ICIs治療食欲減退的營養(yǎng)支持方案演講人2025-12-09ICIs治療食欲減退的營養(yǎng)支持方案01ICIs治療食欲減退的營養(yǎng)支持方案在腫瘤免疫治療時代，免疫檢查點抑制劑（ICIs）如PD-1/PD-L1抑制劑、CTLA-4抑制劑等已成為多種惡性腫瘤的核心治療手段。然而，ICIs相關(guān)不良反應(yīng)中，食欲減退的發(fā)生率高達30%-50%，且部分患者可表現(xiàn)為中重度癥狀，導(dǎo)致體重下降、肌肉減少、治療耐受性降低，甚至影響生存預(yù)后。作為臨床營養(yǎng)支持工作者，我深刻體會到：針對ICIs相關(guān)食欲減退的營養(yǎng)支持，絕非簡單的“多吃點”，而是需要基于病理機制、個體差異和治療階段，構(gòu)建系統(tǒng)性、動態(tài)化、多維度干預(yù)策略的“全程管理工程”。本文將從機制解析、評估體系、干預(yù)原則、分層策略、特殊人群管理及多學(xué)科協(xié)作等維度，全面闡述ICIs治療食欲減退的營養(yǎng)支持方案，旨在為臨床實踐提供可落地的參考框架。ICIs相關(guān)食欲減退的病理機制與臨床評估021食欲減退的核心病理機制ICIs通過解除免疫檢查點對T細胞的抑制，增強抗腫瘤免疫反應(yīng)，但過度激活的免疫系統(tǒng)可能攻擊正常組織，引發(fā)“免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）”。食欲減退的發(fā)生是多重機制協(xié)同作用的結(jié)果，具體可分為以下幾類：1食欲減退的核心病理機制-1.1.1免疫介導(dǎo)的炎癥因子風(fēng)暴ICIs激活T細胞后，大量炎癥因子（如TNF-α、IL-1β、IL-6、IFN-γ）釋放，這些因子可直接作用于下丘腦食欲調(diào)節(jié)中樞（如弓狀核），抑制神經(jīng)肽Y（NPY）和刺鼠相關(guān)蛋白（AgRP）的促食欲表達，同時激活促黑素細胞皮質(zhì)素（POMC）通路，增加α-黑素細胞刺激素（α-MSH）的釋放，導(dǎo)致飽腹感增強。臨床研究顯示，中重度食欲減退患者血清IL-6水平顯著升高，且與癥狀嚴重程度呈正相關(guān)。-1.1.2胃腸道黏膜炎與結(jié)構(gòu)損傷ICIs可誘發(fā)結(jié)腸炎、胃炎、胰腺炎等胃腸道irAEs，導(dǎo)致黏膜充血、糜爛、絨毛萎縮，影響營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收。同時，腸道菌群失調(diào)可能進一步加重黏膜炎癥，通過“腸-腦軸”信號傳導(dǎo)抑制食欲。例如，CTLA-4抑制劑相關(guān)結(jié)腸炎患者中，約40%合并中重度食欲減退，其機制與腸道Th17/Treg細胞失衡及緊密連接蛋白（如occludin）表達下降密切相關(guān)。1食欲減退的核心病理機制-1.1.1免疫介導(dǎo)的炎癥因子風(fēng)暴-1.1.3味覺嗅覺功能異常部分患者可出現(xiàn)味覺遲鈍、金屬味或味覺倒錯（如甜味變苦），嗅覺減退等神經(jīng)感覺功能障礙，直接影響進食欲望。這種改變可能與ICIs損傷味蕾上皮細胞或嗅神經(jīng)的免疫攻擊有關(guān)，發(fā)生率約為15%-25%，且在聯(lián)合化療時更為顯著。-1.1.4心理與代謝因素腫瘤本身及治療相關(guān)的焦慮、抑郁情緒可通過下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸抑制食欲；此外，ICIs可能誘導(dǎo)胰島素抵抗或瘦素抵抗，導(dǎo)致能量代謝紊亂，進一步加重食欲不振。2食欲減退的臨床評估體系準確的評估是制定營養(yǎng)支持方案的前提，需結(jié)合主觀癥狀、客觀指標(biāo)及實驗室檢查，構(gòu)建“多維評估工具”：-1.2.1主觀癥狀評估03-1.2.1主觀癥狀評估-食欲視覺模擬評分（VAS）：0-10分評分法，0分為“完全無食欲”，10分為“食欲正?！?，評分＜4分提示中重度食欲減退。-患者自評量表（PG-SGA）：腫瘤營養(yǎng)專用量表，包含食欲、體重變化、癥狀等維度，其中“食欲”項評分≥3分（“進食量減少＞1/2”）需啟動營養(yǎng)干預(yù)。-食欲減退特異性量表（FAACT）：評估食欲相關(guān)生活質(zhì)量，包含“功能”與“額外關(guān)注”維度，適用于長期隨訪。-1.2.2客觀指標(biāo)監(jiān)測-體重變化：7天內(nèi)非自主性體重下降＞5%，或1個月內(nèi)下降＞10%，提示重度營養(yǎng)不良；下降1%-5%（1個月內(nèi)）為中度，＜1%為輕度。-1.2.1主觀癥狀評估-人體測量學(xué)：三頭肌皮褶厚度（TSF）、上臂圍（AC）等反映體脂儲備；握力（HGS）＜18kg（男）/16kg（女）提示肌肉減少。-實驗室指標(biāo)：前白蛋白（PA）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）、視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）等半衰期較短的蛋白更敏感；炎癥標(biāo)志物（CRP、IL-6）可輔助判斷炎癥性食欲減退的嚴重程度。-1.2.3動態(tài)評估與分層根據(jù)評估結(jié)果將患者分為三度：輕度（VAS4-6分，體重下降＜5%，能經(jīng)口攝入50%-70%目標(biāo)能量）、中度（VAS2-3分，體重下降5%-10%，經(jīng)口攝入30%-50%目標(biāo)能量）、重度（VAS0-1分，體重下降＞10%，經(jīng)口攝入＜30%目標(biāo)能量）。動態(tài)評估建議每1-2周進行1次，尤其在ICIs治療初期及劑量調(diào)整期。營養(yǎng)支持的核心原則與目標(biāo)設(shè)定041營養(yǎng)支持的核心原則針對ICIs相關(guān)食欲減退的營養(yǎng)支持，需遵循以下五項原則：1營養(yǎng)支持的核心原則-2.1.1個體化原則結(jié)合腫瘤類型（如肺癌、黑色素瘤等）、治療方案（單藥/聯(lián)合治療）、基礎(chǔ)疾病（糖尿病、腎病等）、飲食習(xí)慣（素食/葷食、口味偏好）制定方案。例如，合并糖尿病者需控制碳水化合物比例，而頭頸部腫瘤患者可能需調(diào)整食物性狀以避免吞咽困難。-2.1.2早期介入原則在出現(xiàn)輕度食欲減退（VAS≥4分）即啟動預(yù)防性營養(yǎng)干預(yù)，而非等到中重度營養(yǎng)不良時再干預(yù)。研究顯示，早期營養(yǎng)支持可將中重度食欲減退發(fā)生率降低40%，減少30%的體重丟失。-2.1.3多維度干預(yù)原則營養(yǎng)支持不僅包括飲食調(diào)整，還需結(jié)合藥物、運動、心理等綜合措施。例如，對于味覺異常者，可使用檸檬汁、姜汁等調(diào)味刺激食欲；合并焦慮者需同步心理疏導(dǎo)，而非單純依賴營養(yǎng)補充劑。1營養(yǎng)支持的核心原則-2.1.1個體化原則-2.1.4分階段動態(tài)調(diào)整原則ICIs治療分為誘導(dǎo)期（前3個月）、鞏固期（3-12個月）、維持期（＞12個月），不同階段食欲減退的特點及營養(yǎng)需求不同。誘導(dǎo)期irAEs風(fēng)險高，需密切監(jiān)測；維持期則以維持營養(yǎng)狀態(tài)為主，避免過度營養(yǎng)。-2.1.5安全性優(yōu)先原則腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）優(yōu)先于腸外營養(yǎng)（PN），以保護腸道屏障功能；ONS（口服營養(yǎng)補充）的選擇需考慮藥物相互作用（如部分ONS含維生素K，可能影響華法林療效）；對于存在腸梗阻、嚴重腹瀉者，需暫停EN，轉(zhuǎn)為PN。-2.2.1能量目標(biāo)05-2.2.1能量目標(biāo)依據(jù)靜息能量消耗（REE）計算：臥床者REE×1.1，輕度活動者REE×1.3，中度活動者REE×1.5。REE可用Harris-Benedict公式估算：男性（kcal/d）=66.47+13.75×體重（kg）+5.00×身高（cm）-6.76×年齡（歲）；女性（kcal/d）=65.51+9.56×體重（kg）+1.85×身高（cm）-4.68×年齡（歲）。中重度營養(yǎng)不良者可在此基礎(chǔ)增加20%-30%的能量。-2.2.2蛋白質(zhì)目標(biāo)1.2-1.5g/kg/d，合并肌肉減少者可增至1.5-2.0g/kg/d，優(yōu)先選擇高生物蛋白（如乳清蛋白、雞蛋蛋白）。研究顯示，高蛋白飲食可減少ICIs治-2.2.1能量目標(biāo)療期間的肌肉丟失，改善體力狀態(tài)。-2.2.3微營養(yǎng)素目標(biāo)重點補充維生素D（800-1000IU/d，改善免疫相關(guān)疲勞）、鋅（15-30mg/d，促進味覺恢復(fù)）、Omega-3脂肪酸（1-2g/d，抗炎），避免過量補充抗氧化劑（如大劑量維生素C/E），可能減弱ICIs的抗腫瘤效果。分層營養(yǎng)支持策略與實踐061輕度食欲減退：飲食調(diào)整與ONS為主對于輕度患者，核心目標(biāo)是維持現(xiàn)有營養(yǎng)狀態(tài)，防止進一步惡化。1輕度食欲減退：飲食調(diào)整與ONS為主-3.1.1飲食行為調(diào)整-少食多餐：每日5-6餐，每餐量減少，增加餐次，避免胃部飽脹感。例如，將三餐分為“3主餐+2加餐”，加餐可選擇酸奶、堅果、水果泥等易消化食物。-優(yōu)化食物性狀：切碎、煮軟、制作成泥糊狀，減少咀嚼負擔(dān)；增加食物香氣，如用蔥姜蒜、香草調(diào)味，或趁熱食用（溫度70℃左右香氣更易釋放）。-個體化口味適配：針對味覺異常，可嘗試冷食（減輕味蕾刺激）、酸甜口味（如檸檬蜂蜜水、山楂糕），避免金屬味重的食物（如海產(chǎn)品）。-3.1.2口服營養(yǎng)補充（ONS）當(dāng)經(jīng)口攝入量＜80%目標(biāo)能量時，需補充ONS。選擇標(biāo)準整蛋白配方（如安素、全安素），初始劑量200-400mL/d，分2-3次餐間服用，避免影響正餐食欲。對于乳糖不耐受者，選用無乳糖配方（如百普力）；糖尿病者選用低糖配方（如瑞代）。1輕度食欲減退：飲食調(diào)整與ONS為主-3.1.1飲食行為調(diào)整-3.1.3食欲調(diào)節(jié)藥物飲食調(diào)整效果不佳時，可聯(lián)用藥物：甲地孕酮（160-320mg/d，刺激下丘腦食欲中樞，起效需1-2周）；醋酸甲羥孕酮（500mg/d，用法同甲地孕酮）；或小劑量糖皮質(zhì)激素（如地塞米松2mg/d，短期使用，避免長期副作用）。2中度食欲減退：強化ONS與腸內(nèi)營養(yǎng)中度患者已出現(xiàn)明顯體重下降和能量-蛋白質(zhì)攝入不足，需強化營養(yǎng)支持。2中度食欲減退：強化ONS與腸內(nèi)營養(yǎng)-3.2.1強化ONS方案將ONS作為主要能量來源，目標(biāo)補充量500-1000mL/d，提供能量500-1000kcal，蛋白質(zhì)30-50g。可選用高蛋白配方（如瑞高，蛋白質(zhì)占比20%）或富含支鏈氨基酸（BCAA）的配方（如愛倫多，適用于胃腸道功能不全者）。ONS分次飲用，每次150-200mL，避免一次性大量攝入導(dǎo)致腹脹。-3.2.2腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）管飼當(dāng)經(jīng)口+ONS仍無法滿足60%目標(biāo)能量＞5天時，需啟動EN。首選鼻胃管（NGT），適用于短期（＜4周）患者；預(yù)計EN＞4周者，建議放置鼻腸管（NET）或胃造瘺管（PEG）。輸注方式：初始速率20-30mL/h，若耐受良好，每24小時增加20-30mL/h，最大速率可達100-120mL/h；采用重力滴注或輸注泵，避免快速輸注導(dǎo)致腹瀉。2中度食欲減退：強化ONS與腸內(nèi)營養(yǎng)-3.2.1強化ONS方案-3.2.3聯(lián)合藥物治療與癥狀管理-抑酸治療：預(yù)防或治療ICIs相關(guān)胃炎（如PPI，奧美拉唑20mgbid）；-益生菌調(diào)節(jié)腸道菌群：含雙歧桿菌、乳酸菌的制劑（如培菲康，2粒tid），輔助減輕黏膜炎癥。-促動力藥物：改善胃排空延遲（如莫沙必利5mgtid，多潘立酮10mgtid）；030102043重度食欲減退：腸外營養(yǎng)與多學(xué)科協(xié)作重度患者常合并嚴重營養(yǎng)不良、難治性惡心嘔吐或腸梗阻，需PN支持及多學(xué)科管理。-3.3.1腸外營養(yǎng)（PN）的啟動指征07-3.3.1腸外營養(yǎng)（PN）的啟動指征-腸梗阻、短腸綜合征、嚴重腹瀉（＞5次/d）無法耐受EN；-EN＞7天仍無法滿足50%目標(biāo)能量；-嚴重吸收不良（如乳糜瀉、放射性腸炎）。-3.3.2PN配方制定與輸注能量需求：20-30kcal/kg/d，脂肪供能30%-40%（中長鏈脂肪乳MCT/LCT1.0-1.5g/kg/d），蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg/d（平衡氨基酸溶液）；葡萄糖輸注速率≤4mg/kg/min，避免高血糖；添加脂溶性維生素（A、D、E、K）及水溶性維生素復(fù)合劑；電解質(zhì)根據(jù)血鉀、鈉、氯、鎂水平動態(tài)調(diào)整。PN途徑優(yōu)先選擇中心靜脈（如PICC、輸液港），避免外周靜脈滲透性損傷。-3.3.3并發(fā)癥防治與原發(fā)病治療-3.3.1腸外營養(yǎng)（PN）的啟動指征-PN相關(guān)并發(fā)癥：監(jiān)測血糖、肝功能、血脂，定期評估導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）風(fēng)險（每2天更換敷料，每日評估穿刺部位）；-irAEs處理：若食欲減退由重度結(jié)腸炎、腦炎等irAEs引起，需聯(lián)合腫瘤科、消化科、神經(jīng)科等，使用糖皮質(zhì)激素（甲潑尼龍1-2mg/kg/d）或免疫抑制劑（如英夫利西單抗），待irAEs控制后逐步過渡至EN；-心理干預(yù)：重度患者常合并絕望感，需心理科會診，進行認知行為療法（CBT）或支持性心理治療，提升治療信心。特殊人群的營養(yǎng)支持考量081老年患者：肌肉減少與營養(yǎng)脆弱性管理老年患者（≥65歲）常合并肌肉減少癥，ICIs相關(guān)食欲減退更易加速肌肉流失，需重點關(guān)注：01-蛋白質(zhì)補充：1.5-2.0g/kg/d，分次均勻攝入（每餐20-30g），避免單次過量；02-維生素D與鈣：維生素D800-1000IU/d+鈣500-600mg/d，預(yù)防骨質(zhì)疏松及跌倒；03-ONS選擇：選用小分子、易吸收配方（如瑞素，短肽型），減少胃腸道負擔(dān)；04-功能鍛煉：在康復(fù)科指導(dǎo)下進行床旁抗阻運動（如彈力帶訓(xùn)練），每日20-30分鐘，延緩肌肉分解。052合并糖尿病/腎病患者：精準營養(yǎng)調(diào)配-糖尿病患者：-碳水化合物供能占比45%-55%，選用低升糖指數(shù)（GI）食物（燕麥、糙米）；-ONS選擇低糖配方（如瑞代，膳食纖維含量15g/袋），避免蔗糖；-監(jiān)測血糖，調(diào)整胰島素/口服降糖藥劑量，目標(biāo)空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后＜10.0mmol/L。-腎病患者（非透析期）：-蛋白質(zhì)攝入0.6-0.8g/kg/d（避免加重腎臟負擔(dān)），選用必需氨基酸配方（如腎安）；-限制鉀、磷、鈉（＜2g/d），避免高鉀食物（香蕉、橙子）、高磷食物（動物內(nèi)臟、堅果）；-聯(lián)合腎內(nèi)科調(diào)整治療方案，必要時透析期間補充營養(yǎng)。3兒童及青少年患者：生長發(fā)育需求保障兒童患者處于生長發(fā)育關(guān)鍵期，營養(yǎng)支持需兼顧抗腫瘤治療與生長需求：-能量目標(biāo)：基礎(chǔ)代謝率（BMR）×1.5-1.7（7-12歲）或1.6-1.8（13-18歲），額外增加生長發(fā)育所需300-500kcal/d；-蛋白質(zhì)：1.5-2.0g/kg/d，優(yōu)先選擇乳清蛋白（含支鏈氨基酸，促進肌肉合成）；-ONS選擇：兒科專用配方（如全安素兒童版、雅培小安素），添加膳食纖維、維生素D、鈣等；-心理支持：通過游戲化飲食設(shè)計（如食物拼盤、卡通造型）增加進食趣味性，家長參與飲食管理，減少進食焦慮。營養(yǎng)支持的監(jiān)測與動態(tài)調(diào)整09營養(yǎng)支持的監(jiān)測與動態(tài)調(diào)整營養(yǎng)支持方案并非一成不變，需通過持續(xù)監(jiān)測評估效果，及時調(diào)整策略。1監(jiān)測指標(biāo)與頻率-5.1.1短期監(jiān)測（1-2周）-每日：食欲VAS評分、進食量記錄、胃腸道癥狀（惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹）；-每周：體重、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、前白蛋白。-5.1.2中期監(jiān)測（1-3個月）-每月：人體測量（TSF、AC、握力）、生活質(zhì)量評分（EORTCQLQ-C30）、炎癥指標(biāo)（CRP、IL-6）；-每2-4周：評估ONS/PN耐受性（如EN患者residualvolume＜200mL/4h提示耐受良好）。-5.1.3長期監(jiān)測（＞3個月）-每3個月：身體成分分析（生物電阻抗法BIA，評估肌肉量、體脂率）；-每6個月：骨密度檢測（長期糖皮質(zhì)激素使用者警惕骨質(zhì)疏松）。2方案調(diào)整的“階梯式”策略-有效反應(yīng)：食欲VAS評分提高≥2分，體重穩(wěn)定或增加，ONS/PN耐受良好，可維持當(dāng)前方案，逐步減少ONS劑量（如每周減100mL），過渡至經(jīng)口飲食；01-部分反應(yīng)：食欲VAS評分提高＜2分，體重下降＜1%，需調(diào)整ONS配方（如更換為高蛋白/高能量密度配方）或增加ONS劑量，聯(lián)用食欲調(diào)節(jié)藥物；02-無效反應(yīng)：食欲VAS評分無改善，體重下降＞5%，需排查原因：是否合并未控制的irAEs、藥物相互作用、心理障礙等，必要時啟動PN或轉(zhuǎn)多學(xué)科會診。03多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式在營養(yǎng)支持中的應(yīng)用10多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式在營養(yǎng)支持中的應(yīng)用ICIs相關(guān)食欲減退的管理涉及多學(xué)科領(lǐng)域，MDT模式可顯著提升干預(yù)效果。1MDT團隊構(gòu)成與職責(zé)A-腫瘤科：評估ICIs治療方案，調(diào)整irAEs相關(guān)用藥（如糖皮質(zhì)激素劑量），平衡抗腫瘤療效與營養(yǎng)支持；B-營養(yǎng)科：制定個體化營養(yǎng)方案，監(jiān)測營養(yǎng)指標(biāo)，調(diào)整ONS/PN配方；C-消化科：處理胃腸道irAEs（如結(jié)腸炎、胰腺炎），評估EN/PN耐受性；D-心理科：評估焦慮抑郁狀態(tài)，進行認知行為療法或藥物治療；E-康復(fù)科：制定運動處方，改善肌肉力量和功能狀態(tài)；F-臨床藥師：監(jiān)測藥物與營養(yǎng)補充劑的相互作用（如ONS中的維生素K與華法林）。2MDT協(xié)作流程1.病例討論：每周固定時間召開MDT會議，新入組ICIs患者、食欲減退≥中度患者需提交病例資料（包括腫瘤分期、治療方案、營養(yǎng)評估結(jié)果、并發(fā)癥等）；2.方案制定：團隊共同評估患者狀態(tài)，明確營養(yǎng)支持優(yōu)先級（如是否需先控制結(jié)腸炎再啟動EN），制定分階段干預(yù)計劃；3.執(zhí)行與反饋：營養(yǎng)科執(zhí)行方案，其他學(xué)科協(xié)助處理相關(guān)問題（如心理科介入焦慮患者），每周反饋患者進展，調(diào)整計劃；4.長期隨訪：建立患者營養(yǎng)檔案，出院后通過線上平臺（如APP、電話）定期隨訪，動態(tài)調(diào)整方案。典型案例分享：全程化營養(yǎng)支持改善ICIs治療結(jié)局11典型案例分享：全程化營養(yǎng)支持改善ICIs治療結(jié)局患者男性，68歲，確診IIIb期肺腺癌，2023年3月開始接受帕博利珠單抗（200mgq3w）聯(lián)合化療（培美曲塞+順鉑）。治療2周期后出現(xiàn)食欲減退（VAS3分），體重下降6kg（由70kg降至64kg），伴惡心、味覺異常（金屬味）。1評估與診斷-營養(yǎng)評估：PG-SGA7分（中度營養(yǎng)不良），握力25kg（＜18kg為異常），前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L）；-病因分析：結(jié)合ICIs用藥史及癥狀，診斷為“ICIs相關(guān)食欲減退（中度）合并味覺異?！薄?干預(yù)方案-飲食調(diào)整：少食多餐（每日6餐