IVC癌栓患者術(shù)后血栓性并發(fā)癥的快速康復(fù)管理方案演講人2025-12-0901IVC癌栓患者術(shù)后血栓性并發(fā)癥的高危因素與機(jī)制分析02快速康復(fù)管理方案的核心理念與目標(biāo)03術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估與干預(yù)措施：構(gòu)筑血栓防控的“第一道防線”04術(shù)中精細(xì)化血栓預(yù)防策略：阻斷血栓形成的“關(guān)鍵環(huán)節(jié)”05術(shù)后多維度血栓監(jiān)測與早期處理：構(gòu)建“動態(tài)防控網(wǎng)”06出院后延續(xù)性管理與長期隨訪：鞏固康復(fù)效果的“最后一公里”目錄IVC癌栓患者術(shù)后血栓性并發(fā)癥的快速康復(fù)管理方案一、引言：IVC癌栓患者術(shù)后血栓性并發(fā)癥的臨床挑戰(zhàn)與管理必要性在臨床實(shí)踐中，下腔靜脈（IVC）癌栓是腎癌、腎上腺癌、肝癌等腹部及盆腔惡性腫瘤常見的局部侵犯表現(xiàn)，其發(fā)生率為4%-10%。IVC癌栓不僅增加了手術(shù)的復(fù)雜性與出血風(fēng)險(xiǎn)，更顯著增加了術(shù)后血栓性并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)——數(shù)據(jù)顯示，IVC癌栓患者術(shù)后深靜脈血栓（DVT）發(fā)生率可達(dá)20%-35%，肺栓塞（PE）發(fā)生率約為5%-15%，是導(dǎo)致術(shù)后非腫瘤相關(guān)死亡的第二大原因，僅次于大出血。作為一名長期從事血管外科與腫瘤外科臨床工作的醫(yī)生，我深刻記得曾接診的一位52歲腎癌合并IVC癌栓（II型）患者：術(shù)前CTA提示癌栓達(dá)腎靜脈水平，我們成功實(shí)施了根治性腎切除+IVC癌栓取出術(shù)，但術(shù)后第3天患者突發(fā)胸悶、血氧飽和度下降，CT肺動脈造影（CTPA）證實(shí)為PE，雖經(jīng)溶栓治療搶救成功，但患者術(shù)后住院時(shí)間延長21天，且遺留了活動后呼吸困難的長期后遺癥。這一案例讓我意識到：IVC癌栓患者的術(shù)后血栓管理絕非“可有可無”的附加措施，而是貫穿圍手術(shù)期全程、直接影響患者生存質(zhì)量與預(yù)后的核心環(huán)節(jié)。近年來，加速康復(fù)外科（ERAS）理念的普及為IVC癌栓患者術(shù)后管理提供了新思路。傳統(tǒng)管理模式中，過度強(qiáng)調(diào)制動與“絕對臥床”以減少出血風(fēng)險(xiǎn)，反而導(dǎo)致血流瘀滯、高凝狀態(tài)加劇，增加了血栓風(fēng)險(xiǎn)；而單純依賴藥物抗凝又面臨大出血與血栓形成的“雙重矛盾”。因此，構(gòu)建一套以“風(fēng)險(xiǎn)評估為前提、多學(xué)科協(xié)作為基礎(chǔ)、全程動態(tài)管理為核心”的快速康復(fù)管理方案，在減少血栓并發(fā)癥的同時(shí)促進(jìn)早期康復(fù)，已成為IVC癌栓患者圍手術(shù)期管理的必然趨勢。本文將結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與最新循證證據(jù)，系統(tǒng)闡述IVC癌栓患者術(shù)后血栓性并發(fā)癥的快速康復(fù)管理策略。IVC癌栓患者術(shù)后血栓性并發(fā)癥的高危因素與機(jī)制分析01腫瘤相關(guān)因素：高凝狀態(tài)的“溫床”惡性腫瘤患者本身處于“易栓狀態(tài)”，其機(jī)制復(fù)雜且多因素交織：1.凝血系統(tǒng)激活：腫瘤細(xì)胞可分泌促凝物質(zhì)（如組織因子、癌促凝物質(zhì)），直接激活外源性凝血途徑；同時(shí)，腫瘤細(xì)胞通過刺激單核-巨噬細(xì)胞釋放白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等炎癥因子，誘導(dǎo)肝細(xì)胞合成纖維蛋白原，增加血液黏稠度。2.纖溶系統(tǒng)受抑：腫瘤細(xì)胞可分泌纖溶酶原激活物抑制物（PAI-1），抑制纖溶系統(tǒng)活性，導(dǎo)致纖維蛋白降解減少，血栓形成傾向增加。3.血管內(nèi)皮損傷：腫瘤浸潤、化療藥物（如鉑類、紫杉醇）可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，暴露皮下膠原，激活內(nèi)源性凝血途徑；同時(shí)，內(nèi)皮損傷后釋放的血管性血友病因子（vWF）和腫瘤相關(guān)因素：高凝狀態(tài)的“溫床”血小板活化因子（PAF）進(jìn)一步促進(jìn)血小板黏附與聚集。以腎癌為例，約50%的患者存在凝血功能異常，表現(xiàn)為D-二聚體升高、血小板計(jì)數(shù)增加，這些指標(biāo)不僅是腫瘤負(fù)荷的反映，更是術(shù)后血栓事件的獨(dú)立預(yù)測因素。IVC癌栓相關(guān)因素：血流動力學(xué)改變的“推手”IVC癌栓直接導(dǎo)致下腔靜脈血流動力學(xué)異常，是術(shù)后血栓形成的“核心誘因”：1.血流瘀滯：癌栓占據(jù)IVC管腔，阻礙下肢及盆腔靜脈血回流，導(dǎo)致靜脈壓升高、血流速度減慢（可降至正常的1/3-1/2），使紅細(xì)胞、血小板易沉積形成血栓；當(dāng)癌栓部分脫落時(shí)，脫落的癌栓碎片或附壁血栓可成為血栓形成的“核心”。2.靜脈壁應(yīng)力增加：癌栓對IVC壁的持續(xù)壓迫導(dǎo)致靜脈壁機(jī)械性損傷，內(nèi)皮細(xì)胞脫落，暴露的膠原纖維激活血小板與凝血因子，促進(jìn)血栓形成。3.側(cè)支循環(huán)代償不足：長期IVC阻塞可導(dǎo)致腰升靜脈、奇靜脈等側(cè)支循環(huán)代償，但代償能力有限，術(shù)后癌栓取出后，IVC血流突然恢復(fù)，可能導(dǎo)致“再灌注損傷”，進(jìn)一步損傷內(nèi)皮，誘發(fā)血栓。手術(shù)相關(guān)因素：創(chuàng)傷與制動雙重作用IVC癌栓手術(shù)（如根治性腎切除+IVC癌栓取出術(shù)、IVC置換術(shù)等）本身是“高創(chuàng)傷”操作，顯著增加血栓風(fēng)險(xiǎn)：2.術(shù)中血流動力學(xué)波動：IVC阻斷期間，下肢靜脈回流中斷，阻斷開放后血流再灌注，可能導(dǎo)致“缺血-再灌注損傷”，釋放氧自由基與炎癥因子，進(jìn)一步加劇高凝狀態(tài)。1.手術(shù)創(chuàng)傷：手術(shù)過程中對IVC的游離、阻斷、切開等操作可直接損傷血管內(nèi)皮；同時(shí)，組織因子釋放、大量輸血（尤其是庫存血）可激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致術(shù)后早期（24-72小時(shí)）血栓形成高峰。3.術(shù)后制動：傳統(tǒng)觀念認(rèn)為“制動可減少出血”，導(dǎo)致患者術(shù)后長期臥床（平均臥床時(shí)間>72小時(shí)），下肢肌肉泵功能減弱，靜脈回流速度降低，血流瘀滯加劇。2341患者自身因素：疊加風(fēng)險(xiǎn)1.年齡與基礎(chǔ)疾?。耗挲g>60歲是血栓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，老年人常合并靜脈瓣功能不全、慢性腎功能不全等，增加血栓風(fēng)險(xiǎn)；糖尿病、高血壓、高脂血癥等基礎(chǔ)疾病可導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能與凝血功能異常。2.既往血栓病史：有DVT或PE病史的患者，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加3-5倍，需格外警惕。3.藥物因素：化療藥物（如5-氟尿嘧啶、順鉑）、激素類藥物（如糖皮質(zhì)激素）可增加血液黏稠度；部分靶向藥物（如VEGF抑制劑）雖可減少腫瘤新生血管，但可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)，間接影響抗凝策略的選擇?？焖倏祻?fù)管理方案的核心理念與目標(biāo)02核心理念：從“被動預(yù)防”到“主動管理”IVC癌栓患者術(shù)后血栓管理的核心理念在于：以“循證醫(yī)學(xué)”為基礎(chǔ)，打破“制動=安全”“抗凝=出血”的傳統(tǒng)思維誤區(qū)，構(gòu)建“風(fēng)險(xiǎn)評估-個(gè)體化預(yù)防-動態(tài)監(jiān)測-快速干預(yù)”的全程管理模式，實(shí)現(xiàn)“減少血栓并發(fā)癥、促進(jìn)早期康復(fù)、降低醫(yī)療成本”的統(tǒng)一。這一理念的核心是“平衡”：既要避免血栓導(dǎo)致的肺栓塞等嚴(yán)重事件，又要預(yù)防抗凝相關(guān)的出血風(fēng)險(xiǎn)；既要通過早期活動促進(jìn)康復(fù)，又要根據(jù)手術(shù)創(chuàng)傷程度調(diào)整活動強(qiáng)度；既要關(guān)注圍手術(shù)期的短期風(fēng)險(xiǎn)，又要兼顧長期抗凝的遠(yuǎn)期效果。總體目標(biāo)1.主要目標(biāo)：將術(shù)后癥狀性DVT發(fā)生率降低至<10%，PE發(fā)生率降低至<3%，且不增加嚴(yán)重出血（如IVC吻合口出血、腹腔內(nèi)出血）的發(fā)生率。2.次要目標(biāo)：-術(shù)后首次下床活動時(shí)間提前至術(shù)后24小時(shí)內(nèi)；-術(shù)后住院時(shí)間縮短至7-10天；-患者術(shù)后1年生存質(zhì)量評分（EORTCQLQ-C30）較術(shù)前提高≥15%；-醫(yī)療成本降低≥20%（減少并發(fā)癥相關(guān)再入院與治療費(fèi)用）。術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估與干預(yù)措施：構(gòu)筑血栓防控的“第一道防線”03術(shù)前血栓風(fēng)險(xiǎn)的分層評估術(shù)前評估是制定個(gè)體化預(yù)防策略的前提，需結(jié)合腫瘤特性、癌栓特征與患者自身因素進(jìn)行綜合判斷：1.血栓風(fēng)險(xiǎn)評估工具：-Caprini評分：涵蓋患者年齡、腫瘤類型、手術(shù)創(chuàng)傷史、凝血功能異常等20余項(xiàng)指標(biāo)，總分≥3分提示中高危風(fēng)險(xiǎn)，需啟動預(yù)防性抗凝。IVC癌栓患者Caprini評分通?！?分（如腎癌+IVC癌栓評分≥6分）。-Padua評分：適用于內(nèi)科與外科患者，包括活動性腫瘤、既往血栓、血小板計(jì)數(shù)>350×10?/L等10項(xiàng)指標(biāo)，評分≥4分為中高危。-IVC癌栓分型：根據(jù)癌栓侵犯范圍（I型：腎靜脈內(nèi)；II型：肝下IVC內(nèi)；III型：肝內(nèi)IVC內(nèi)；IV型：膈上IVC內(nèi)），III-IV型癌栓患者因手術(shù)復(fù)雜、阻斷時(shí)間長，血栓風(fēng)險(xiǎn)顯著高于I-II型。術(shù)前血栓風(fēng)險(xiǎn)的分層評估2.影像學(xué)與凝血功能評估：-術(shù)前影像學(xué)：除CTA/MRA評估癌栓位置與范圍外，需行下肢靜脈超聲（或CTV）排查術(shù)前DVT；對既往有血栓病史者，建議行肺動脈CTA（CTPA）排除PE。-凝血功能：檢測D-二聚體、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（FIB），D-二聚體>2倍正常值提示高凝狀態(tài)。術(shù)前干預(yù)措施：為手術(shù)“減負(fù)”1.基礎(chǔ)疾病管理：-控制血壓<140/90mmHg、空腹血糖<8mmol/L；-糾正貧血（血紅蛋白>90g/L）與低蛋白血癥（白蛋白>30g/L），改善血液黏稠度與組織愈合能力。2.術(shù)前藥物干預(yù)：-抗凝藥物橋接：對已服用抗凝藥物（如華法林、新型口服抗凝藥，NOACs）的患者，術(shù)前需停藥5-7天，術(shù)前1-2天給予低分子肝素（LMWH）橋接（如依諾肝素4000IU皮下注射，每日1次）；-預(yù)防性抗凝啟動：對Caprini評分≥6分或D-二聚體顯著升高的患者，術(shù)前12小時(shí)給予LMWH（如那屈肝素0.3ml皮下注射），術(shù)后4-6小時(shí)恢復(fù)用藥（需評估出血風(fēng)險(xiǎn)）。術(shù)前干預(yù)措施：為手術(shù)“減負(fù)”3.術(shù)前宣教與準(zhǔn)備：-向患者及家屬講解術(shù)后血栓的風(fēng)險(xiǎn)與早期活動的重要性，指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動（每小時(shí)10-15次，每次5-10分鐘）、深呼吸訓(xùn)練（每小時(shí)5-10次）；-術(shù)前備皮、禁食禁飲等準(zhǔn)備時(shí)，避免過度刺激導(dǎo)致血壓波動，增加出血風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中精細(xì)化血栓預(yù)防策略：阻斷血栓形成的“關(guān)鍵環(huán)節(jié)”04麻醉與血流動力學(xué)管理1.麻醉方式選擇：優(yōu)先選擇全身麻醉，可控制性降低血壓（平均動脈壓較基礎(chǔ)值降低20%-30%），減少IVC阻斷期間的心臟負(fù)荷；同時(shí)，麻醉藥物（如丙泊酚）可抑制炎癥反應(yīng)，改善內(nèi)皮功能。2.血流動力學(xué)監(jiān)測：術(shù)中持續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）、心輸出量（CO）與尿量，維持CVP<5cmH?O（避免下肢靜脈瘀血）、尿量>0.5ml/kg/h（保證腎臟灌注）；IVC阻斷期間，可通過“下肢加壓裝置”（如間歇性充氣壓力泵，IPC）促進(jìn)下肢靜脈回流，減少血流瘀滯。手術(shù)技術(shù)與操作優(yōu)化1.IVC阻斷策略：根據(jù)癌栓位置選擇阻斷平面（如腎癌II型癌栓可阻斷腎靜脈水平，III型需阻斷肝下IVC），優(yōu)先采用“部分阻斷”（如Satinsky鉗）而非“完全阻斷”，減少IVC壁損傷與缺血時(shí)間；阻斷時(shí)間<30分鐘可顯著降低血栓風(fēng)險(xiǎn)，若需長時(shí)間阻斷，可設(shè)置“間歇性阻斷”（每15分鐘開放5分鐘）。012.癌栓取出技巧：切開IVC前，先用手輕輕擠壓下肢靜脈，使血栓碎片向心端移動，避免脫落；取出癌栓后，用肝素鹽水（100U/ml）沖洗IVC腔，檢查有無殘留血栓；對IVC壁損傷者，需用5-0Prolene線縫合，避免內(nèi)皮粗糙。023.臨時(shí)下腔濾器（IVCFilter）的應(yīng)用：對癌栓>5cm、漂浮癌栓或既往有PE病史的患者，術(shù)前或術(shù)中可植入臨時(shí)IVC濾器（如GüntherTulip濾器），術(shù)后2-4周取出（待血栓風(fēng)險(xiǎn)降低后），可有效預(yù)防PE的發(fā)生。03術(shù)中抗凝與止血平衡1.肝素化方案：IVC阻斷前給予肝素（50-70U/kg），使活化凝血時(shí)間（ACT）延長至基值的1.5-2倍（通常>250秒）；阻斷開放后，給予魚精蛋白（1:1劑量）中和肝素，避免術(shù)后出血。2.止血材料應(yīng)用：對IVC吻合口滲血，可使用止血紗布（如Surgicel）、纖維蛋白膠，避免過度電凝導(dǎo)致組織壞死與繼發(fā)出血。術(shù)后多維度血栓監(jiān)測與早期處理：構(gòu)建“動態(tài)防控網(wǎng)”05血栓監(jiān)測的“三結(jié)合”原則術(shù)后血栓監(jiān)測需結(jié)合“臨床表現(xiàn)-實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)-影像學(xué)檢查”，實(shí)現(xiàn)“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”：1.臨床表現(xiàn)監(jiān)測：每日詢問患者有無下肢腫脹、疼痛（腓腸肌壓痛）、皮膚溫度升高（提示DVT）；有無胸悶、呼吸困難、血氧飽和度下降（提示PE）；有無咳血、胸痛（提示PE嚴(yán)重表現(xiàn)）。2.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測：-D-二聚體：術(shù)后24-48小時(shí)達(dá)高峰，若術(shù)后3天仍持續(xù)升高或較前升高>50%，提示血栓形成可能；-血小板計(jì)數(shù)：術(shù)后需監(jiān)測肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT，血小板計(jì)數(shù)<50×10?/L或較基礎(chǔ)值下降>50%），HIT患者需停用肝素，換用直接凝血酶抑制劑（如阿加曲班）。血栓監(jiān)測的“三結(jié)合”原則BCA-對無法行CTPA者，可通氣-灌注掃描（V/Q）或肺動脈造影（金標(biāo)準(zhǔn)）。-對疑似DVT患者，首選下肢靜脈超聲（敏感性>90%，特異性>85%）；-對疑似PE患者，首選CTPA（敏感性>95%，特異性>90%）；ACB3.影像學(xué)檢查：藥物預(yù)防的個(gè)體化策略1.低分子肝素（LMWH）：為首選藥物，術(shù)后4-6小時(shí)（若出血風(fēng)險(xiǎn)低）或12-24小時(shí)（若出血風(fēng)險(xiǎn)高）給予LMWH（如依諾肝素4000IU皮下注射，每日1次），需根據(jù)腎功能調(diào)整劑量（肌酐清除率<30ml/min時(shí)劑量減半）。2.新型口服抗凝藥（NOACs）：對LMWH過敏或需長期抗凝的患者，可選用利伐沙班（10mg，每日1次）或阿哌沙班（2.5mg，每日2次），需注意與抗腫瘤藥物的相互作用（如VEGF抑制劑可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)）。3.抗凝療程：-短期預(yù)防（術(shù)后2周）：適用于低風(fēng)險(xiǎn)患者（如I型癌栓、無既往血栓史）；-中期預(yù)防（4-12周）：適用于中高風(fēng)險(xiǎn)患者（如II-III型癌栓、Caprini評分≥8分）；藥物預(yù)防的個(gè)體化策略-長期抗凝（>12周）：適用于高風(fēng)險(xiǎn)患者（如IV型癌栓、既往血栓史、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高的腫瘤）。非藥物預(yù)防的“全程覆蓋”-術(shù)后72小時(shí)后：逐漸增加活動量（如病房內(nèi)行走，每日30分鐘），避免久坐（>30分鐘）。-術(shù)后24小時(shí)內(nèi)：若生命體征平穩(wěn)，協(xié)助患者床上翻身、坐起；1.早期活動：-術(shù)后48小時(shí)內(nèi)：協(xié)助患者床邊站立、短距離行走（每次5-10分鐘，每日3-4次）；-術(shù)后6小時(shí)內(nèi)：指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動（每小時(shí)10-15次）、深呼吸訓(xùn)練；非藥物預(yù)防的“全程覆蓋”2.物理預(yù)防：-間歇性充氣壓力泵（IPC）：術(shù)后即刻開始，穿戴于雙下肢，每次20分鐘，每日3-4次，促進(jìn)靜脈回流；-彈力襪：選擇小腿型（壓力20-30mmHg），術(shù)后24小時(shí)開始穿戴，每日脫襪時(shí)間<30分鐘，避免過緊影響循環(huán)。3.液體管理：術(shù)后維持出入量平衡，避免脫水（血紅蛋白<120g/L時(shí)適當(dāng)輸紅細(xì)胞，避免血液濃縮），必要時(shí)使用低分子右旋糖酐（500ml，每日1次）改善微循環(huán)。并發(fā)癥的緊急處理1.急性DVT：-中央型DVT（如髂靜脈、IVC）：需行導(dǎo)管接觸性溶栓（CDT，尿激酶50萬U/日，持續(xù)3-5天）或機(jī)械取栓（AngioJet）；-周圍型DVT（腓靜脈、股靜脈）：可給予LMWH抗凝，抬高患肢（30），避免按摩。2.急性PE：-高危PE（伴休克或持續(xù)性低血壓）：立即給予溶栓（rt-PA50mg，2小時(shí)泵入）或機(jī)械取栓（如AngioJet）；-中低危PE：給予LMWH抗凝，必要時(shí)植入IVC濾器（若抗凝禁忌或復(fù)發(fā)）。出院后延續(xù)性管理與長期隨訪：鞏固康復(fù)效果的“最后一公里”06出院指導(dǎo)與患者教育1.藥物依從性教育：向患者及家屬講解抗凝藥物的重要性（如“擅自停藥可能導(dǎo)致血栓復(fù)發(fā)”）、常見不良反應(yīng)（如牙齦出血、皮膚瘀斑），指導(dǎo)患者自我監(jiān)測（如每日觀察有無出血癥狀）；2.生活方式干預(yù)：-飲食：低脂、高纖維飲食，避免高維生素K食物（如菠菜、動物肝臟，以免影響華法林效果），多飲水（每日>2000ml，避免血液濃縮）；-運(yùn)動：每日進(jìn)行快走、太極拳等有氧運(yùn)動（30-45分鐘，每周5次），避免久坐、久站；-戒煙限酒：吸煙可損傷血管內(nèi)皮，飲酒可增加抗凝藥物出血風(fēng)險(xiǎn)。長期隨訪計(jì)劃1.隨訪頻率：-術(shù)后3個(gè)月：每2周復(fù)查1次（凝血功能、D-二聚體、下肢靜脈超聲）；-術(shù)后6-12個(gè)月：每月復(fù)查1次；-術(shù)后1年以上：每3-6個(gè)月復(fù)查1次。2.隨訪內(nèi)容：-實(shí)驗(yàn)室檢查：D-二聚體、凝血功能、血小板計(jì)數(shù)；-影像學(xué)檢查：每6個(gè)月復(fù)查CTA評估癌復(fù)發(fā)情況，每年復(fù)查下肢靜脈超聲或CTPA評估血栓情況；-生活質(zhì)量評估：采用EORTCQLQ-C30、SF-36量表評估患者生存質(zhì)量。特殊情況的處理1.腫瘤復(fù)發(fā)：若隨訪發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，需重新評估血栓風(fēng)險(xiǎn)（復(fù)發(fā)期血栓風(fēng)險(xiǎn)增加2-3倍），調(diào)整抗凝方案（如延長抗凝時(shí)間、增加LMWH劑量）；2.出血事件：若發(fā)生嚴(yán)重出血（如消化道出血、顱內(nèi)出血），需立即停用抗凝藥物，給予維生素K、凝血酶原復(fù)合物（PCC）等拮抗劑，必要時(shí)輸血；3.血栓復(fù)發(fā)：若發(fā)生抗凝期間血栓復(fù)發(fā)，需排查原因（如