若管控缺位，可能誘發(fā)短期逐利行為，損害醫(yī)療質(zhì)量底線。深入理解這一雙重影響，是制定有效管控策略的前提。DRG對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的積極驅(qū)動(dòng)機(jī)制促使醫(yī)療行為從“數(shù)量導(dǎo)向”轉(zhuǎn)向“價(jià)值導(dǎo)向”按項(xiàng)目付費(fèi)模式下，醫(yī)院收入與服務(wù)量直接掛鉤，易導(dǎo)致“多檢查、多開藥、多治療”的過度醫(yī)療現(xiàn)象。DRG通過打包付費(fèi)，將“費(fèi)用”與“療效”綁定，醫(yī)院需在病例分組內(nèi)實(shí)現(xiàn)“成本最小化”與“療效最大化”的統(tǒng)一。例如，某三甲醫(yī)院推行DRG后，急性闌尾炎炎患者平均住院日從8.2天降至5.7天，人均住院費(fèi)用下降18%，同時(shí)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率從4.3%降至2.1%，這一變化源于科室主動(dòng)優(yōu)化術(shù)前準(zhǔn)備流程、推廣快速康復(fù)外科（ERAS）理念，實(shí)現(xiàn)了“提質(zhì)降本”。DRG對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的積極驅(qū)動(dòng)機(jī)制推動(dòng)診療規(guī)范化與精細(xì)化DRG分組依賴疾病診斷、手術(shù)操作及并發(fā)癥等數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，客觀上要求醫(yī)院完善編碼管理、規(guī)范診療路徑。我院在改革初期曾因主要診斷選擇（MDC）編碼錯(cuò)誤導(dǎo)致分組偏差，不僅影響醫(yī)保支付，更暴露了臨床與編碼部門的協(xié)作短板。為此，我們建立“臨床-編碼-醫(yī)?！比铰?lián)動(dòng)機(jī)制，制定《主要診斷選擇指導(dǎo)手冊(cè)》，將編碼準(zhǔn)確率納入科室考核，最終使編碼正確率從72%提升至95%，診療規(guī)范性顯著增強(qiáng)。DRG對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的積極驅(qū)動(dòng)機(jī)制倒逼醫(yī)院內(nèi)部管理提質(zhì)增效DRG支付下，醫(yī)院需通過成本核算、績(jī)效改革、流程優(yōu)化等方式提升運(yùn)行效率。例如，某醫(yī)院通過建立DRG成本核算系統(tǒng)，將藥品、耗材、人力等成本分?jǐn)傊辆唧w病例，發(fā)現(xiàn)部分病種高成本源于“過度使用進(jìn)口耗材”，通過談判替換國(guó)產(chǎn)耗材，在療效不變的情況下單病例成本降低15%。這種“向管理要效益”的模式，推動(dòng)醫(yī)院從粗放式管理向精細(xì)化運(yùn)營(yíng)轉(zhuǎn)型。DRG潛藏的醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)與管控難點(diǎn)“高編高套”與“分解住院”的道德風(fēng)險(xiǎn)為獲取更高支付標(biāo)準(zhǔn)，部分醫(yī)院可能通過“升級(jí)診斷”（如將“輕度肺炎”編碼為“重癥肺炎”）、“分解手術(shù)”（將一次大型手術(shù)拆分為多次小手術(shù)）等手段調(diào)整病例分組。我院曾接收到一例“膽總管結(jié)石”患者，住院期間被拆分為“ERCP取石”與“膽囊切除術(shù)”兩次住院，醫(yī)保稽核發(fā)現(xiàn)后拒付部分費(fèi)用，并對(duì)醫(yī)院進(jìn)行通報(bào)。此類行為不僅違反醫(yī)保規(guī)定，更可能導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費(fèi)與患者風(fēng)險(xiǎn)增加。DRG潛藏的醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)與管控難點(diǎn)“推諉重癥”與“選擇性收治”的公平性質(zhì)疑DRG支付下，復(fù)雜病例（如伴有嚴(yán)重并發(fā)癥、合并癥的C-DRG組）往往成本高、結(jié)余少，醫(yī)院可能通過“收治標(biāo)準(zhǔn)上移”或“建議轉(zhuǎn)院”等方式規(guī)避。某二級(jí)醫(yī)院在DRG初期，對(duì)高齡合并多種基礎(chǔ)疾病的腦梗死患者收治率下降23%，導(dǎo)致部分患者延誤治療。這種“挑肥揀瘦”行為，違背了醫(yī)療的公益屬性，損害了患者權(quán)益。DRG潛藏的醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)與管控難點(diǎn)“重費(fèi)用控制、輕療效保障”的短期傾向部分科室為追求結(jié)余，可能減少必要的檢查、藥品或康復(fù)治療。例如，骨科患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練需使用助行器，某科室為降低成本，要求患者自行購買，導(dǎo)致部分患者因康復(fù)不規(guī)范影響功能恢復(fù)。這種“控費(fèi)至上”的思維，可能犧牲醫(yī)療質(zhì)量的長(zhǎng)期性與完整性。DRG潛藏的醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)與管控難點(diǎn)數(shù)據(jù)質(zhì)量與監(jiān)管能力的滯后風(fēng)險(xiǎn)DRG管控依賴高質(zhì)量的數(shù)據(jù)支撐，但部分醫(yī)院存在病歷書寫不規(guī)范、編碼不精準(zhǔn)、數(shù)據(jù)上傳不及時(shí)等問題。同時(shí)，醫(yī)保監(jiān)管多側(cè)重費(fèi)用合理性，對(duì)療效指標(biāo)（如術(shù)后并發(fā)癥、再入院率）的監(jiān)測(cè)不足，導(dǎo)致“費(fèi)用合規(guī)但質(zhì)量不達(dá)標(biāo)”的灰色地帶。二、DRG下醫(yī)療質(zhì)量管控的核心原則：構(gòu)建“價(jià)值醫(yī)療”導(dǎo)向的立體體系面對(duì)DRG的雙重影響，醫(yī)療質(zhì)量管控需跳出“單一指標(biāo)考核”的傳統(tǒng)模式，確立“價(jià)值醫(yī)療”核心理念，以“患者outcomes為中心”，平衡“費(fèi)用、質(zhì)量、效率”三大維度。基于實(shí)踐探索，我們總結(jié)出以下核心原則，為管控策略設(shè)計(jì)提供方向引領(lǐng)。質(zhì)量?jī)?yōu)先原則：堅(jiān)守醫(yī)療質(zhì)量的生命線DRG改革的根本目的是“提質(zhì)增效”而非“降質(zhì)控費(fèi)”。質(zhì)量管控必須以患者安全為底線，將“療效、安全、體驗(yàn)”作為核心評(píng)價(jià)指標(biāo)，杜絕“為控費(fèi)而犧牲質(zhì)量”的行為。例如，我院將“30天非計(jì)劃再入院率”“術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率”“患者滿意度”等指標(biāo)納入DRG績(jī)效體系，對(duì)再入院率超標(biāo)的科室實(shí)行“一票否決”，確保質(zhì)量指標(biāo)在科室考核中的權(quán)重不低于40%。全程管控原則：覆蓋診療全周期的質(zhì)量鏈條質(zhì)量管控需從“事后監(jiān)管”轉(zhuǎn)向“事前預(yù)防、事中監(jiān)控、事后評(píng)價(jià)”的全流程管理。事前通過臨床路徑與DRG標(biāo)準(zhǔn)成本設(shè)定“質(zhì)量基準(zhǔn)”；事中通過信息化系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)費(fèi)用、療效指標(biāo)，對(duì)異常波動(dòng)及時(shí)預(yù)警；事后通過病例復(fù)盤與績(jī)效反饋形成改進(jìn)閉環(huán)。例如，對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者，系統(tǒng)自動(dòng)監(jiān)控術(shù)前住院日是否超過3天、是否使用非必要抗生素，一旦偏離路徑即觸發(fā)科室質(zhì)控員介入。協(xié)同共治原則：構(gòu)建多方聯(lián)動(dòng)的質(zhì)量網(wǎng)絡(luò)DRG質(zhì)量管控絕非醫(yī)院?jiǎn)未颡?dú)斗，需醫(yī)保、衛(wèi)健、醫(yī)院、患者四方協(xié)同。醫(yī)保部門需完善“結(jié)余留用+超支分擔(dān)”的激勵(lì)約束機(jī)制，同時(shí)加強(qiáng)療效指標(biāo)考核；衛(wèi)健部門需制定DRG質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)并開展行業(yè)監(jiān)管；醫(yī)院內(nèi)部需建立“院科兩級(jí)”質(zhì)控體系，明確臨床、醫(yī)技、行政部門的職責(zé)；患者可通過滿意度評(píng)價(jià)參與質(zhì)量監(jiān)督，形成“多元共治”格局。動(dòng)態(tài)調(diào)整原則：適應(yīng)改革深化的迭代優(yōu)化DRG分組與支付標(biāo)準(zhǔn)需動(dòng)態(tài)調(diào)整，質(zhì)量管控策略也需同步迭代。例如，隨著DRG分組器的細(xì)化（如新增手術(shù)操作亞組）、新技術(shù)新項(xiàng)目的應(yīng)用，質(zhì)量指標(biāo)體系需及時(shí)更新；針對(duì)醫(yī)院在運(yùn)行中暴露的共性問題（如某類病種并發(fā)癥率持續(xù)偏高），需組織專家團(tuán)隊(duì)開展專項(xiàng)攻關(guān)，形成“發(fā)現(xiàn)問題-分析原因-改進(jìn)措施-效果評(píng)估”的PDCA循環(huán)。DRG醫(yī)療質(zhì)量管控的具體策略：從制度到落地的系統(tǒng)設(shè)計(jì)02DRG醫(yī)療質(zhì)量管控的具體策略：從制度到落地的系統(tǒng)設(shè)計(jì)基于上述原則，結(jié)合實(shí)踐中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，我們構(gòu)建了“制度筑基-技術(shù)賦能-人員驅(qū)動(dòng)-監(jiān)管護(hù)航”四位一體的質(zhì)量管控策略體系，確保DRG改革下醫(yī)療質(zhì)量的可持續(xù)提升。制度筑基：構(gòu)建權(quán)責(zé)分明的質(zhì)量管控框架頂層設(shè)計(jì)：成立DRG質(zhì)量管控專項(xiàng)小組由院長(zhǎng)牽頭，分管副院長(zhǎng)具體負(fù)責(zé)，成員包括醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、醫(yī)保、信息、財(cái)務(wù)、臨床科室主任等，明確“臨床科室為第一責(zé)任人、質(zhì)控部門牽頭監(jiān)管、醫(yī)保部門協(xié)同考核”的職責(zé)分工。小組每月召開質(zhì)量分析會(huì)，通報(bào)DRG質(zhì)量指標(biāo)完成情況，解決科室運(yùn)行中的難點(diǎn)問題。例如，針對(duì)“推諉重癥”現(xiàn)象，小組制定《重癥患者收治管理辦法》，明確收治標(biāo)準(zhǔn)與轉(zhuǎn)診流程，對(duì)推諉行為與績(jī)效考核直接掛鉤。制度筑基：構(gòu)建權(quán)責(zé)分明的質(zhì)量管控框架指標(biāo)體系：建立“三維四類”質(zhì)量評(píng)價(jià)模型圍繞“費(fèi)用、質(zhì)量、效率”三大維度，構(gòu)建“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”四類指標(biāo)體系：-結(jié)構(gòu)指標(biāo)：包括床護(hù)比、高級(jí)職稱醫(yī)師占比、醫(yī)療設(shè)備配置等，保障醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)能力；-過程指標(biāo)：包括臨床路徑入徑率、合理用藥率、檢查檢驗(yàn)陽性率等，規(guī)范診療行為；-結(jié)果指標(biāo)：包括術(shù)后并發(fā)癥率、30天再入院率、患者死亡率、平均住院日等，反映醫(yī)療效果；-費(fèi)用指標(biāo)：包括次均費(fèi)用、藥品耗材占比、床日費(fèi)用等，監(jiān)控成本控制合理性。每類指標(biāo)設(shè)置權(quán)重（如結(jié)果指標(biāo)占比50%），并根據(jù)DRG分組特點(diǎn)差異化設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)。例如，對(duì)“心臟搭橋術(shù)”等高難度手術(shù)，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)“體外循環(huán)時(shí)間”“術(shù)后低心排發(fā)生率”等結(jié)果指標(biāo)；對(duì)“單純性肺炎”等常見病種，側(cè)重“平均住院日”“抗生素使用強(qiáng)度”等過程與效率指標(biāo)。制度筑基：構(gòu)建權(quán)責(zé)分明的質(zhì)量管控框架績(jī)效改革：將質(zhì)量指標(biāo)與科室分配深度綁定打破“收入減成本=結(jié)余”的簡(jiǎn)單分配模式，建立“質(zhì)量系數(shù)×工作量×DRG點(diǎn)數(shù)”的績(jī)效核算公式。其中，質(zhì)量系數(shù)由科室DRG質(zhì)量指標(biāo)完成率（如CMI值、低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率、并發(fā)癥控制率）綜合確定，最高不超過1.2，最低不低于0.8。例如，某科室DRG點(diǎn)數(shù)1000，工作量系數(shù)1.0，質(zhì)量系數(shù)1.1，則績(jī)效基數(shù)為1100點(diǎn)，若質(zhì)量系數(shù)因再入院率超標(biāo)降至0.9，則績(jī)效基數(shù)降至900點(diǎn)，通過經(jīng)濟(jì)杠桿引導(dǎo)科室主動(dòng)重視質(zhì)量。技術(shù)賦能：以信息化支撐質(zhì)量實(shí)時(shí)管控建設(shè)DRG智能管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)全流程整合整合電子病歷（EMR）、醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（LIS）、影像歸檔和通信系統(tǒng)（PACS）等數(shù)據(jù)源，構(gòu)建DRG智能管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)“數(shù)據(jù)采集-分組-核算-監(jiān)控-分析”全流程自動(dòng)化。平臺(tái)具備以下核心功能：-實(shí)時(shí)分組與費(fèi)用預(yù)警：患者入院24小時(shí)內(nèi)自動(dòng)生成DRG分組，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)累計(jì)費(fèi)用是否超支，超支前72小時(shí)向科室主任、護(hù)士長(zhǎng)發(fā)送預(yù)警；-質(zhì)量指標(biāo)動(dòng)態(tài)監(jiān)控：自動(dòng)抓取病歷數(shù)據(jù)，計(jì)算并發(fā)癥率、再入院率等指標(biāo)，與歷史同期、同組病例對(duì)比，生成趨勢(shì)分析報(bào)告；-編碼質(zhì)量智能審核：通過自然語言處理（NLP）技術(shù)分析病歷文本，對(duì)主要診斷選擇、手術(shù)操作編碼的準(zhǔn)確性進(jìn)行智能校驗(yàn)，提示編碼修正建議。技術(shù)賦能：以信息化支撐質(zhì)量實(shí)時(shí)管控建設(shè)DRG智能管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)全流程整合例如，我院通過該平臺(tái)發(fā)現(xiàn)“腦梗死”患者中“肺部感染”并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)18%，高于全國(guó)平均水平（12%），經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)與早期下床活動(dòng)不足、呼吸道管理不規(guī)范相關(guān)，隨后推廣“早期康復(fù)干預(yù)包”，使該并發(fā)癥率降至9%。技術(shù)賦能：以信息化支撐質(zhì)量實(shí)時(shí)管控推廣臨床路徑與DRG的深度融合應(yīng)用針對(duì)DRG常見病種，制定“標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑+變異管理”方案：路徑內(nèi)設(shè)置“必須檢查項(xiàng)目”“推薦用藥方案”“康復(fù)時(shí)間節(jié)點(diǎn)”等，確保療效可控；對(duì)變異病例（如出現(xiàn)并發(fā)癥、患者特殊需求），實(shí)行“變異申請(qǐng)-審批-分析”閉環(huán)管理，避免“隨意變異”導(dǎo)致的費(fèi)用失控。例如，對(duì)“股骨骨折”患者，路徑規(guī)定術(shù)后第1天開始下肢功能鍛煉，第3天嘗試站立，若患者因疼痛無法完成，需由主治醫(yī)師填寫《變異記錄表》，分析原因并調(diào)整方案，同時(shí)納入科室變異率考核（變異率≤15%為達(dá)標(biāo)）。技術(shù)賦能：以信息化支撐質(zhì)量實(shí)時(shí)管控引入AI輔助決策系統(tǒng)，提升診療精準(zhǔn)性1開發(fā)基于人工智能的臨床決策支持系統(tǒng)（CDSS），整合診療指南、臨床路徑、DRG分組規(guī)則，在醫(yī)生開具醫(yī)囑時(shí)實(shí)時(shí)提示：2-合理性提示：如“該檢查陽性率＜30%，建議不開具”；3-分組預(yù)警：如“當(dāng)前主要診斷為‘慢性腎炎’，若合并‘感染性心內(nèi)膜炎’，將進(jìn)入更高權(quán)重組，請(qǐng)確認(rèn)診斷準(zhǔn)確性”；4-成本優(yōu)化：如“國(guó)產(chǎn)人工髖關(guān)節(jié)與進(jìn)口療效相當(dāng)，可節(jié)省費(fèi)用8000元”。5我院骨科應(yīng)用CDSS后，人均耗材費(fèi)用下降22%，主要診斷選擇正確率提升至98%，AI輔助決策已成為醫(yī)生診療的“智能參謀”。人員驅(qū)動(dòng)：激發(fā)全員參與質(zhì)量的內(nèi)生動(dòng)力分層分類培訓(xùn)，提升DRG認(rèn)知與質(zhì)量意識(shí)-院領(lǐng)導(dǎo)層：聚焦DRG改革政策、質(zhì)量管控戰(zhàn)略，組織赴DRG改革先進(jìn)醫(yī)院考察，樹立“價(jià)值醫(yī)療”理念；-中層管理者：開展“DRG績(jī)效管理”“質(zhì)控工具應(yīng)用”（如魚骨圖、柏拉圖）培訓(xùn)，提升科室質(zhì)量管理能力；-臨床醫(yī)護(hù)人員：通過“DRG病例討論會(huì)”“質(zhì)量案例分享會(huì)”，強(qiáng)化“規(guī)范診療=質(zhì)量+效益”的意識(shí)，例如對(duì)一例“高編高套”被醫(yī)保拒付的病例，組織全科室復(fù)盤分析，讓醫(yī)生直觀感受到“違規(guī)編碼得不償失”；-編碼與質(zhì)控人員：參加國(guó)家DRG編碼師認(rèn)證培訓(xùn)，提升疾病編碼與質(zhì)控專業(yè)能力，確保數(shù)據(jù)質(zhì)量“源頭可控”。2023年，我院開展DRG相關(guān)培訓(xùn)126場(chǎng)，覆蓋全員98%，員工質(zhì)量考核優(yōu)秀率較改革前提升35%。人員驅(qū)動(dòng)：激發(fā)全員參與質(zhì)量的內(nèi)生動(dòng)力建立“質(zhì)量明星”評(píng)選機(jī)制，強(qiáng)化正向激勵(lì)每季度開展“DRG質(zhì)量之星”評(píng)選，從臨床、護(hù)理、編碼三個(gè)維度，評(píng)選“最佳質(zhì)量管控醫(yī)師”“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)標(biāo)兵”“精準(zhǔn)編碼能手”，給予物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)與職稱晉升傾斜。例如，某外科醫(yī)師通過優(yōu)化術(shù)式，使“腹腔鏡闌尾切除術(shù)”平均住院日縮短1.2天，并發(fā)癥率下降1.5個(gè)百分點(diǎn)，被評(píng)為“季度質(zhì)量之星”，并作為科室副主任后備人選重點(diǎn)培養(yǎng)。這種“榮譽(yù)+發(fā)展”的雙激勵(lì)，極大提升了員工參與質(zhì)量管控的積極性。監(jiān)管護(hù)航：構(gòu)建“內(nèi)外結(jié)合”的質(zhì)量監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)內(nèi)部監(jiān)管：院科兩級(jí)質(zhì)控常態(tài)化運(yùn)行-科室質(zhì)控：各科室設(shè)立質(zhì)控小組（由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)師組成），每周開展1次DRG質(zhì)量自查，重點(diǎn)檢查病歷書寫規(guī)范性、路徑執(zhí)行率、費(fèi)用合理性，形成《科室質(zhì)控臺(tái)賬》，對(duì)問題病例實(shí)行“一人一檔”整改；-院級(jí)質(zhì)控：醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控科每月開展DRG專項(xiàng)督查，抽取各科室10%的病例（重點(diǎn)為高權(quán)重、高變異病例），進(jìn)行“病歷+費(fèi)用+療效”三維核查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題下達(dá)《整改通知書》，并跟蹤整改效果。例如，某科室連續(xù)3個(gè)月出現(xiàn)“分解住院”問題，院級(jí)質(zhì)控組約談科室主任，暫停該科室DRG結(jié)余留用資格3個(gè)月，直至整改達(dá)標(biāo)。監(jiān)管護(hù)航：構(gòu)建“內(nèi)外結(jié)合”的質(zhì)量監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)外部協(xié)同：醫(yī)保-衛(wèi)健聯(lián)合監(jiān)管與數(shù)據(jù)共享主動(dòng)對(duì)接醫(yī)保部門，接入醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)“事前提醒、事中監(jiān)控、事后追溯”的全程監(jiān)管。例如，醫(yī)保系統(tǒng)設(shè)置“低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率＞1%”“CMI值突增20%”等預(yù)警閾值，一旦觸發(fā)自動(dòng)核查。同時(shí)，與衛(wèi)健部門共建區(qū)域DRG質(zhì)量數(shù)據(jù)庫，定期發(fā)布各醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)排名（如“三甲醫(yī)院平均住院日TOP10”“并發(fā)癥率最低病種”），通過行業(yè)對(duì)比倒逼醫(yī)院提升質(zhì)量。2023年，我院在區(qū)域DRG質(zhì)量排名中從第18位躍升至第5位，得益于與醫(yī)保部門的深度數(shù)據(jù)共享與聯(lián)合監(jiān)管。監(jiān)管護(hù)航：構(gòu)建“內(nèi)外結(jié)合”的質(zhì)量監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)社會(huì)監(jiān)督：公開質(zhì)量數(shù)據(jù)與患者評(píng)價(jià)機(jī)制在醫(yī)院官網(wǎng)、微信公眾號(hào)設(shè)立“DRG質(zhì)量專欄”，公開各病種平均住院日、費(fèi)用、并發(fā)癥率等指標(biāo)，接受社會(huì)監(jiān)督；推行“患者滿意度一票否決制”，對(duì)滿意度低于80分的科室，扣減當(dāng)月績(jī)效的10%。例如，某骨科患者因“術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)不到位”滿意度僅65分，科室績(jī)效被扣減，科主任帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)當(dāng)面道歉并改進(jìn)康復(fù)流程，1個(gè)月后患者滿意度回升至92分。挑戰(zhàn)與展望：DRG質(zhì)量管控的未來路徑03挑戰(zhàn)與展望：DRG質(zhì)量管控的未來路徑盡管當(dāng)前DRG質(zhì)量管控已取得階段性成效，但隨著改革進(jìn)入深水區(qū)，仍面臨數(shù)據(jù)孤島未完全打破、基層醫(yī)院能力不足、質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等挑戰(zhàn)。未來，需從以下方向持續(xù)優(yōu)化，構(gòu)建更科學(xué)、高效、可持續(xù)的質(zhì)量管控體系。當(dāng)前面臨的主要挑戰(zhàn)數(shù)據(jù)質(zhì)量與標(biāo)準(zhǔn)化程度不足部分醫(yī)院存在“病歷書寫不完整”“編碼口徑不一致”“數(shù)據(jù)接口不兼容”等問題，導(dǎo)致DRG分組與質(zhì)量監(jiān)測(cè)偏差。例如，某基層醫(yī)院將“2型糖尿病”與“2型糖尿病伴并發(fā)癥”的編碼混淆，導(dǎo)致分組錯(cuò)誤，影響質(zhì)量評(píng)價(jià)準(zhǔn)確性。當(dāng)前面臨的主要挑戰(zhàn)基層醫(yī)院質(zhì)量管控能力薄弱二級(jí)及以下醫(yī)院普遍存在信息化水平低、編碼人才缺乏、質(zhì)控體系不健全等問題，難以適應(yīng)DRG改革要求。某縣域醫(yī)共體調(diào)研顯示，40%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院未建立DRG成本核算系統(tǒng)，60%的編碼人員無專業(yè)資質(zhì)，質(zhì)量管控能力“先天不足”。當(dāng)前面臨的主要挑戰(zhàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系尚待統(tǒng)一各地DRG分組器（如CHS-DRG、C-DRG）、質(zhì)量指標(biāo)設(shè)置存在差異，導(dǎo)致跨區(qū)域、跨醫(yī)院質(zhì)量對(duì)比困難，不利于形成“全國(guó)一盤棋”的質(zhì)量提升格局。當(dāng)前面臨的主要挑戰(zhàn)新技術(shù)新項(xiàng)目的質(zhì)量適配性不足隨著達(dá)芬奇手術(shù)、CAR-T細(xì)胞治療等新技術(shù)應(yīng)用，傳統(tǒng)DRG分組難以覆蓋，現(xiàn)有質(zhì)量指標(biāo)也無法評(píng)估其療效與成本，出現(xiàn)“新技術(shù)監(jiān)管真空”。未來優(yōu)化方向推動(dòng)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化與互聯(lián)互通加快制定全國(guó)統(tǒng)一的DRG數(shù)據(jù)采集標(biāo)準(zhǔn)、疾病編碼標(biāo)準(zhǔn)與信息接口規(guī)范，建設(shè)國(guó)家級(jí)DRG數(shù)據(jù)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)省域、區(qū)域數(shù)據(jù)互聯(lián)互通。同時(shí)，推廣區(qū)塊鏈技術(shù)在醫(yī)療數(shù)據(jù)存證中的應(yīng)用，確保數(shù)據(jù)真實(shí)可追溯。未來優(yōu)化方向強(qiáng)化基層醫(yī)院能力建設(shè)通過“三甲醫(yī)院對(duì)口支援”“DRG質(zhì)控中心下沉”“遠(yuǎn)程培訓(xùn)”等方式，提升基層醫(yī)院信息化、編碼、質(zhì)控能力。例如，某省建立“省級(jí)-地市級(jí)-縣級(jí)”三級(jí)DRG質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，由三甲醫(yī)院專家駐點(diǎn)幫扶，幫助縣級(jí)醫(yī)院建立質(zhì)控體系，使基層DRG質(zhì)量達(dá)標(biāo)率從55%提升至82%。未來優(yōu)化方向構(gòu)建全國(guó)統(tǒng)一的DRG質(zhì)量評(píng)價(jià)體系由國(guó)家衛(wèi)健