MS患者合并感染時(shí)的DMT調(diào)整方案演講人2025-12-0901MS患者合并感染時(shí)的DMT調(diào)整方案02引言：MS患者合并感染的臨床挑戰(zhàn)與DMT調(diào)整的必要性03MS患者合并感染的高危因素與DMT的免疫關(guān)聯(lián)機(jī)制04感染前的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與監(jiān)測(cè)策略：DMT調(diào)整的“預(yù)防性關(guān)卡”05不同類型感染時(shí)的DMT調(diào)整策略：分型分層，精準(zhǔn)決策06特殊人群的DMT調(diào)整策略：個(gè)體化決策的核心07DMT重啟時(shí)機(jī)與感染后管理：長(zhǎng)期預(yù)后的關(guān)鍵08總結(jié)：MS患者合并感染時(shí)DMT調(diào)整的核心原則目錄01MS患者合并感染時(shí)的DMT調(diào)整方案ONE02引言：MS患者合并感染的臨床挑戰(zhàn)與DMT調(diào)整的必要性O(shè)NE引言：MS患者合并感染的臨床挑戰(zhàn)與DMT調(diào)整的必要性多發(fā)性硬化（MultipleSclerosis，MS）是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）自身免疫性疾病，其核心病理機(jī)制為免疫介導(dǎo)的脫髓鞘和軸索損傷。疾病修飾治療（Disease-ModifyingTherapies,DMT）通過(guò)調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答，顯著降低MS患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、延緩殘疾進(jìn)展，已成為MS治療的基石。然而，DMT的作用本質(zhì)多為免疫抑制或免疫調(diào)節(jié)，這使得MS患者面臨更高的感染風(fēng)險(xiǎn)——當(dāng)感染與MS疾病活動(dòng)交織時(shí)，臨床決策的復(fù)雜性陡增：如何平衡MS的長(zhǎng)期治療目標(biāo)與感染控制的短期需求？何時(shí)調(diào)整DMT？調(diào)整的幅度如何？這些問(wèn)題直接關(guān)系到患者的預(yù)后。在臨床工作中，我曾接診一位32歲女性復(fù)發(fā)緩解型MS（RRMS）患者，長(zhǎng)期使用那他珠單抗治療2年余，因突發(fā)高熱、頭痛伴視力下降入院。影像學(xué)提示雙側(cè)側(cè)腦室旁新發(fā)強(qiáng)化灶，腦脊液檢查證實(shí)為進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病（PML）合并JC病毒激活。引言：MS患者合并感染的臨床挑戰(zhàn)與DMT調(diào)整的必要性這一病例讓我深刻意識(shí)到：MS患者合并感染時(shí)，DMT的調(diào)整不僅是“用藥與否”的簡(jiǎn)單選擇，而是基于感染類型、嚴(yán)重程度、DMT作用機(jī)制及患者個(gè)體免疫狀態(tài)的精細(xì)化決策。本文將從MS患者感染的高危因素、DMT與免疫的關(guān)聯(lián)機(jī)制出發(fā)，系統(tǒng)闡述不同感染場(chǎng)景下的DMT調(diào)整策略，旨在為臨床實(shí)踐提供循證依據(jù)與實(shí)踐參考。03MS患者合并感染的高危因素與DMT的免疫關(guān)聯(lián)機(jī)制ONEMS患者感染易感性的基礎(chǔ)因素MS患者本身的免疫異常即構(gòu)成感染易感性的“土壤”：1.固有免疫與適應(yīng)性免疫失衡：MS患者存在Treg細(xì)胞功能抑制、Th17細(xì)胞過(guò)度活化等免疫紊亂，導(dǎo)致抗感染免疫應(yīng)答能力下降；同時(shí)，CNS局部炎癥微環(huán)境可破壞血腦屏障（BBB），增加病原體入侵風(fēng)險(xiǎn)。2.MS疾病相關(guān)因素：殘疾程度高（EDSS評(píng)分≥4分）者因活動(dòng)減少、排痰能力下降，更易發(fā)生肺部感染；膀胱功能障礙患者尿潴留或間歇導(dǎo)尿相關(guān)尿路感染風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。3.合并癥與用藥史：合并糖尿病、慢性腎病等基礎(chǔ)疾病者感染風(fēng)險(xiǎn)疊加；近期使用糖皮質(zhì)激素（甲潑尼龍沖擊治療）會(huì)進(jìn)一步抑制免疫功能，尤其在激素減量過(guò)程中更易出現(xiàn)機(jī)會(huì)性感染。不同DMT的免疫抑制機(jī)制與感染風(fēng)險(xiǎn)譜DMT通過(guò)靶向免疫細(xì)胞或信號(hào)通路調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答，其作用強(qiáng)度和靶點(diǎn)差異直接決定了感染風(fēng)險(xiǎn)類型與程度：|DMT分類|代表藥物|作用機(jī)制|主要感染風(fēng)險(xiǎn)||----------|----------|----------|--------------||干擾素β|IFNβ-1a、IFNβ-1b|抑制Th17分化，上調(diào)抗炎因子|上呼吸道感染、尿路感染（風(fēng)險(xiǎn)增加1.2-1.5倍）||醋酸格拉替雷|GA|誘導(dǎo)Th2型免疫偏移，調(diào)節(jié)Treg細(xì)胞|感染風(fēng)險(xiǎn)與安慰劑相當(dāng)|不同DMT的免疫抑制機(jī)制與感染風(fēng)險(xiǎn)譜|S1P受體調(diào)節(jié)劑|芬戈莫德、西尼莫單抗|淋巴細(xì)胞滯留淋巴結(jié)，減少外周血淋巴細(xì)胞|淋巴細(xì)胞減少（<200/μL時(shí)帶狀皰疹風(fēng)險(xiǎn)增加4倍）||抗整合素單抗|那他珠單抗|阻斷α4β1整合素，抑制淋巴細(xì)胞歸巢至CNS|進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病（PML，風(fēng)險(xiǎn)約1.3/1000人年）||CD20單抗|奧瑞珠單抗、利妥昔單抗|耗竭B淋巴細(xì)胞（包括記憶B細(xì)胞）|低丙種球蛋白血癥（<5g/L時(shí)細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)增加）、乙肝再激活||抗CD52單抗|阿侖單抗|消耗T、B淋巴細(xì)胞，長(zhǎng)期免疫重建延遲|機(jī)會(huì)性感染（巨細(xì)胞病毒、EBV再激活，感染相關(guān)死亡率約0.3%）||嘌呤類似物|克拉屈濱|抑制淋巴細(xì)胞增殖，導(dǎo)致淋巴細(xì)胞持續(xù)減少|(zhì)中性粒細(xì)胞減少、帶狀皰疹（風(fēng)險(xiǎn)較干擾素β增加3倍）|32145不同DMT的免疫抑制機(jī)制與感染風(fēng)險(xiǎn)譜關(guān)鍵機(jī)制解讀：-淋巴細(xì)胞耗竭vs.功能抑制：如阿侖單抗通過(guò)抗體依賴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性（ADCC）清除淋巴細(xì)胞，導(dǎo)致持續(xù)數(shù)年的淋巴細(xì)胞減少，而IFNβ僅通過(guò)調(diào)節(jié)細(xì)胞因子分泌抑制免疫激活，不減少淋巴細(xì)胞總數(shù)。-靶向淋巴細(xì)胞亞群：CD20單抗（奧瑞珠單抗）主要清除B細(xì)胞，可降低MS復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但增加莢膜菌感染風(fēng)險(xiǎn)（如肺炎鏈球菌）；抗整合素單抗（那他珠單抗）因阻斷淋巴細(xì)胞穿越BBB，雖不影響外周免疫，但可能潛伏CNS內(nèi)病原體（如JC病毒）活化。臨床啟示：DMT的選擇需基于感染風(fēng)險(xiǎn)的“個(gè)體化分層”——例如，乙肝表面抗原（HBsAg）陽(yáng)性患者應(yīng)避免使用CD20單抗（乙肝再激活風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)30%）；有嚴(yán)重帶狀皰疹病史者慎用S1P受體調(diào)節(jié)劑或克拉屈濱。04感染前的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與監(jiān)測(cè)策略：DMT調(diào)整的“預(yù)防性關(guān)卡”O(jiān)NE感染前的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與監(jiān)測(cè)策略：DMT調(diào)整的“預(yù)防性關(guān)卡”MS患者啟動(dòng)DMT前及治療期間的系統(tǒng)性監(jiān)測(cè)，是降低感染風(fēng)險(xiǎn)、為后續(xù)合并感染時(shí)的DMT調(diào)整提供決策依據(jù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)?；€風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：識(shí)別“高危人群”1.感染篩查：-病毒篩查：HBV（HBsAg、HBcAb、HBV-DNA）、HCV（HCV-Ab、HCV-RNA）、HIV（HIV-Ab）、EBV（VCA-IgG）、JC病毒（JCV-Ab，尤其計(jì)劃使用那他珠單抗或奧瑞珠單抗時(shí)）。-結(jié)核篩查：結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)（TST）或γ-干擾素釋放試驗(yàn)（IGRA），合并潛伏性結(jié)核（LTBI）者需先抗結(jié)核治療（異煙肼+利福平9個(gè)月）后再啟動(dòng)DMT。-寄生蟲篩查：在流行區(qū)（如拉丁美洲）考慮查錐蟲?。–hagas?。?，避免使用硝唑尼特（可能導(dǎo)致寄生蟲血癥加重）?；€風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：識(shí)別“高危人群”2.免疫狀態(tài)評(píng)估：-血常規(guī)（中性粒細(xì)胞絕對(duì)值、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)）、免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）、補(bǔ)體C3/C4水平——低丙種球蛋白血癥（IgG<5g/L）是CD20單抗相關(guān)感染的重要預(yù)警指標(biāo)。3.基礎(chǔ)疾病控制：-糖尿病患者需控制糖化血紅蛋白（HbA1c<7%）；慢性腎病患者需調(diào)整經(jīng)腎排泄DMT（如阿侖單抗）的劑量。案例說(shuō)明：一位45歲RRMS男性患者，HBsAg陽(yáng)性、HBV-DNA<20IU/mL，初始計(jì)劃使用奧瑞珠單抗?；€篩查發(fā)現(xiàn)HBV低復(fù)制狀態(tài)，經(jīng)感染科會(huì)診后先啟動(dòng)恩替卡韋抗病毒治療（預(yù)防乙肝再激活），3個(gè)月后HBV-DNA檢測(cè)不到，再啟動(dòng)奧瑞珠單抗，治療期間定期監(jiān)測(cè)HBV-DNA（每3個(gè)月），至今未出現(xiàn)感染復(fù)發(fā)。治療期間監(jiān)測(cè)：動(dòng)態(tài)捕捉“風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)”1.定期實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)：-血常規(guī)：每3-6個(gè)月1次，中性粒細(xì)胞<1.5×10?/L或淋巴細(xì)胞<0.5×10?/L時(shí)需警惕感染風(fēng)險(xiǎn)，部分DMT（如阿侖單抗）需延遲輸注。-免疫球蛋白：使用CD20單抗（尤其是利妥昔單抗）前及每6個(gè)月檢測(cè)1次，IgG<6g/L時(shí)需補(bǔ)充靜脈免疫球蛋白（IVIG）。-病毒載量檢測(cè)：那他珠單抗使用者每3個(gè)月檢測(cè)JCV-DNA（血液和腦脊液）；EBV-DNA陽(yáng)性者需監(jiān)測(cè)巨細(xì)胞病毒（CMV）感染癥狀（如發(fā)熱、肺炎）。2.患者教育：-告知患者識(shí)別感染早期癥狀（如發(fā)熱>38℃、咳嗽伴膿痰、尿頻尿痛、皮疹等），出現(xiàn)癥狀時(shí)立即就醫(yī)——早期干預(yù)可避免感染進(jìn)展為重癥。治療期間監(jiān)測(cè)：動(dòng)態(tài)捕捉“風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)”3.疫苗接種建議：-滅活疫苗：流感疫苗、肺炎球菌疫苗（PCV13/PPV23）可在DMT使用前接種，但部分DMT（如S1P受體調(diào)節(jié)劑）接種后應(yīng)監(jiān)測(cè)抗體滴度（芬戈莫德可能降低疫苗應(yīng)答）。-減毒活疫苗：接種后至少4-6周再啟動(dòng)免疫抑制性DMT（如阿侖單抗），避免活疫苗病原體擴(kuò)散（如水痘帶狀病毒疫苗）。05不同類型感染時(shí)的DMT調(diào)整策略：分型分層，精準(zhǔn)決策ONE不同類型感染時(shí)的DMT調(diào)整策略：分型分層，精準(zhǔn)決策M(jìn)S患者合并感染時(shí)，DMT調(diào)整需基于“感染類型（細(xì)菌/病毒/真菌/寄生蟲）、嚴(yán)重程度（輕癥/重癥/危及生命）、DMT作用強(qiáng)度（可逆/不可逆免疫抑制）”三大核心原則。以下分場(chǎng)景詳述：細(xì)菌感染：常見(jiàn)細(xì)菌的DMT調(diào)整方案輕度細(xì)菌感染（如社區(qū)獲得性肺炎、急性細(xì)菌性鼻竇炎）-定義：生命體征平穩(wěn)（體溫<39℃、呼吸頻率<24次/分、氧飽和度>93%），局部感染灶（如肺、鼻竇），無(wú)器官功能障礙。-DMT調(diào)整原則：無(wú)需停用免疫調(diào)節(jié)型DMT（如IFNβ、GA），可繼續(xù)使用；免疫抑制型DMT（如那他珠單抗、奧瑞珠單抗）建議暫停。-調(diào)整細(xì)節(jié)：-IFNβ/GA：繼續(xù)原劑量，部分研究顯示IFNβ可能通過(guò)上調(diào)抗炎因子（如IL-10）輔助抗感染。-S1P受體調(diào)節(jié)劑：若淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)>200/μL，可繼續(xù)；若<200/μL，建議暫停至淋巴細(xì)胞恢復(fù)。-CD20單抗：暫停單抗輸注，待感染控制后（如熱退3天、炎癥指標(biāo)下降）可重啟。細(xì)菌感染：常見(jiàn)細(xì)菌的DMT調(diào)整方案輕度細(xì)菌感染（如社區(qū)獲得性肺炎、急性細(xì)菌性鼻竇炎）2.中重度細(xì)菌感染（如膿毒癥、細(xì)菌性腦膜炎、重癥肺炎伴呼吸衰竭）-定義：感染灶播散至全身，伴器官功能障礙（如急性腎損傷、乳酸>2mmol/L），或病原體侵襲CNS（如腦脊液白細(xì)胞>500×10?/L、蛋白升高）。-DMT調(diào)整原則：立即暫停所有免疫抑制性DMT，優(yōu)先抗感染治療+支持治療。-調(diào)整細(xì)節(jié)：-抗生素選擇：根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整，經(jīng)驗(yàn)性治療需覆蓋常見(jiàn)病原體（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等），MS患者因免疫抑制，需警惕耐藥菌（如MRSA、銅綠假單胞菌）。-DMT重啟時(shí)機(jī)：感染控制后（體溫正常>5天、炎癥指標(biāo)CRP<10mg/L、器官功能恢復(fù)），根據(jù)DMT半衰期決定：細(xì)菌感染：常見(jiàn)細(xì)菌的DMT調(diào)整方案輕度細(xì)菌感染（如社區(qū)獲得性肺炎、急性細(xì)菌性鼻竇炎）-阿侖單抗：因淋巴細(xì)胞耗竭持續(xù)>1年，需待CD4+T細(xì)胞>200/μL且感染完全控制后評(píng)估重啟（通常需>6個(gè)月）。-那他珠單抗：半衰期約18天，暫停4-6周后可重啟（需排除PML可能）。案例警示：一位58歲MS患者，長(zhǎng)期使用奧瑞珠單抗，因“發(fā)熱、咳膿痰5天”診斷為重癥肺炎（病原體為肺炎克雷伯菌）。初期未暫停DMT，繼續(xù)輸注奧瑞珠單抗后出現(xiàn)感染加重（Ⅰ型呼吸衰竭），暫停DMT并升級(jí)抗感染治療（美羅培南+萬(wàn)古霉素）后病情好轉(zhuǎn)。此教訓(xùn)提示：中重度感染時(shí)，免疫抑制與抗感染的“時(shí)間窗”重疊會(huì)顯著惡化預(yù)后。病毒感染：機(jī)會(huì)性病毒與常見(jiàn)病毒的差異化處理1.機(jī)會(huì)性病毒感染：PML、VZV、HBV再激活-（1）進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦?。≒ML）：-病原體與風(fēng)險(xiǎn)：JC病毒（JCV）感染，DMT相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)最高為那他珠單抗（1.3/1000人年）、阿侖單抗（1/170人年）。-診斷依據(jù)：典型臨床癥狀（認(rèn)知障礙、肢體無(wú)力、共濟(jì)失調(diào)）、MRI“環(huán)狀強(qiáng)化”病灶、腦脊液JCV-DNA陽(yáng)性（靈敏度>80%）。-DMT調(diào)整：永久停用相關(guān)DMT（那他珠單抗、奧瑞珠單抗、阿侖單抗），啟動(dòng)血漿置換（PLEX）或免疫吸附清除藥物及抗體，聯(lián)合米托蒽醌（抑制JCV復(fù)制）或阿糖胞苷（抑制病毒DNA合成）。病毒感染：機(jī)會(huì)性病毒與常見(jiàn)病毒的差異化處理-預(yù)后：早期診斷（癥狀出現(xiàn)<3個(gè)月）并停藥者，30%患者可存活且功能部分恢復(fù)；晚期診斷者死亡率>90%。-（2）水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）再激活：-臨床表現(xiàn)：沿神經(jīng)分布的簇集性水皰、神經(jīng)痛，MS患者因細(xì)胞免疫抑制，可泛發(fā)或累及CNS（如腦膜炎、血管炎）。-DMT調(diào)整：-輕癥（局部皮疹）：暫停S1P受體調(diào)節(jié)劑、克拉屈濱等淋巴細(xì)胞耗竭型DMT；IFNβ/GA可繼續(xù)。-重癥（泛發(fā)性皮疹、CNS受累）：立即暫停所有免疫抑制性DMT，靜脈用阿昔洛韋（10mg/kgq8h，14-21天），待皮疹結(jié)痂、癥狀緩解后，重啟DMT時(shí)優(yōu)先選擇IFNβ（安全性數(shù)據(jù)充分）。病毒感染：機(jī)會(huì)性病毒與常見(jiàn)病毒的差異化處理-（3）乙肝病毒（HBV）再激活：-高危DMT：CD20單抗（奧瑞珠單抗、利妥昔單抗），再激活風(fēng)險(xiǎn)約10%-30%，可導(dǎo)致肝功能衰竭甚至死亡。-處理流程：1.確診HBV再激活（HBsAg陽(yáng)性或HBcAb陽(yáng)性者，HBV-DNA較基線升高>10倍或絕對(duì)值>2000IU/mL）。2.立即暫停CD20單抗，啟動(dòng)恩替卡韋或替諾福韋酯強(qiáng)效抗病毒治療（抑制HBV-DNA載量）。3.肝功能嚴(yán)重異常（ALT>10倍正常上限）者，需保肝治療（如甘草酸制劑、還原型谷胱甘肽）。病毒感染：機(jī)會(huì)性病毒與常見(jiàn)病毒的差異化處理4.抗病毒治療持續(xù)至HBV-DNA檢測(cè)不到，之后每3-6個(gè)月監(jiān)測(cè)HBV-DNA，避免再激活。2.常見(jiàn)病毒感染（流感、病毒性上呼吸道感染）-流感病毒：-預(yù)防：每年接種滅活流感疫苗（避免減毒活疫苗）。-治療：奧司他韋（75mgbid，5天）啟動(dòng)越早越好；若合并細(xì)菌性肺炎（如咳膿痰、CRP升高），需聯(lián)用抗生素。-DMT調(diào)整：輕癥流感可繼續(xù)IFNβ/GA；中重癥流感（呼吸困難、氧飽和度<90%）暫停S1P受體調(diào)節(jié)劑、那他珠單抗等。-EBV再激活：病毒感染：機(jī)會(huì)性病毒與常見(jiàn)病毒的差異化處理-表現(xiàn)：發(fā)熱、咽痛、淋巴結(jié)腫大，可伴肝功能異常（ALT/AST升高）。-DMT調(diào)整：暫停阿侖單抗、利妥昔單抗等B細(xì)胞耗竭型DMT，對(duì)癥治療（退熱、保肝），EBV-DNA載量高者可更昔洛韋（5mg/kgq12h）。真菌感染：侵襲性真菌病的DMT管理MS患者真菌感染風(fēng)險(xiǎn)較低，但長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素（如甲潑尼龍沖擊）或廣譜抗生素后需警惕念珠菌、曲霉菌、隱球菌感染。真菌感染：侵襲性真菌病的DMT管理念珠菌感染（口腔、食管、泌尿道）-輕癥：氟康唑（150mgpo，單次或3天）；DMT可繼續(xù)IFNβ/GA，暫停S1P受體調(diào)節(jié)劑。-重癥（血流感染、播散性）：卡泊芬凈（首劑70mg，后續(xù)50mgqd），暫停所有免疫抑制性DMT，待真菌清除后（血培養(yǎng)連續(xù)2次陰性）重啟。真菌感染：侵襲性真菌病的DMT管理曲霉菌感染（肺、鼻竇）-診斷：肺部空洞結(jié)節(jié)、曲霉菌半乳甘露聚糖（GM試驗(yàn)）陽(yáng)性，病理組織學(xué)見(jiàn)菌絲。-治療：伏立康唑（首劑6mg/kgq12h×2劑，后續(xù)4mg/kgq12h），療程≥6周；永久停用阿侖單抗、那他珠單抗等強(qiáng)效免疫抑制劑，因曲霉菌感染復(fù)發(fā)率高且預(yù)后差（死亡率>50%）。真菌感染：侵襲性真菌病的DMT管理隱球菌感染（CNS隱球菌病）-表現(xiàn)：頭痛、發(fā)熱、頸強(qiáng)直，腦脊液墨汁染色陽(yáng)性、隱球菌抗原滴度高。-治療：兩性霉素B脂質(zhì)體（3-4mg/kgqd）+氟胞嘧啶（100mg/kgpoqid）誘導(dǎo)2周，后續(xù)氟康唑（400mgqd）維持≥6個(gè)月；DMT調(diào)整同曲霉菌感染。特殊病原體感染：結(jié)核病與寄生蟲的DMT策略結(jié)核病（TB）-高危人群：來(lái)自結(jié)核高發(fā)區(qū)、TST/IGRA陽(yáng)性、使用TNF-α抑制劑（雖MS患者不常用，但需警惕合并癥使用）。-潛伏性結(jié)核（LTBI）：先抗結(jié)核治療（異煙肼300mg/d+利福平600mg/d×9個(gè)月），再啟動(dòng)DMT（避免異煙肼+利福平與IFNβ聯(lián)用，增加肝毒性）。-活動(dòng)性結(jié)核：四聯(lián)抗結(jié)核（異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇）+激素（甲潑尼龍40mg/d，減輕結(jié)核性腦膜炎炎癥），暫停所有免疫抑制性DMT，待痰菌轉(zhuǎn)陰、癥狀改善后，優(yōu)先使用IFNβ（抗結(jié)核藥物與IFNβ無(wú)明確相互作用）。特殊病原體感染：結(jié)核病與寄生蟲的DMT策略寄生蟲感染（如弓形蟲、囊蟲病）-弓形蟲腦炎：見(jiàn)于免疫力極度低下者（如CD4+T細(xì)胞<100/μL），表現(xiàn)為頭痛、癲癇、局灶神經(jīng)體征。-治療：乙胺嘧啶（負(fù)荷劑量100mg，后續(xù)25mgqd）+磺胺嘧啶（1-1.5gqid）+葉酸（10mgqd，預(yù)防骨髓抑制），永久停用阿侖單抗、那他珠單抗。-囊蟲病：需驅(qū)蟲治療（阿苯達(dá)唑，15mg/kgbid×10天），合并癲癇者需長(zhǎng)期抗癲癇藥；DMT暫停至囊蟲死亡（影像學(xué)示鈣化灶），避免殺蟲過(guò)程中炎癥反應(yīng)加重MS病情。06特殊人群的DMT調(diào)整策略：個(gè)體化決策的核心ONE特殊人群的DMT調(diào)整策略：個(gè)體化決策的核心MS患者群體異質(zhì)性大，兒童、老年人、孕婦及合并特殊基礎(chǔ)疾病者的DMT調(diào)整需兼顧“疾病控制”與“安全性”。兒童MS患者-特點(diǎn)：免疫系統(tǒng)尚未成熟，感染風(fēng)險(xiǎn)較成人高（尤其是呼吸道病毒感染），DMT選擇有限（如IFNβ、GA、那他珠單抗，阿侖單抗僅用于≥12歲重癥患者）。-調(diào)整原則：-輕癥感染：繼續(xù)IFNβ/GA，暫停那他珠單抗。-重癥感染：暫停所有DMT，抗感染治療同時(shí)監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)（如身高、體重）。-重啟時(shí)機(jī)：感染控制后1-2周，優(yōu)先選擇IFNβ（兒童長(zhǎng)期安全性數(shù)據(jù)較充分），避免使用影響骨骼發(fā)育的DMT（如長(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素）。老年MS患者（≥65歲）-特點(diǎn)：合并癥多（高血壓、糖尿病、慢性腎?。?，腎功能下降影響藥物排泄，免疫衰老導(dǎo)致感染易感性增加。-調(diào)整原則：-避免強(qiáng)效免疫抑制劑（如阿侖單抗、克拉屈濱），優(yōu)先選擇IFNβ、GA或低劑量S1P受體調(diào)節(jié)劑（如芬戈莫德0.5mgqod）。-合并感染時(shí)，抗生素選擇需考慮腎清除率（如避免慶大霉素，選用萬(wàn)古霉素需監(jiān)測(cè)血藥濃度）。-重啟時(shí)機(jī)：較成人更保守，感染控制后2-4周，密切監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)（如S1P受體調(diào)節(jié)劑可能導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩）。妊娠期及哺乳期MS患者-特點(diǎn)：妊娠期MS病情常緩解（激素水平變化抑制免疫），但產(chǎn)后3-6個(gè)月復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)升高；DMT需考慮胎盤屏障穿透性及胎兒安全性。-調(diào)整原則：-妊娠期：禁用免疫抑制劑（如那他珠單抗、奧瑞珠單抗），可繼續(xù)IFNβ（妊娠期安全等級(jí)C）、GA（安全等級(jí)B）。-合并感染：-輕癥感染：局部用藥（如克霉唑栓劑治療陰道念珠菌），無(wú)需停用IFNβ/GA。-重癥感染（如腎盂腎炎、肺炎）：暫停DMT，選用妊娠安全級(jí)抗生素（如青霉素類、頭孢菌素類），避免四環(huán)素（影響牙齒發(fā)育）、氟喹諾酮類（影響軟骨發(fā)育）。-哺乳期：避免使用S1P受體調(diào)節(jié)劑（可分泌至乳汁），IFNβ/GA哺乳期相對(duì)安全（乳汁中濃度低）。妊娠期及哺乳期MS患者（四）合并其他免疫相關(guān)疾病的患者（如干燥綜合征、橋本甲狀腺炎）-特點(diǎn)：基礎(chǔ)免疫紊亂疊加DMT的免疫抑制，感染風(fēng)險(xiǎn)疊加。-調(diào)整原則：-多學(xué)科協(xié)作（神經(jīng)科+風(fēng)濕免疫科+感染科），評(píng)估原發(fā)疾病活動(dòng)度與感染風(fēng)險(xiǎn)的平衡。-優(yōu)先選擇靶向單一免疫通路的DMT（如奧瑞珠單抗，僅耗竭B細(xì)胞，對(duì)T細(xì)胞影響?。?，避免廣譜免疫抑制劑（如阿侖單抗）。-合并感染時(shí)，若原發(fā)疾病穩(wěn)定（如干燥綜合征唾液腺功能正常），可暫停DMT；若原發(fā)疾病活動(dòng)（如血管炎），需在強(qiáng)效抗感染基礎(chǔ)上，小劑量使用糖皮質(zhì)激素（如潑尼松≤10mg/d）控制病情。07DMT重啟時(shí)機(jī)與感染后管理：長(zhǎng)期預(yù)后的關(guān)鍵ONEDMT重啟時(shí)機(jī)與感染后管理：長(zhǎng)期預(yù)后的關(guān)鍵感染控制后，DMT的重啟時(shí)機(jī)與策略直接影響MS的疾病活動(dòng)與再感染風(fēng)險(xiǎn)。需綜合考慮“感染控制程度、DMT半衰期、免疫恢復(fù)狀態(tài)、患者殘疾程度”四大因素。DMT重啟的“黃金窗口期”1|感染類型|感染控制標(biāo)準(zhǔn)|重啟時(shí)機(jī)（距感染控制時(shí)間）|優(yōu)先選擇的DMT|2|----------|--------------|------------------------------|----------------|3|輕度細(xì)菌感染（如尿路感染）|熱退3天、尿常規(guī)正常|1-2周|IFNβ、GA|4|中重度細(xì)菌感染（如肺炎）|CRP<10mg/L、影像學(xué)吸收|4-6周|IFNβ、奧瑞珠單抗（需排除PML）|5|帶狀皰疹（輕癥）|皮疹結(jié)痂、神經(jīng)痛緩解|2-4周|IFNβ、GA|DMT重啟的“黃金窗口期”|帶狀皰疹（重癥/CNS受累）|CSF正常、無(wú)新發(fā)神經(jīng)癥狀|≥3個(gè)月|IFNβ、低劑量S1P受體調(diào)節(jié)劑||PML（臨床穩(wěn)定）|JCV-DNA持續(xù)陰性、無(wú)新發(fā)病灶|終身不重啟|——||HBV再激活（HBV-DNA<20IU/mL）|肝功能正常、HBV-DNA檢測(cè)不到|≥6個(gè)月（恩替卡韋維持）|IFNβ、GA（避免CD20單抗）|關(guān)鍵考量因素：-DMT半衰期：那他珠單抗半衰期約18天，暫停4-6周后血藥濃度可降至安全水平；阿侖單抗因淋巴細(xì)胞耗竭，需待CD4+T細(xì)胞>200/μL（通常>6個(gè)月）。DMT重啟的“黃金窗口期”-免疫恢復(fù)標(biāo)志物：中性粒細(xì)胞>1.5×10?/L、淋巴細(xì)胞>0.5×10?/L、I