外科住院醫(yī)師病歷書寫規(guī)范手冊外科住院醫(yī)師病歷書寫是醫(yī)療工作中至關(guān)重要的一環(huán)，它不僅關(guān)系到患者診療的連續(xù)性和準(zhǔn)確性，也是醫(yī)療質(zhì)量管理和法律效力的基本保障。規(guī)范的病歷書寫要求醫(yī)師具備嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度、扎實(shí)的專業(yè)知識和熟練的文書技能。本手冊旨在為外科住院醫(yī)師提供系統(tǒng)、實(shí)用的病歷書寫指導(dǎo)，確保病歷內(nèi)容完整、準(zhǔn)確、及時、規(guī)范。一、病歷書寫的基本原則1.真實(shí)性：病歷內(nèi)容必須真實(shí)反映患者病情和治療過程，不得虛構(gòu)或隱瞞。所有記錄均需基于臨床觀察、檢查結(jié)果和醫(yī)囑執(zhí)行情況。2.及時性：病歷書寫應(yīng)在診療活動完成后立即進(jìn)行，避免信息遺漏或失真。急診病歷應(yīng)在患者入院后1小時內(nèi)完成初步記錄。3.完整性：病歷應(yīng)包含患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療計劃、醫(yī)囑等完整內(nèi)容，不得隨意刪減。4.規(guī)范性：病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語和縮寫，字跡工整，語言簡練，避免使用口語化或模糊不清的表達(dá)。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)嚴(yán)格按照預(yù)設(shè)模板填寫。5.保密性：病歷內(nèi)容涉及患者隱私，醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格保密，未經(jīng)患者或家屬同意不得擅自泄露。二、病歷書寫的具體要求1.基本信息-患者姓名、性別、年齡、民族、出生地、籍貫、職業(yè)、婚姻狀況、住址、聯(lián)系電話等。-入院日期、入院時間、記錄時間、病史陳述者。-住院號、病歷號、床號、門診號等。2.主訴-簡明扼要地記錄患者就診最主要的原因及其持續(xù)時間，字?jǐn)?shù)不宜超過20字。例如：“腹痛伴發(fā)熱3天”。-若主訴涉及多個癥狀，應(yīng)按時間順序排列。3.現(xiàn)病史-詳細(xì)記錄患者本次疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變過程及診療經(jīng)過。-起病情況：何時、何地、何種誘因下起病，首發(fā)癥狀及伴隨癥狀。-病情發(fā)展：癥狀的逐漸加重或減輕過程，有無并發(fā)癥或合并癥。-診療經(jīng)過：發(fā)病后是否就診，做過哪些檢查和治療，效果如何。-一般情況：發(fā)病至記錄時的精神狀態(tài)、食欲、睡眠、大小便、體重變化等。4.既往史-患者既往的健康狀況、疾病史、手術(shù)史、外傷史、輸血史、過敏史等。-特別關(guān)注與本次疾病相關(guān)的慢性病、傳染病史，如高血壓、糖尿病、結(jié)核病等。-過敏史應(yīng)詳細(xì)記錄過敏物質(zhì)、反應(yīng)類型及嚴(yán)重程度。5.個人史與社會史-出生地及長期居留地，生活習(xí)慣（吸煙、飲酒、飲食等）。-職業(yè)、工作環(huán)境、有無接觸粉塵、毒物、放射性物質(zhì)等。-婚姻史、生育史（對女性患者尤為重要）。6.體格檢查-生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等。-一般情況：發(fā)育、營養(yǎng)、神志、體位、淋巴結(jié)等。-系統(tǒng)檢查：按標(biāo)準(zhǔn)順序（頭部、頸部、胸部、腹部、四肢、脊柱、神經(jīng)系統(tǒng)等）進(jìn)行系統(tǒng)描述，注意陽性體征的定位、性質(zhì)、程度，陰性體征應(yīng)明確記錄。-腹部檢查：要詳細(xì)記錄腹式呼吸、腹部外形、有無膨隆或凹陷，肝濁音界、腸鳴音、有無包塊及其部位、大小、質(zhì)地、移動度、壓痛、反跳痛等。7.輔助檢查-記錄已完成的各項檢查結(jié)果，包括實(shí)驗室檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、生化全項等）、影像學(xué)檢查（X光、CT、MRI等）、心電圖、病理活檢等。-注明檢查日期、報告時間，對關(guān)鍵結(jié)果進(jìn)行重點(diǎn)描述或標(biāo)注。8.診斷-根據(jù)病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果，列出初步診斷和鑒別診斷。-初步診斷應(yīng)列出主要診斷和次要診斷，格式統(tǒng)一。-鑒別診斷需列出可能性較大的疾病，并簡述鑒別要點(diǎn)。9.治療計劃-針對診斷結(jié)果制定的治療方案，包括藥物治療、手術(shù)治療、介入治療等。-預(yù)定檢查或手術(shù)時間，術(shù)后注意事項。10.醫(yī)囑-詳細(xì)記錄當(dāng)日及后續(xù)的醫(yī)囑，包括用藥名稱、劑量、用法、時間，以及各項治療措施（如吸氧、心電監(jiān)護(hù)、備皮、禁食等）。-醫(yī)囑需由醫(yī)師親自開具，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)簽名確認(rèn)。三、常見外科疾病的病歷書寫要點(diǎn)1.普外科疾病-急性闌尾炎：重點(diǎn)記錄轉(zhuǎn)移性右下腹痛、壓痛、反跳痛、白細(xì)胞升高，手術(shù)方式（如麥?zhǔn)锨锌?、腹腔鏡手術(shù)）及術(shù)后恢復(fù)情況。-膽囊炎、膽石癥：關(guān)注右上腹疼痛、黃疸、Murphy征陽性，B超或CT結(jié)果，手術(shù)方式（如腹腔鏡膽囊切除）及并發(fā)癥預(yù)防。-腸梗阻：詳細(xì)記錄腹痛、腹脹、嘔吐、停止排便排氣，腹部X線片或CT腸梗阻征象，治療方案（保守或手術(shù)）。2.骨科疾病-骨折：記錄受傷機(jī)制、局部疼痛、腫脹、畸形、活動受限，X光片顯示骨折類型（如Colles骨折、股骨骨折），治療計劃（石膏固定、手術(shù)內(nèi)固定）。-關(guān)節(jié)置換術(shù)：術(shù)前需詳細(xì)記錄關(guān)節(jié)疼痛、活動受限程度，影像學(xué)檢查結(jié)果，術(shù)后疼痛管理、康復(fù)訓(xùn)練計劃。3.神經(jīng)外科疾病-腦出血：記錄頭痛、嘔吐、意識障礙程度，神經(jīng)系統(tǒng)定位體征（如偏癱、偏盲），頭顱CT結(jié)果，治療措施（保守或手術(shù)）。-腦腫瘤：關(guān)注顱內(nèi)壓增高癥狀（頭痛、噴射性嘔吐），神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)，影像學(xué)檢查結(jié)果，手術(shù)方案及術(shù)后放療計劃。四、病歷書寫的注意事項1.避免錯別字和語法錯誤：病歷是法律文書，文字表達(dá)必須準(zhǔn)確無誤。醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)校對，避免因疏忽導(dǎo)致誤解。2.客觀記錄：不得加入主觀臆斷或猜測，所有描述均需有客觀依據(jù)。例如，不能寫“患者可能患有XX病”，而應(yīng)寫“患者表現(xiàn)為XX癥狀，符合XX病診斷標(biāo)準(zhǔn)”。3.及時更新：每日查房時需根據(jù)病情變化及時更新病程記錄，特別是危重患者需多次記錄。4.手術(shù)記錄：手術(shù)記錄需在術(shù)后24小時內(nèi)完成，詳細(xì)記錄手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)方式、術(shù)中出血量、輸血情況、術(shù)后并發(fā)癥及處理措施。5.會診記錄：多學(xué)科會診時，需記錄會診意見及后續(xù)治療調(diào)整方案。五、電子病歷系統(tǒng)的使用規(guī)范1.模板應(yīng)用：電子病歷系統(tǒng)提供標(biāo)準(zhǔn)化模板，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況填寫，不得盲目套用。2.自定義內(nèi)容：對于模板未涵蓋的內(nèi)容，需在相應(yīng)位置手動添加，確保信息完整。3.系統(tǒng)提示：注意系統(tǒng)自動生成的提示信息，如過敏史未填寫、關(guān)鍵檢查結(jié)果未標(biāo)注等，需及時處理。4.簽名確認(rèn)：所有電子病歷需醫(yī)師本人簽名或電子簽名確認(rèn)，確保責(zé)任主體明確。六、病歷書寫常見錯誤及糾正方法1.信息遺漏：如未記錄關(guān)鍵癥狀、體征或輔助檢查結(jié)果。糾正方法：查對病歷內(nèi)容是否完整，必要時補(bǔ)充記錄。2.描述模糊：如“腹痛明顯”“情況不好”等主觀性描述。糾正方法：使用量化指標(biāo)，如“右上腹持續(xù)性疼痛，VAS評分7分”。3.格式不規(guī)范：如主訴過長、現(xiàn)病史結(jié)構(gòu)混亂。糾正方法：參照規(guī)范模板重新書寫，確保邏輯清晰。4.醫(yī)囑錯誤：如用藥劑量錯誤、治療措施遺漏。糾正方法：查對醫(yī)囑與實(shí)際情況是否一致，必要時重新開具。外科住院醫(yī)師的病