202XLOGOEHR醫(yī)患溝通數(shù)字化轉(zhuǎn)型的挑戰(zhàn)與應對策略演講人2025-12-09引言：EHR——醫(yī)患溝通的數(shù)字化基石01EHR醫(yī)患溝通數(shù)字化轉(zhuǎn)型的應對策略02EHR醫(yī)患溝通數(shù)字化轉(zhuǎn)型的核心挑戰(zhàn)03結(jié)論：回歸“以患者為中心”的溝通本質(zhì)04目錄EHR醫(yī)患溝通數(shù)字化轉(zhuǎn)型的挑戰(zhàn)與應對策略01引言：EHR——醫(yī)患溝通的數(shù)字化基石引言：EHR——醫(yī)患溝通的數(shù)字化基石在醫(yī)療健康領(lǐng)域，醫(yī)患溝通始終是連接醫(yī)療服務與患者需求的核心紐帶。隨著信息技術(shù)的飛速發(fā)展，電子健康記錄（ElectronicHealthRecord，EHR）作為患者全生命周期健康信息的數(shù)字化載體，正逐步取代傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷，成為重構(gòu)醫(yī)患溝通模式的關(guān)鍵基礎(chǔ)設(shè)施。從最初的“病歷電子化”到如今的“智能化健康檔案”，EHR的功能已超越簡單的信息存儲范疇，延伸至診療協(xié)同、患者教育、遠程隨訪等多元化場景。據(jù)《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》數(shù)據(jù)顯示，截至2022年，全國三級醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)應用水平平均已達5.2級（省級醫(yī)院平均6.0級），二級醫(yī)院達3.8級，標志著我國EHR建設(shè)已進入“深度應用”階段。引言：EHR——醫(yī)患溝通的數(shù)字化基石然而，數(shù)字化轉(zhuǎn)型并非簡單的技術(shù)疊加，而是涉及醫(yī)療流程、人文關(guān)懷、管理機制的系統(tǒng)變革。在EHR賦能醫(yī)患溝通的過程中，技術(shù)、流程、人文、政策等多重因素交織，既帶來效率提升與體驗優(yōu)化的機遇，也伴隨著數(shù)據(jù)安全、數(shù)字鴻溝、信任重構(gòu)等挑戰(zhàn)。作為一名深耕醫(yī)療信息化領(lǐng)域十余年的從業(yè)者，我曾見證某三甲醫(yī)院通過EHR實現(xiàn)門診患者候診時間縮短40%、隨訪依從性提升35%的成功實踐，也經(jīng)歷過因系統(tǒng)操作復雜導致老年患者抵觸、數(shù)據(jù)孤島引發(fā)重復檢查的困境。這些經(jīng)驗深刻揭示：EHR醫(yī)患溝通的數(shù)字化轉(zhuǎn)型，既是技術(shù)命題，更是關(guān)乎“以患者為中心”的醫(yī)療人文命題。本文將從技術(shù)、流程、人文、政策四個維度，系統(tǒng)剖析EHR醫(yī)患溝通數(shù)字化轉(zhuǎn)型中的核心挑戰(zhàn)，并基于行業(yè)實踐提出針對性應對策略，以期為醫(yī)療機構(gòu)提供兼具前瞻性與可操作性的路徑參考，推動EHR從“信息工具”向“溝通橋梁”的價值躍遷。02EHR醫(yī)患溝通數(shù)字化轉(zhuǎn)型的核心挑戰(zhàn)技術(shù)層面：系統(tǒng)割裂與安全焦慮的雙重制約數(shù)據(jù)孤島與系統(tǒng)兼容性不足當前，醫(yī)療機構(gòu)普遍存在“多系統(tǒng)并存”現(xiàn)象：EHR系統(tǒng)、實驗室信息系統(tǒng)（LIS）、影像歸檔和通信系統(tǒng)（PACS）、移動醫(yī)療APP等獨立運行，數(shù)據(jù)標準不統(tǒng)一（如HL7、CDA、FHIR等標準混用）、接口協(xié)議不兼容，導致患者信息在不同系統(tǒng)間難以實時共享。例如，某省級醫(yī)院的EHR系統(tǒng)與第三方隨訪平臺因數(shù)據(jù)字段映射不一致，導致出院后患者的用藥指導無法自動同步至患者手機，護士需手動錄入200余條數(shù)據(jù)，不僅增加工作量，更可能出現(xiàn)信息遺漏。這種“信息煙囪”現(xiàn)象直接削弱了EHR在醫(yī)患溝通中的連貫性，患者常需重復敘述病史，醫(yī)生難以獲取完整的健康畫像。技術(shù)層面：系統(tǒng)割裂與安全焦慮的雙重制約數(shù)據(jù)安全與隱私保護的技術(shù)風險EHR承載著患者的敏感健康信息，其數(shù)據(jù)安全是醫(yī)患信任的基石。然而，隨著系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)化、移動化程度加深，安全威脅日益凸顯：一方面，外部攻擊風險上升，2022年國家衛(wèi)健委通報的醫(yī)療行業(yè)數(shù)據(jù)安全事件中，38%涉及EHR系統(tǒng)被黑客入侵；另一方面，內(nèi)部操作風險不容忽視，如醫(yī)護人員越權(quán)訪問患者信息、終端設(shè)備丟失導致數(shù)據(jù)泄露等。此外，數(shù)據(jù)合規(guī)性挑戰(zhàn)突出，《個人信息保護法》《數(shù)據(jù)安全法》等法規(guī)對健康數(shù)據(jù)的收集、存儲、使用提出嚴格要求，但部分EHR系統(tǒng)的權(quán)限管理、加密技術(shù)、審計功能尚未完全達標，醫(yī)療機構(gòu)面臨“合規(guī)成本高”與“安全風險大”的雙重壓力。技術(shù)層面：系統(tǒng)割裂與安全焦慮的雙重制約智能化功能與臨床需求的脫節(jié)部分EHR系統(tǒng)過度追求“技術(shù)炫酷”，引入AI輔助診斷、智能導診等功能，卻未充分考慮臨床場景的復雜性。例如，某基層醫(yī)療機構(gòu)的EHR內(nèi)置的智能問診模塊，因缺乏對地區(qū)常見病、多發(fā)病的本地化數(shù)據(jù)訓練，導致問診準確率不足60%，反而增加了醫(yī)生的工作負擔；又如，語音錄入功能在嘈雜的門診環(huán)境中識別準確率僅70%-80%，醫(yī)生仍需手動修正，反而降低了溝通效率。這種“為智能化而智能化”的設(shè)計，背離了EHR服務臨床、賦能溝通的初衷。流程層面：效率優(yōu)化與人文關(guān)懷的平衡難題工作流程重構(gòu)與臨床習慣的沖突EHR的引入本質(zhì)上是醫(yī)療流程的數(shù)字化再造，但實踐中常因“重技術(shù)、輕流程”導致推廣受阻。例如，某醫(yī)院推行EHR時，要求醫(yī)生在門診中實時錄入病歷，但未優(yōu)化診室布局（如增設(shè)醫(yī)生工作站、配備語音助手），導致醫(yī)生平均問診時間從8分鐘延長至12分鐘，患者等待時間增加20%。此外，部分老年醫(yī)生習慣手寫病歷，對EHR的操作界面（如多級菜單、復雜表單）存在抵觸心理，形成“用與不用”的兩極分化，影響了EHR在醫(yī)患溝通中的全員覆蓋。流程層面：效率優(yōu)化與人文關(guān)懷的平衡難題溝通效率與信息深度的矛盾EHR的結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)錄入（如ICD編碼、標準化醫(yī)囑）雖便于統(tǒng)計分析，但可能壓縮醫(yī)患溝通的情感表達空間。例如，某腫瘤醫(yī)院要求醫(yī)生在EHR中必須填寫“患者心理狀態(tài)評估”表單，但表單選項過于刻板（如“焦慮”“抑郁”等標簽化選項），醫(yī)生難以通過文字記錄患者的細微情緒變化（如眼神閃躲、語氣猶豫），導致溝通流于形式。反之，若完全依賴自由文本錄入，又影響數(shù)據(jù)的結(jié)構(gòu)化利用，形成“效率”與“深度”的兩難。流程層面：效率優(yōu)化與人文關(guān)懷的平衡難題跨場景溝通的流程斷點患者的就醫(yī)場景往往是多元的：門診、住院、居家康復、社區(qū)隨訪等，但EHR系統(tǒng)的流程設(shè)計常局限于單一場景，導致跨場景溝通的“斷點”。例如，某醫(yī)院的EHR系統(tǒng)與家庭醫(yī)生簽約服務系統(tǒng)未打通，患者出院后需在社區(qū)醫(yī)院重復錄入病史，家庭醫(yī)生無法及時獲取上級醫(yī)院的診療方案，醫(yī)患溝通的連續(xù)性被打斷。這種“碎片化”流程難以滿足慢性病管理、術(shù)后康復等需要長期連續(xù)溝通的場景需求。人文層面：數(shù)字鴻溝與信任重構(gòu)的深層博弈患者數(shù)字素養(yǎng)差異導致的溝通不平等不同年齡、教育背景、經(jīng)濟條件的患者對EHR的接受度和使用能力存在顯著差異。據(jù)《中國老年人數(shù)字適應力調(diào)研報告》顯示，60歲以上老年人中，僅35%能獨立完成EHR系統(tǒng)的預約掛號、報告查詢等操作，28%因害怕“操作錯誤”而拒絕使用線上溝通功能。例如，某社區(qū)醫(yī)院推廣EHR隨訪時，一位患有高血壓的老年患者因不會使用手機APP查看血壓監(jiān)測數(shù)據(jù)，導致醫(yī)生無法及時調(diào)整用藥方案，最終引發(fā)醫(yī)患糾紛。這種“數(shù)字鴻溝”可能加劇醫(yī)療資源分配的不平等，與“健康公平”的理念背道而馳。人文層面：數(shù)字鴻溝與信任重構(gòu)的深層博弈技術(shù)依賴與人文關(guān)懷的失衡過度依賴EHR可能導致醫(yī)患溝通“去人性化”。例如，部分醫(yī)生在診療過程中頻繁低頭操作電腦，專注于系統(tǒng)錄入而非與患者眼神交流，讓患者產(chǎn)生“醫(yī)生只關(guān)心病歷，不關(guān)心我”的負面感受；又如，智能客服雖能解答常見問題，但無法替代醫(yī)生對患者的情感支持（如腫瘤患者的臨終關(guān)懷），導致溝通缺乏“溫度”。美國醫(yī)學會研究表明，醫(yī)生在EHR上每多花1分鐘，與患者的面對面交流時間就減少2.3分鐘，這種“屏幕隔閡”正在侵蝕醫(yī)患信任的根基。人文層面：數(shù)字鴻溝與信任重構(gòu)的深層博弈患者對數(shù)字化溝通的信任危機部分患者對EHR的隱私安全、信息準確性存在疑慮，甚至將其視為“醫(yī)院省事的工具”。例如，某醫(yī)院通過EHR系統(tǒng)推送個性化健康建議，但患者懷疑“自己的信息被用于商業(yè)營銷”，主動取消訂閱；又如，電子病歷的“不可篡改”特性讓部分患者擔憂“錯誤信息無法更正”，反而更信賴紙質(zhì)病歷的靈活性。這種信任危機的根源在于醫(yī)療機構(gòu)未能充分向患者解釋EHR的工作原理、數(shù)據(jù)保護措施，導致“信息不對稱”引發(fā)誤解。政策層面：標準滯后與監(jiān)管協(xié)同的機制短板數(shù)據(jù)標準與互操作性規(guī)范的缺失盡管我國已發(fā)布《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標準》《衛(wèi)生健康信息數(shù)據(jù)元目錄》等規(guī)范，但EHR系統(tǒng)的數(shù)據(jù)采集、存儲、交換仍缺乏統(tǒng)一的國家強制標準。例如，不同醫(yī)院對“過敏史”的數(shù)據(jù)字段定義差異顯著（有的用“過敏原+反應類型”，有的僅用“過敏原”），導致跨機構(gòu)轉(zhuǎn)診時信息傳遞失真；又如，區(qū)域醫(yī)療信息平臺與醫(yī)院EHR系統(tǒng)的數(shù)據(jù)接口不統(tǒng)一，形成“區(qū)域孤島”，阻礙了醫(yī)患溝通的跨機構(gòu)協(xié)同。政策層面：標準滯后與監(jiān)管協(xié)同的機制短板監(jiān)管體系與數(shù)字化發(fā)展的不匹配隨著EHR功能向“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”延伸（如在線問診、電子處方），現(xiàn)有監(jiān)管體系面臨挑戰(zhàn)：一方面，對EHR系統(tǒng)中的“AI輔助溝通”（如智能導診、風險提示）的責任界定模糊，若出現(xiàn)誤診或信息誤導，責任主體是醫(yī)生、軟件開發(fā)商還是醫(yī)院？另一方面，對EHR數(shù)據(jù)的跨境流動、科研利用等場景缺乏細化監(jiān)管規(guī)則，可能引發(fā)數(shù)據(jù)濫用風險。例如，某跨國藥企通過合作獲取醫(yī)院EHR數(shù)據(jù)進行藥物研發(fā)，但因未明確患者知情同意方式，引發(fā)倫理爭議。政策層面：標準滯后與監(jiān)管協(xié)同的機制短板激勵機制與轉(zhuǎn)型需求的不對接當前醫(yī)療機構(gòu)的績效考核仍以“醫(yī)療服務量”為核心，對EHR賦能醫(yī)患溝通的“軟性價值”（如患者滿意度、溝通效率、健康結(jié)局改善）缺乏量化指標和激勵措施。例如，某醫(yī)院雖通過EHR實現(xiàn)了患者隨訪率提升，但因未將“隨訪質(zhì)量”納入科室考核，醫(yī)生參與積極性不高；又如，基層醫(yī)療機構(gòu)因資金有限，難以承擔EHR系統(tǒng)升級與人員培訓的成本，但現(xiàn)有財政補貼更多傾向于“硬件采購”，而非“流程優(yōu)化”與“能力建設(shè)”，導致數(shù)字化轉(zhuǎn)型陷入“重建設(shè)、輕應用”的困境。03EHR醫(yī)患溝通數(shù)字化轉(zhuǎn)型的應對策略技術(shù)層面：構(gòu)建“安全、智能、協(xié)同”的數(shù)字底座推進系統(tǒng)整合與數(shù)據(jù)標準化建設(shè)以“互聯(lián)互通”為目標，建立統(tǒng)一的EHR數(shù)據(jù)中臺，實現(xiàn)多系統(tǒng)數(shù)據(jù)的無縫對接。具體而言：-統(tǒng)一數(shù)據(jù)標準：采用國際通用的FHIR（FastHealthcareInteroperabilityResources）標準，對EHR系統(tǒng)的數(shù)據(jù)字段（如診斷、用藥、檢查結(jié)果）進行標準化映射，確保不同系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)可交互。例如，浙江省通過“健康云”平臺，統(tǒng)一了省內(nèi)300余家醫(yī)院的EHR數(shù)據(jù)標準，實現(xiàn)患者跨院檢查結(jié)果互認，減少重復檢查率15%。-構(gòu)建API開放平臺：向第三方應用（如隨訪APP、可穿戴設(shè)備）開放標準化API接口，允許患者授權(quán)后，健康數(shù)據(jù)自動從EHR同步至個人健康終端，實現(xiàn)“一次錄入、多方共享”。例如，MayoClinic通過API接口將EHR與AppleHealthKit打通，患者可自動同步血糖、血壓數(shù)據(jù)，醫(yī)生遠程隨訪效率提升40%。技術(shù)層面：構(gòu)建“安全、智能、協(xié)同”的數(shù)字底座強化數(shù)據(jù)安全與隱私保護技術(shù)能力構(gòu)建“技術(shù)+管理”雙輪驅(qū)動的安全防護體系：-技術(shù)層面：采用“零信任”架構(gòu)，對數(shù)據(jù)訪問實施“最小權(quán)限原則”，結(jié)合區(qū)塊鏈技術(shù)實現(xiàn)數(shù)據(jù)操作的全流程審計（如誰在何時、何地、因何原因訪問了患者數(shù)據(jù)）；采用聯(lián)邦學習技術(shù)，在不原始數(shù)據(jù)外泄的前提下，支持多機構(gòu)協(xié)同研究（如藥物研發(fā)），保護患者隱私。-管理層面：部署數(shù)據(jù)脫敏工具，對非必要場景（如教學、科研）的患者信息進行脫敏處理；建立數(shù)據(jù)泄露應急響應機制，明確24小時內(nèi)上報、72小時內(nèi)溯源的流程，最大限度降低安全風險。技術(shù)層面：構(gòu)建“安全、智能、協(xié)同”的數(shù)字底座以臨床需求為導向優(yōu)化智能化功能避免“為了智能化而智能化”，確保技術(shù)真正服務溝通：-場景化AI設(shè)計：針對門診、住院、隨訪等不同場景，開發(fā)定制化智能工具。例如，門診場景中，語音錄入功能優(yōu)化“降噪算法”，提升嘈雜環(huán)境下的識別準確率；住院場景中，基于NLP（自然語言處理）技術(shù)自動生成“患者溝通摘要”，幫助醫(yī)生快速掌握患者情緒與需求。-人機協(xié)同機制：明確AI的輔助定位，如智能導診僅提供初步分診建議，最終診斷由醫(yī)生確認；開發(fā)“一鍵切換”模式，允許醫(yī)生在結(jié)構(gòu)化錄入與自由文本間靈活切換，平衡效率與深度。流程層面：打造“高效、連續(xù)、人文”的溝通路徑基于臨床習慣優(yōu)化工作流程推行“以醫(yī)生為中心”的流程再造，降低EHR使用門檻：-界面與操作優(yōu)化：針對不同科室設(shè)計定制化EHR界面（如兒科增加“癥狀動畫選擇”功能，老年科增大字體與圖標），引入“語音助手+觸控筆”等復合輸入方式，減少醫(yī)生操作耗時。例如，北京協(xié)和醫(yī)院通過優(yōu)化EHR的“快速錄入模板”，使醫(yī)生平均病歷書寫時間縮短30%，更多時間用于與患者溝通。-分階段推廣策略：對老年醫(yī)生采用“一對一導師制”培訓，結(jié)合“紙質(zhì)病歷-EHR雙軌制”過渡；對年輕醫(yī)生推行“全流程數(shù)字化”考核，逐步形成“無紙化溝通”習慣。流程層面：打造“高效、連續(xù)、人文”的溝通路徑構(gòu)建“結(jié)構(gòu)化+人性化”的溝通模板平衡效率與情感表達，設(shè)計分層級溝通內(nèi)容：-基礎(chǔ)層（結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)）：必填標準化字段（如診斷、用藥、過敏史），確保數(shù)據(jù)完整性與統(tǒng)計價值；-進階層（半結(jié)構(gòu)化內(nèi)容）：可選“患者情緒記錄”模塊，提供“微笑”“皺眉”“沉默”等表情符號，以及“家屬陪同”“語言障礙”等場景標簽，輔助醫(yī)生快速捕捉非語言信息；-個性化層（自由文本）：支持醫(yī)生添加“個性化備注”（如“患者對手術(shù)風險非常焦慮，需重點解釋”“家屬希望中醫(yī)輔助治療”），保留溝通的靈活性。流程層面：打造“高效、連續(xù)、人文”的溝通路徑打通跨場景溝通的流程斷點以患者為中心，構(gòu)建“診前-診中-診后”全流程溝通閉環(huán)：-診前：通過EHR系統(tǒng)推送“就診提醒”“注意事項”，支持患者在線填寫“主訴問卷”，提前預判病情，減少問診時間；-診中：打通門診與住院系統(tǒng)，實現(xiàn)“檢查結(jié)果實時共享”“醫(yī)囑同步生成”，避免患者重復排隊；-診后：整合家庭醫(yī)生簽約系統(tǒng)，將上級醫(yī)院的診療方案自動推送至社區(qū)醫(yī)生，支持“線上隨訪+線下復診”無縫銜接，例如上海市“1+1+1”醫(yī)聯(lián)體通過EHR實現(xiàn)患者三級醫(yī)院與社區(qū)的雙向轉(zhuǎn)診溝通效率提升50%。人文層面：彌合數(shù)字鴻溝，重建醫(yī)患信任紐帶分層提升患者數(shù)字素養(yǎng)針對“數(shù)字弱勢群體”開展精準幫扶：-老年患者：在醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置“數(shù)字助老員”，提供一對一EHR操作指導；開發(fā)“適老化版”EHR界面，簡化操作流程（如語音查詢、大字體顯示）；發(fā)放“圖文操作手冊”，結(jié)合短視頻教程，幫助老年人逐步適應數(shù)字化溝通。-慢性病患者：通過EHR系統(tǒng)推送“個性化健康指導”，結(jié)合可穿戴設(shè)備數(shù)據(jù)，以“圖表+語音”形式解讀健康指標，提升患者自我管理能力。例如，某糖尿病管理項目通過EHR與智能血糖儀聯(lián)動，患者血糖達標率提升28%，醫(yī)患溝通滿意度提升35%。人文層面：彌合數(shù)字鴻溝，重建醫(yī)患信任紐帶重塑“技術(shù)+人文”的溝通模式避免“屏幕依賴”，強化醫(yī)患間的情感連接：-優(yōu)化診室布局：采用“醫(yī)生椅-患者椅呈90度角”布局，減少電腦屏幕對視線的遮擋；推行“先溝通后錄入”原則，醫(yī)生先與患者交流，再完成病歷記錄，確保溝通專注度。-引入“數(shù)字溝通禮儀”培訓：要求醫(yī)生在與患者溝通時，每操作EHR系統(tǒng)后抬頭與患者交流，保持眼神接觸；對敏感信息（如腫瘤診斷）的告知，避免僅通過系統(tǒng)發(fā)送文字，而采用“面對面+紙質(zhì)材料”輔助方式。人文層面：彌合數(shù)字鴻溝，重建醫(yī)患信任紐帶透明化數(shù)據(jù)管理，重建患者信任通過“公開+互動”消除患者疑慮：-數(shù)據(jù)使用透明化：在EHR系統(tǒng)中設(shè)置“數(shù)據(jù)用途說明”模塊，明確告知患者“哪些數(shù)據(jù)會被收集、用于何種目的、如何保護隱私”，支持患者隨時查看自己的數(shù)據(jù)使用記錄。-建立患者參與機制：允許患者通過EHR系統(tǒng)“標注”自己的健康信息（如“此過敏史已不再適用”“此癥狀為誤報”），形成“醫(yī)患共建”的健康檔案；定期舉辦“EHR開放日”，邀請患者參觀數(shù)據(jù)中心，了解數(shù)據(jù)保護措施，增強信任感。政策層面：完善標準、激勵與監(jiān)管協(xié)同機制加快制定統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標準與互操作性規(guī)范從國家層面推動EHR數(shù)據(jù)標準的強制落地：-發(fā)布核心數(shù)據(jù)元目錄：明確患者基本信息、診療記錄、用藥信息等核心數(shù)據(jù)元的定義與格式，要求所有醫(yī)療機構(gòu)必須遵循，消除“信息孤島”；-建立區(qū)域醫(yī)療信息平臺：以省為單位，搭建統(tǒng)一的EHR數(shù)據(jù)交換平臺，實現(xiàn)跨機構(gòu)、跨區(qū)域的數(shù)據(jù)共享，例如廣東省“健康云”平臺已連接省內(nèi)90%的三級醫(yī)院，患者可在線查詢10年內(nèi)的完整診療記錄。政策層面：完善標準、激勵與監(jiān)管協(xié)同機制構(gòu)建適應數(shù)字化發(fā)展的監(jiān)管體系明確各方責任，平衡創(chuàng)新與安全：-制定EHR溝通功能指南：明確AI輔助溝通的適用范圍、責任邊界（如AI導診的誤診責任由醫(yī)院承擔，醫(yī)生需對最終決策負責）；-建立數(shù)據(jù)跨境流動規(guī)則：對涉及EHR數(shù)據(jù)的跨境合作（如國際多中心研究），實行“安全評估+患者知情同意”雙重管理，確保數(shù)據(jù)使用符合倫理與法規(guī)要求。政策層面：完善標準、激勵與監(jiān)管協(xié)同機制完善激勵機制，引導轉(zhuǎn)型向縱深發(fā)展將EHR醫(yī)患溝通質(zhì)量納入績效考核，激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)生