T細胞耗竭與靶向治療策略演講人01T細胞耗竭與靶向治療策略02引言：T細胞耗竭——腫瘤免疫治療的“攔路虎”03T細胞耗竭的定義、特征與臨床意義04T細胞耗竭的分子機制：從信號異常到功能衰退的網(wǎng)絡(luò)調(diào)控05靶向T細胞耗竭的治療策略：從單一靶點到聯(lián)合干預(yù)06挑戰(zhàn)與展望：邁向個體化精準抗耗竭治療07總結(jié)：T細胞耗竭靶向治療的“過去、現(xiàn)在與未來”目錄01T細胞耗竭與靶向治療策略02引言：T細胞耗竭——腫瘤免疫治療的“攔路虎”引言：T細胞耗竭——腫瘤免疫治療的“攔路虎”在腫瘤免疫治療領(lǐng)域，T細胞作為機體抗腫瘤的核心效應(yīng)細胞，其功能狀態(tài)直接決定了免疫治療的成敗。然而，在慢性抗原刺激（如腫瘤持續(xù)存在、慢性感染）的微環(huán)境中，T細胞會逐漸喪失效應(yīng)功能、增殖能力及存活能力，進入一種“功能耗竭”狀態(tài)。這一現(xiàn)象最早由免疫學(xué)家Wherry團隊在2003年對慢性病毒感染模型的研究中系統(tǒng)描述，隨后在腫瘤免疫研究中被證實是導(dǎo)致免疫治療耐藥、療效受限的關(guān)鍵因素。作為一名長期深耕腫瘤免疫基礎(chǔ)與臨床轉(zhuǎn)化研究的工作者，我在實驗室中曾親歷這樣的場景：將腫瘤浸潤T細胞（TILs）分離體外培養(yǎng)，起初其殺傷腫瘤細胞的能力強勁，但隨著傳代次數(shù)增加，細胞表面抑制性受體（如PD-1、TIM-3）表達逐漸升高，分泌的細胞因子（IFN-γ、TNF-α）急劇減少，最終甚至喪失對腫瘤細胞的識別能力。這種從“戰(zhàn)士”到“疲憊者”的轉(zhuǎn)變，正是T細胞耗竭的直觀體現(xiàn)。引言：T細胞耗竭——腫瘤免疫治療的“攔路虎”在臨床診療中，我們也常觀察到部分患者初期對PD-1抑制劑響應(yīng)良好，但治療后數(shù)月出現(xiàn)疾病進展，其腫瘤微環(huán)境中的T細胞往往已深度耗竭——這些現(xiàn)象共同指向一個核心問題：如何破解T細胞耗竭，重塑其抗腫瘤功能？本文將從T細胞耗竭的定義與特征入手，系統(tǒng)解析其分子機制，在此基礎(chǔ)上重點闡述靶向治療策略的最新進展與挑戰(zhàn)，并展望未來研究方向，以期為同行提供從基礎(chǔ)到臨床的全面視角。03T細胞耗竭的定義、特征與臨床意義T細胞耗竭的定義：功能漸進性衰退的“動態(tài)過程”T細胞耗竭并非靜止的終末狀態(tài)，而是一個在慢性抗原刺激下逐步演進的動態(tài)過程。其核心特征是T細胞持續(xù)暴露于高抗原負荷，通過反復(fù)T細胞受體（TCR）信號刺激，逐漸喪失效應(yīng)功能（細胞毒性、細胞因子分泌）、增殖能力，并伴隨表面抑制性受體表達上調(diào)及代謝適應(yīng)障礙。值得注意的是，耗竭是一個“譜系性”狀態(tài)：早期耗竭T細胞（如TCF1+progenitorexhaustedTcells）仍保留一定的增殖和分化潛能，而晚期耗竭T細胞（如TIM-3+LAG-3+terminallyexhaustedTcells）則功能不可逆喪失。這種動態(tài)演進的特性，為靶向干預(yù)提供了時間窗口——早期逆轉(zhuǎn)可能恢復(fù)T細胞功能，而晚期干預(yù)則需聯(lián)合策略重塑其表型。T細胞耗竭的表型特征：多維度標志物的異常表達表面抑制性受體的高表達耗竭T細胞最顯著的表型特征是多種抑制性受體的共表達，形成“抑制性受體簇”。其中，PD-1（程序性死亡受體-1）、CTLA-4（細胞毒性T淋巴細胞相關(guān)蛋白-4）、TIM-3（T細胞免疫球蛋白黏蛋白結(jié)構(gòu)域-3）、LAG-3（淋巴細胞激活基因-3）是研究最深入的“檢查點分子”。這些受體通過與配體（如PD-L1、CD80/CD86）結(jié)合，傳遞抑制性信號，抑制T細胞活化。例如，PD-1通過招募SHP-1/SHP-2磷酸酶，去磷酸化TCR信號通路中的關(guān)鍵分子（如ZAP70、PKCθ），從而阻斷下游信號轉(zhuǎn)導(dǎo)。臨床研究顯示，腫瘤浸潤T細胞中PD-1+TIM-3+LAG-3+三陽性比例越高，患者對免疫治療的響應(yīng)率越低，預(yù)后越差。T細胞耗竭的表型特征：多維度標志物的異常表達轉(zhuǎn)錄組學(xué)的重編程耗竭T細胞的轉(zhuǎn)錄組呈現(xiàn)獨特的“耗竭基因表達譜”。核心轉(zhuǎn)錄因子如TOX（Tcellexhaustion-associatedX）、NR4A家族（NR4A1/NR4A2/NR4A3）、BATF（堿性亮氨酸拉鏈轉(zhuǎn)錄因子ATF樣因子）高表達，而促進T細胞效應(yīng)功能的轉(zhuǎn)錄因子（如T-bet、EOMES）則表達下調(diào)或功能受抑。TOX通過抑制TCF1（T細胞因子1，維持T細胞干細胞樣特性的關(guān)鍵因子）的表達，驅(qū)動T細胞從“干細胞樣耗竭狀態(tài)”向“終末耗竭狀態(tài)”分化；NR4A家族則通過調(diào)控代謝相關(guān)基因表達，促進T細胞向糖酵解依賴的耗竭表型轉(zhuǎn)變。T細胞耗竭的表型特征：多維度標志物的異常表達表觀遺傳修飾的穩(wěn)定性改變耗竭T細胞的表觀遺傳組存在“耗竭相關(guān)修飾印記”。全基因組分析顯示，耗竭T細胞的染色質(zhì)呈開放狀態(tài)，但特定基因啟動子區(qū)域的DNA甲基化（如IFN-γ基因啟動子高甲基化）和組蛋白修飾（如H3K27me3抑制性標記在效應(yīng)基因富集）共同限制了其功能可塑性。這種表觀遺傳修飾的穩(wěn)定性，使得耗竭狀態(tài)具有“記憶性”，即使抗原清除，部分耗竭特征仍可能持續(xù)存在，成為治療抵抗的潛在原因。T細胞耗竭的表型特征：多維度標志物的異常表達代謝重編程與功能障礙正常效應(yīng)T細胞以氧化磷酸化（OXPHOS）和脂肪酸氧化（FAO）為主要代謝方式，而耗竭T細胞則呈現(xiàn)“糖酵解依賴但效率低下”的代謝特征。一方面，高抗原刺激通過mTOR-HIF1α信號通路促進糖酵解相關(guān)基因（如GLUT1、HK2）表達，但線粒體功能受損導(dǎo)致ATP生成不足；另一方面，脂質(zhì)代謝紊亂（如脂肪酸合成增加、氧化減少）積累脂質(zhì)過氧化物，進一步誘導(dǎo)細胞內(nèi)氧化應(yīng)激，加劇功能衰退。這種代謝“供需失衡”是耗竭T細胞效應(yīng)功能低下的物質(zhì)基礎(chǔ)。T細胞耗竭的臨床意義：免疫治療療效的“決定性變量”在腫瘤免疫治療中，T細胞耗竭狀態(tài)直接影響治療響應(yīng)與患者預(yù)后。以免疫檢查點抑制劑（ICIs）為例，PD-1/PD-L1抑制劑在腫瘤突變負荷（TMB）高、T細胞浸潤豐富（“熱腫瘤”）的患者中療效顯著，其核心機制是通過阻斷PD-1/PD-L1信號，部分逆轉(zhuǎn)“早期耗竭”T細胞的功能。然而，對于“冷腫瘤”（T細胞浸潤稀少）或T細胞已“深度耗竭”的患者，單藥ICIs療效有限——這正是因為晚期耗竭T細胞的轉(zhuǎn)錄組和表觀遺傳組已高度穩(wěn)定，單純解除抑制信號難以恢復(fù)其功能。此外，T細胞耗竭狀態(tài)與腫瘤復(fù)發(fā)密切相關(guān)。臨床研究顯示，接受根治性切除的腫瘤患者，其外周血和腫瘤組織中“耗竭樣T細胞”（PD-1+TIM-3+）的比例越高，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險越大。這提示我們，監(jiān)測T細胞耗竭狀態(tài)可能成為預(yù)測復(fù)發(fā)風(fēng)險、指導(dǎo)輔助治療的新指標。因此，深入解析T細胞耗竭機制并開發(fā)靶向策略，是提升免疫治療療效、改善患者預(yù)后的關(guān)鍵突破口。04T細胞耗竭的分子機制：從信號異常到功能衰退的網(wǎng)絡(luò)調(diào)控T細胞耗竭的分子機制：從信號異常到功能衰退的網(wǎng)絡(luò)調(diào)控T細胞耗竭的分子機制是一個涉及“信號-轉(zhuǎn)錄-代謝-表觀遺傳”多層面的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)。近年來，隨著單細胞測序、空間轉(zhuǎn)錄組、CRISPR基因編輯等技術(shù)的發(fā)展，我們對這一網(wǎng)絡(luò)的理解逐漸深入。本部分將從“抑制性信號過度激活”“轉(zhuǎn)錄調(diào)控網(wǎng)絡(luò)失衡”“代謝重編程”及“表觀遺傳修飾鎖定”四個維度，系統(tǒng)闡述其內(nèi)在機制。抑制性信號過度激活：慢性刺激下的“剎車失靈”在慢性抗原刺激下，T細胞表面抑制性受體表達持續(xù)上調(diào)，通過多重信號通路抑制T細胞活化，形成“過度抑制”狀態(tài)。1.PD-1/PD-L1信號通路：耗竭的“核心調(diào)控者”PD-1是耗竭T細胞表面高表達的最主要抑制性受體，其配體PD-L1廣泛表達于腫瘤細胞、髓系來源抑制細胞（MDSCs）及腫瘤相關(guān)巨噬細胞（TAMs）。PD-1與PD-L1結(jié)合后，其胞內(nèi)免疫受體酪氨酸抑制基序（ITIM）和免疫受體酪氨酸轉(zhuǎn)換基序（ITSM）被磷酸化，招募SHP-1/SHP-2磷酸酶。這些磷酸酶通過去磷酸化TCR復(fù)合物中的CD3ζ鏈、ZAP70、PKCθ等分子，阻斷PLC-PKC-NFAT、MAPK-AP-1、PI3K-Akt等經(jīng)典信號通路，最終抑制IL-2產(chǎn)生、細胞周期進程及效應(yīng)分子表達。抑制性信號過度激活：慢性刺激下的“剎車失靈”值得注意的是，PD-1信號不僅直接抑制T細胞功能，還可通過誘導(dǎo)T細胞凋亡，減少效應(yīng)T細胞數(shù)量。臨床前研究顯示，敲除T細胞PD-1基因可顯著改善慢性感染和腫瘤模型中T細胞的耗竭狀態(tài)，這為PD-1抑制劑的應(yīng)用提供了理論基礎(chǔ)。2.CTLA-4信號通路：早期活化的“負向調(diào)節(jié)器”與PD-1不同，CTLA-4主要在T細胞活化早期高表達，通過與CD80/CD86競爭性結(jié)合，抑制CD28共刺激信號。在耗竭T細胞中，CTLA-4表達持續(xù)升高，其抑制機制包括：①通過胞內(nèi)FXRP基序招募PP2A磷酸酶，抑制AKT信號；②通過內(nèi)吞作用清除抗原呈遞細胞（APC）表面的CD80/CD86，削弱T細胞活化信號。CTLA-4抑制劑（如伊匹木單抗）通過阻斷CTLA-4與CD80/CD86的結(jié)合，增強T細胞活化，與PD-1抑制劑聯(lián)用可產(chǎn)生協(xié)同抗腫瘤效應(yīng)，尤其在黑色素瘤中顯著提升緩解率。抑制性信號過度激活：慢性刺激下的“剎車失靈”其他抑制性受體的協(xié)同作用除PD-1和CTLA-4外，TIM-3、LAG-3、TIGIT等抑制性受體在耗竭T細胞中共表達，形成“多重抑制網(wǎng)絡(luò)”。TIM-3通過結(jié)合galectin-9、HMGB1等配體，誘導(dǎo)T細胞凋亡并抑制Th1型細胞因子分泌；LAG-3通過與MHCII類分子結(jié)合，抑制T細胞活化并促進Treg細胞分化；TIGIT則通過競爭性結(jié)合CD155，阻斷CD226激活信號，抑制NK細胞和T細胞的細胞毒性。這些受體的協(xié)同作用，使得單一靶點阻斷療效有限，多靶點聯(lián)合阻斷成為克服耗竭的重要策略。轉(zhuǎn)錄調(diào)控網(wǎng)絡(luò)失衡：驅(qū)動耗竭的“分子開關(guān)”耗竭T細胞的轉(zhuǎn)錄組重編程是由一系列“促耗竭”和“抗耗竭”轉(zhuǎn)錄因子動態(tài)平衡打破的結(jié)果。其中，TOX、NR4A家族、BATF是核心促耗竭轉(zhuǎn)錄因子，而TCF1、LEF1、TCF7則維持T細胞的干細胞樣特性和可塑性。轉(zhuǎn)錄調(diào)控網(wǎng)絡(luò)失衡：驅(qū)動耗竭的“分子開關(guān)”TOX：耗竭“啟動者”與“穩(wěn)定者”TOX是一種高遷移率族（HMG）家族轉(zhuǎn)錄因子，其表達在慢性抗原刺激下由TCR-NFAT信號通路誘導(dǎo)。TOX通過以下機制驅(qū)動耗竭：①直接抑制TCF1的表達：TOX結(jié)合到TCF1基因啟動子區(qū)域，招募HDAC1（組蛋白去乙酰化酶1），導(dǎo)致染色質(zhì)壓縮，抑制TCF1轉(zhuǎn)錄；②激活PD-1、TIM-3等抑制性受體基因：TOX結(jié)合到這些基因的增強子區(qū)域，促進其表達；③誘導(dǎo)代謝重編程：TOX上調(diào)糖酵解基因（如HK2、PKM2），抑制線粒體生物合成基因（如PPARGC1A）。值得注意的是，TOX的耗竭驅(qū)動作用具有“不可逆性”——即使清除抗原，TOX的高表達仍可持續(xù)存在，維持耗竭表型。臨床研究顯示，腫瘤患者外周血T細胞中TOX表達水平與PD-1抑制劑療效負相關(guān)，提示TOX可能是逆轉(zhuǎn)耗竭的重要靶點。轉(zhuǎn)錄調(diào)控網(wǎng)絡(luò)失衡：驅(qū)動耗竭的“分子開關(guān)”NR4A家族：代謝與功能的“雙重調(diào)控者”NR4A1（Nur77）、NR4A2（Nurr1）、NR4A3（Nor1）是一類由TCR-cAMP-PKA信號通路誘導(dǎo)的孤兒核受體，在耗竭T細胞中高表達。NR4A家族通過調(diào)控代謝相關(guān)基因（如GLUT1、LDHA）促進糖酵解，同時抑制線粒體氧化磷酸化，導(dǎo)致能量代謝失衡。此外，NR4A1可直接結(jié)合IFN-γ基因啟動子，抑制其轉(zhuǎn)錄，削弱T細胞的抗腫瘤效應(yīng)?；蚯贸龑嶒烇@示，NR4A1缺陷小鼠在慢性感染模型中T細胞耗竭程度顯著減輕，效應(yīng)功能得以保留，這為NR4A抑制劑的開發(fā)提供了依據(jù)。轉(zhuǎn)錄調(diào)控網(wǎng)絡(luò)失衡：驅(qū)動耗竭的“分子開關(guān)”NR4A家族：代謝與功能的“雙重調(diào)控者”3.BATF：抑制性受體表達的“調(diào)控者”BATF是一種堿性亮氨酸拉鏈轉(zhuǎn)錄因子，可與IRF4形成異源二聚體，結(jié)合到抑制性受體（如PD-1、TIM-3）基因的增強子區(qū)域，促進其表達。在耗竭T細胞中，BATF-IRF4復(fù)合體通過表觀遺傳修飾（如H3K27ac富集）維持抑制性受體基因的開放狀態(tài)，使其對慢性刺激產(chǎn)生“記憶”。研究顯示，敲除BATF可顯著減少耗竭T細胞數(shù)量，改善腫瘤控制，這提示靶向BATF-IRF4軸可能逆轉(zhuǎn)耗竭表型。轉(zhuǎn)錄調(diào)控網(wǎng)絡(luò)失衡：驅(qū)動耗竭的“分子開關(guān)”TCF1：干細胞樣耗竭狀態(tài)的“維持者”與上述促耗竭轉(zhuǎn)錄因子不同，TCF1（encodedbyTCF7）是維持T細胞干細胞樣特性（progenitorexhaustedTcells,Tpex）的關(guān)鍵因子。Tpex細胞高表達TCF1，具有自我更新能力和向效應(yīng)細胞分化的潛能，是ICIs治療響應(yīng)的主要細胞群體。TCF1通過抑制TOX表達，阻止T細胞向終末耗竭狀態(tài)分化。在慢性刺激下，TCF1表達逐漸下調(diào)，TOX表達升高，Tpex細胞減少，終末耗竭細胞增加，導(dǎo)致治療抵抗。因此，維持或提升TCF1表達，可能是延緩耗竭進展的重要策略。代謝重編程：功能衰退的“物質(zhì)基礎(chǔ)”T細胞的活化、增殖與效應(yīng)功能高度依賴代謝重編程——從靜息態(tài)的氧化磷酸化（OXPHOS）向效應(yīng)態(tài)的糖酵解轉(zhuǎn)變。然而，在耗竭狀態(tài)下，這種重編程呈現(xiàn)“異常性”：糖酵解被過度激活，但線粒體功能受損，導(dǎo)致能量代謝效率低下；脂質(zhì)代謝紊亂加劇氧化應(yīng)激，進一步抑制T細胞功能。代謝重編程：功能衰退的“物質(zhì)基礎(chǔ)”糖代謝失衡：糖酵解“過載”與線粒體“癱瘓”正常效應(yīng)T細胞通過糖酵解快速生成ATP和中間產(chǎn)物（如磷酸戊糖途徑產(chǎn)物NADPH、絲氨酸途徑產(chǎn)物），支持其增殖和效應(yīng)功能。而在耗竭T細胞中，高抗原刺激通過mTOR-HIF1α信號持續(xù)激活糖酵解關(guān)鍵酶（如HK2、PFKFB3），但線粒體氧化磷酸化功能卻因電子傳遞鏈復(fù)合物（如復(fù)合物Ⅰ、Ⅲ）表達下調(diào)而受損。這種“糖酵解過載但ATP生成不足”的狀態(tài)，導(dǎo)致T細胞能量供應(yīng)短缺，無法滿足效應(yīng)功能需求。此外，糖酵解中間產(chǎn)物α-酮戊二酸（α-KG）的減少，抑制了表觀遺傳調(diào)控酶TET（DNA去甲基化酶）和JmjC-domain組蛋白去甲基化酶的活性，進一步穩(wěn)定耗竭相關(guān)的表觀遺傳修飾。代謝重編程：功能衰退的“物質(zhì)基礎(chǔ)”脂質(zhì)代謝紊亂：脂質(zhì)積累與氧化應(yīng)激耗竭T細胞的脂質(zhì)代謝表現(xiàn)為“合成增加、氧化減少”。一方面，?；o酶A:膽固醇?；D(zhuǎn)移酶1（ACAT1）介導(dǎo)的膽固醇酯合成增加，導(dǎo)致脂滴在細胞內(nèi)堆積；另一方面，肉堿棕櫚酰轉(zhuǎn)移酶1A（CPT1A）介導(dǎo)的脂肪酸氧化（FAO）受抑，脂質(zhì)無法有效分解供能。脂質(zhì)積累不僅占據(jù)細胞空間，還通過產(chǎn)生活性氧（ROS）誘導(dǎo)氧化應(yīng)激，損傷線粒體DNA和蛋白質(zhì)，進一步加劇代謝功能障礙。研究顯示，耗竭T細胞中ROS水平較效應(yīng)T細胞升高2-3倍，而抗氧化劑（如NAC）處理可部分恢復(fù)其功能，提示脂質(zhì)代謝紊亂是耗竭的重要驅(qū)動因素。代謝重編程：功能衰退的“物質(zhì)基礎(chǔ)”氨基酸代謝異常：谷氨酰胺依賴與精氨酸缺乏氨基酸是T細胞合成蛋白質(zhì)、核酸及抗氧化物質(zhì)的原料。耗竭T細胞對谷氨酰胺的依賴性顯著增加——谷氨酰胺通過轉(zhuǎn)氨基作用生成α-KG，進入TCA循環(huán)支持線粒體功能；同時，谷氨酰胺-谷氨酸循環(huán)生成的谷胱甘肽（GSH）是細胞內(nèi)重要的抗氧化劑。然而，在腫瘤微環(huán)境中，精氨酸酶1（ARG1）高表達（由TAMs和MDSCs分泌），分解精氨酸，導(dǎo)致T細胞內(nèi)精氨酸缺乏。精氨酸是一氧化氮合酶（NOS）的底物，缺乏NOS不僅影響NO的抗菌抗腫瘤作用，還導(dǎo)致T細胞內(nèi)精氨酸耗竭，抑制細胞周期蛋白（如cyclinD）表達，阻滯細胞周期。表觀遺傳修飾鎖定：耗竭“記憶”的“維持者”表觀遺傳修飾通過調(diào)控染色質(zhì)結(jié)構(gòu)和基因表達可塑性，在T細胞耗竭的穩(wěn)定性中發(fā)揮關(guān)鍵作用。耗竭T細胞的表觀基因組存在“耗竭相關(guān)修飾印記”，使耗竭狀態(tài)難以逆轉(zhuǎn)。表觀遺傳修飾鎖定：耗竭“記憶”的“維持者”DNA甲基化：效應(yīng)基因的“沉默開關(guān)”DNA甲基化由DNA甲基轉(zhuǎn)移酶（DNMT1、DNMT3A/3B）催化，將甲基基團添加到CpG島胞嘧啶第5位碳原子上，通常抑制基因轉(zhuǎn)錄。在耗竭T細胞中，效應(yīng)分子基因（如IFN-γ、TNF-α、GZMB）啟動子區(qū)域呈現(xiàn)高甲基化狀態(tài)，導(dǎo)致其轉(zhuǎn)錄沉默。這種甲基化修飾具有“穩(wěn)定性”——即使抗原清除，DNMT1仍可維持甲基化狀態(tài)，使效應(yīng)基因長期沉默。臨床前研究顯示，使用DNMT抑制劑（如5-aza-2'-deoxycytidine）處理耗竭T細胞，可降低IFN-γ基因啟動子甲基化水平，恢復(fù)其分泌能力，這為表觀遺傳調(diào)控提供了干預(yù)思路。表觀遺傳修飾鎖定：耗竭“記憶”的“維持者”組蛋白修飾：染色質(zhì)狀態(tài)的“動態(tài)調(diào)控者”組蛋白修飾（如乙?；?、甲基化、磷酸化）通過改變?nèi)旧|(zhì)開放度調(diào)控基因表達。耗竭T細胞中，抑制性組蛋白修飾（如H3K27me3、H3K9me3）在效應(yīng)基因啟動子富集，而激活性修飾（如H3K27ac、H3K4me3）則減少。例如，PRC2（多梳抑制復(fù)合物2）催化H3K27me3修飾，抑制TCF1、LEF1等干細胞相關(guān)基因表達；而組蛋白去乙酰化酶（HDACs）通過去除組蛋白乙?；瑝嚎s染色質(zhì)，抑制效應(yīng)基因轉(zhuǎn)錄。值得注意的是，組蛋白修飾具有“可逆性”，這為靶向治療提供了可能——例如，HDAC抑制劑（如伏立諾他）可增加組蛋白乙酰化，開放效應(yīng)基因染色質(zhì)，部分恢復(fù)T細胞功能。表觀遺傳修飾鎖定：耗竭“記憶”的“維持者”染色質(zhì)可塑性降低：耗竭“不可逆性”的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)耗竭T細胞的染色質(zhì)三維結(jié)構(gòu)發(fā)生顯著改變：效應(yīng)基因所在的染色質(zhì)結(jié)構(gòu)域（topologicallyassociatingdomains,TADs）邊界模糊，抑制性調(diào)控元件（如增強子、沉默子）與效應(yīng)基因的相互作用增強，導(dǎo)致效應(yīng)基因持續(xù)沉默。這種三維結(jié)構(gòu)的改變，使得即使通過靶向治療解除抑制信號，效應(yīng)基因也難以重新激活。單細胞ATAC-seq（染色質(zhì)可及性測序）顯示，晚期耗竭T細胞的染色質(zhì)可及性較早期耗竭T細胞降低30%-50%，這提示我們，早期干預(yù)耗竭表觀遺傳修飾，可能是防止其“不可逆化”的關(guān)鍵。05靶向T細胞耗竭的治療策略：從單一靶點到聯(lián)合干預(yù)靶向T細胞耗竭的治療策略：從單一靶點到聯(lián)合干預(yù)基于對T細胞耗竭機制的深入理解，靶向治療策略已從“單一阻斷抑制性信號”發(fā)展為“多維度逆轉(zhuǎn)耗竭狀態(tài)”。本部分將圍繞“靶向抑制性受體”“調(diào)控轉(zhuǎn)錄網(wǎng)絡(luò)”“糾正代謝紊亂”“逆轉(zhuǎn)表觀遺傳修飾”及“聯(lián)合治療策略”五個方面，系統(tǒng)闡述當(dāng)前的研究進展與臨床挑戰(zhàn)。靶向抑制性受體：解除“剎車”的“經(jīng)典策略”靶向抑制性受體是目前臨床應(yīng)用最廣泛的抗耗竭策略，主要包括單克隆抗體、雙特異性抗體及抗體藥物偶聯(lián)物（ADC）等。靶向抑制性受體：解除“剎車”的“經(jīng)典策略”免疫檢查點抑制劑（ICIs）：單藥與聯(lián)合的“療效博弈”PD-1/PD-L1抑制劑和CTLA-4抑制劑是ICIs的代表藥物。帕博利珠單抗（PD-1抑制劑）在晚期黑色素瘤、非小細胞肺癌（NSCLC）中已獲批一線治療，客觀緩解率（ORR）可達40%-50%；伊匹木單抗（CTLA-4抑制劑）聯(lián)合納武利尤單抗（PD-1抑制劑）在腎細胞癌中ORR達42%，中位無進展生存期（PFS）顯著優(yōu)于單藥。然而，單藥ICIs在“冷腫瘤”或深度耗竭患者中療效有限——ORR不足20%，且易產(chǎn)生耐藥性。為克服這一局限，聯(lián)合策略成為主流：如“ICIs+抗血管生成藥物”（貝伐珠單抗+阿替利珠單抗）在肝癌中顯著提升ORR；“ICIs+化療”在NSCLC中通過化療誘導(dǎo)免疫原性細胞死亡（ICD），增加腫瘤抗原釋放，激活T細胞應(yīng)答。靶向抑制性受體：解除“剎車”的“經(jīng)典策略”新型抑制性受體靶點：突破“耐藥瓶頸”的“新武器”針對TIM-3、LAG-3、TIGIT等新興抑制性受體的抑制劑正在快速研發(fā)。TIM-3抑制劑（如Sabatolimab）聯(lián)合PD-1抑制劑在急性髓系白血病（AML）中顯示出初步療效；LAG-3抑制劑（如Relatlimab）聯(lián)合納武利尤單抗在黑色素瘤中ORR達23%，中位PFS較單藥延長4.1個月；TIGIT抑制劑（Tiragolumab）聯(lián)合阿替利珠單抗在NSCLC中雖未達到主要終點，但在PD-L1高表達亞組中顯示PFS獲益。這些新型靶點的開發(fā)，為克服PD-1/CTLA-4耐藥提供了新選擇，但需注意抑制性受體的“功能冗余”——單一靶點阻斷可能被其他受體的上調(diào)所代償，因此多靶點聯(lián)合阻斷仍是趨勢。靶向抑制性受體：解除“剎車”的“經(jīng)典策略”新型抑制性受體靶點：突破“耐藥瓶頸”的“新武器”3.雙特異性抗體與細胞治療：增強“靶向精準性”的“創(chuàng)新手段”雙特異性抗體可同時結(jié)合T細胞表面的CD3和腫瘤相關(guān)抗原（如PD-L1、HER2），實現(xiàn)T細胞的定向激活與腫瘤細胞殺傷。例如，PD-L1/CD3雙抗（如Atezolizumab+Cadonilimab）在實體瘤中ORR達30%-40%，且對部分PD-1抑制劑耐藥患者有效。CAR-T細胞治療通過基因修飾改造T細胞，使其表達靶向腫瘤抗原的嵌合抗原受體，突破MHC限制性。然而，CAR-T細胞在腫瘤微環(huán)境中同樣會耗竭——通過引入“開關(guān)型”CAR（如iCAR）或共表達PD-1dominant-negative受體，可部分減輕耗竭，增強其抗腫瘤活性。調(diào)控轉(zhuǎn)錄網(wǎng)絡(luò)：重塑T細胞“身份認同”的“精準干預(yù)”針對耗竭相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子的調(diào)控，是近年來興起的新型抗耗竭策略，旨在通過“重編程”轉(zhuǎn)錄網(wǎng)絡(luò)恢復(fù)T細胞功能。調(diào)控轉(zhuǎn)錄網(wǎng)絡(luò)：重塑T細胞“身份認同”的“精準干預(yù)”TOX抑制劑：阻斷“耗竭啟動”的“核心靶點”由于TOX是驅(qū)動耗竭的“上游”轉(zhuǎn)錄因子，抑制TOX表達可能逆轉(zhuǎn)耗竭狀態(tài)。目前，TOX小分子抑制劑尚處于臨床前研發(fā)階段，但基因編輯（如CRISPR-Cas9敲除TOX）和反義寡核苷酸（ASO）已顯示出良好效果：在慢性感染模型中，TOX敲除的T細胞耗竭程度顯著減輕，IFN-γ分泌增加，腫瘤控制能力提升。此外，TOX抑制劑聯(lián)合PD-1抑制劑可產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)——通過阻斷TOX-PD-1軸，既解除抑制信號，又逆轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)錄重編程，為治療耐藥患者提供新希望。調(diào)控轉(zhuǎn)錄網(wǎng)絡(luò)：重塑T細胞“身份認同”的“精準干預(yù)”NR4A家族抑制劑：糾正“代謝異?！钡摹按x調(diào)控劑”NR4A1的小分子抑制劑（如CytochalasinD）可通過阻斷NR4A1與DNA結(jié)合，抑制糖酵解基因表達，恢復(fù)線粒體功能。在耗竭T細胞中，NR4A1處理可降低ROS水平，增加ATP生成，部分恢復(fù)效應(yīng)功能。此外，NR4A1抑制劑與PD-1抑制劑聯(lián)用，在黑色素瘤模型中顯著抑制腫瘤生長，延長生存期。目前，NR4A抑制劑的特異性與安全性仍需優(yōu)化，但其代謝調(diào)控機制為抗耗竭治療提供了新思路。調(diào)控轉(zhuǎn)錄網(wǎng)絡(luò)：重塑T細胞“身份認同”的“精準干預(yù)”TCF1激動劑：維持“干細胞樣特性”的“可塑性調(diào)控劑”提升TCF1表達是延緩耗竭進展的重要策略。研究表明，Wnt/β-catenin信號通路可激活TCF1轉(zhuǎn)錄，而Wnt激動劑（如CHIR99021）在體外可擴增Tpex細胞，增強其抗腫瘤活性。在腫瘤模型中，Wnt激動劑聯(lián)合PD-1抑制劑顯著增加Tpex細胞比例，減少終末耗竭細胞，改善長期控制。此外，表觀遺傳調(diào)控（如DNMT抑制劑）也可通過解除TCF1基因啟動子甲基化，提升其表達，為TCF1調(diào)控提供了多途徑選擇。糾正代謝紊亂：恢復(fù)T細胞“能量供應(yīng)”的“代謝重編程”代謝重編程是耗竭T細胞功能低下的核心原因之一，通過調(diào)控代謝通路可恢復(fù)其效應(yīng)功能。糾正代謝紊亂：恢復(fù)T細胞“能量供應(yīng)”的“代謝重編程”糖代謝調(diào)節(jié)劑：優(yōu)化“能量代謝效率”的“代謝增強劑”二甲雙胍（Metformin）作為經(jīng)典降糖藥，可通過抑制線粒體復(fù)合物Ⅰ，激活A(yù)MPK信號，促進線粒體氧化磷酸化，減少ROS生成。在耗竭T細胞中，二甲雙胍處理可增加ATP/AMP比值，恢復(fù)IFN-γ分泌，聯(lián)合PD-1抑制劑在肝癌模型中顯著抑制腫瘤生長。此外，果糖二磷酸醛縮酶（ALDOA）抑制劑（如CP-91149）可阻斷糖酵解旁路，迫使T細胞轉(zhuǎn)向線粒體代謝，改善能量供應(yīng)，目前處于臨床前研究階段。糾正代謝紊亂：恢復(fù)T細胞“能量供應(yīng)”的“代謝重編程”脂代謝調(diào)節(jié)劑：減少“脂質(zhì)積累”的“脂質(zhì)穩(wěn)穩(wěn)態(tài)調(diào)控劑”ACAT1抑制劑（如Avasimibe）可減少膽固醇酯合成，促進脂質(zhì)分解，降低細胞內(nèi)脂滴積累。在耗竭T細胞中，Avasimibe處理可降低ROS水平，增加線粒體膜電位，恢復(fù)細胞毒性。此外，PPARα激動劑（如Fenofibrate）可促進脂肪酸氧化，改善脂質(zhì)代謝紊亂，與PD-1抑制劑聯(lián)用在黑色素瘤中顯示協(xié)同抗腫瘤效應(yīng)。糾正代謝紊亂：恢復(fù)T細胞“能量供應(yīng)”的“代謝重編程”氨基酸代謝調(diào)節(jié)劑：補充“關(guān)鍵氨基酸”的“營養(yǎng)支持劑”精氨酸補充（如L-arginine）可逆轉(zhuǎn)ARG1介導(dǎo)的精氨酸缺乏，恢復(fù)NOS活性和細胞周期進程。在腫瘤模型中，口服L-arginine聯(lián)合PD-1抑制劑顯著增加腫瘤浸潤T細胞數(shù)量，提升IFN-γ分泌，抑制腫瘤生長。此外，谷氨酰胺酶抑制劑（如CB-839）可阻斷谷氨分解，迫使T細胞利用其他代謝底物（如葡萄糖），減少ROS生成，目前處于臨床I期研究。逆轉(zhuǎn)表觀遺傳修飾：解鎖“基因沉默”的“表觀遺傳編輯”表觀遺傳修飾的穩(wěn)定性是耗竭狀態(tài)難以逆轉(zhuǎn)的關(guān)鍵，通過表觀遺傳藥物可“解鎖”效應(yīng)基因表達。1.DNMT抑制劑：恢復(fù)“效應(yīng)基因轉(zhuǎn)錄”的“DNA去甲基化劑”5-aza-2'-deoxycytidine（地西他濱）是經(jīng)典DNMT抑制劑，可降低DNA甲基化水平，恢復(fù)IFN-γ、TNF-α等效應(yīng)基因表達。在耗竭T細胞中，地西他濱處理可增加T細胞殺傷活性，聯(lián)合PD-1抑制劑在結(jié)腸癌模型中顯著延長生存期。然而，DNMT抑制劑的“脫靶效應(yīng)”可能導(dǎo)致基因組不穩(wěn)定，其安全性需進一步優(yōu)化。逆轉(zhuǎn)表觀遺傳修飾：解鎖“基因沉默”的“表觀遺傳編輯”HDAC抑制劑：開放“染色質(zhì)結(jié)構(gòu)”的“染色質(zhì)松弛劑”伏立諾他（Vorinostat）是首個獲批的HDAC抑制劑，可增加組蛋白乙?；?，開放效應(yīng)基因染色質(zhì)。在耗竭T細胞中，伏立諾他處理可提升PD-1表達，增強PD-1抑制劑結(jié)合能力，協(xié)同殺傷腫瘤細胞。此外，選擇性HDAC6抑制劑（如ACY-1215）可特異性調(diào)控微管蛋白乙?；瑴p少T細胞內(nèi)脂滴積累，改善代謝功能，目前處于臨床II期研究。逆轉(zhuǎn)表觀遺傳修飾：解鎖“基因沉默”的“表觀遺傳編輯”表觀遺傳編輯技術(shù)：實現(xiàn)“精準調(diào)控”的“基因編輯工具”CRISPR-dCas9系統(tǒng)可引導(dǎo)表觀遺傳修飾酶（如TET1、p300）到特定基因位點，實現(xiàn)DNA甲基化或組蛋白乙酰化的“精準編輯”。例如，dCas9-TET1融合蛋白可靶向IFN-γ基因啟動子，降低其甲基化水平，恢復(fù)轉(zhuǎn)錄活性；dCas9-p300融合蛋白可增加PD-1基因啟動子乙酰化，增強其表達，提升PD-1抑制劑療效。表觀遺傳編輯技術(shù)的“靶向性”和“可調(diào)控性”使其成為未來抗耗竭治療的重要方向，但遞送效率和體內(nèi)安全性仍需突破。聯(lián)合治療策略：多靶點協(xié)同的“增效減毒”單一靶向策略難以完全逆轉(zhuǎn)耗竭狀態(tài)，聯(lián)合治療通過“多維度、多通路”協(xié)同干預(yù)，是提升療效的關(guān)鍵。1.“ICIs+代謝調(diào)節(jié)劑”：協(xié)同解除“抑制與代謝”雙重障礙PD-1抑制劑聯(lián)合二甲雙胍（糖代謝調(diào)節(jié)劑）或ACAT1抑制劑（脂代謝調(diào)節(jié)劑），既解除抑制信號，又恢復(fù)代謝功能，在臨床前模型中顯示顯著協(xié)同效應(yīng)。例如，在黑色素瘤模型中，PD-1抑制劑+二甲雙胍組T細胞IFN-γ分泌較單藥組提升2倍，腫瘤體積減少60%。目前，多項臨床試驗正在評估這種聯(lián)合方案的安全性和有效性（如NCT04077108）。聯(lián)合治療策略：多靶點協(xié)同的“增效減毒”“ICIs+表觀遺傳藥物”：逆轉(zhuǎn)“不可逆”耗竭表型PD-1抑制劑聯(lián)合DNMT抑制劑或HDAC抑制劑，可通過解除抑制信號并逆轉(zhuǎn)表觀遺傳修飾，恢復(fù)終末耗竭T細胞的可塑性。在晚期NSCLC患者中，帕博利珠單抗+地西他濱治療的ORR達35%，高于單藥帕博利珠單抗的20%，且部分患者達到深度緩解。然而，表觀遺傳藥物的骨髓抑制等不良反應(yīng)需重點關(guān)注，需探索“低劑量、間歇給藥”的優(yōu)化方案。3.“細胞治療+聯(lián)合干預(yù)”：增強“CAR-T細胞”抗腫瘤活性CAR-T細胞聯(lián)合PD-1抑制劑或代謝調(diào)節(jié)劑，可減輕CAR-T細胞在腫瘤微環(huán)境中的耗竭。例如，PD-1dominant-negativeCAR-T細胞聯(lián)合PD-L1阻斷，在實體瘤模型中顯著延長生存期；CAR-T細胞聯(lián)合二甲雙胍，可增加其線粒體功能，減少凋亡，提升腫瘤殺傷能力。此外，“armoredCAR-T”（表達細胞因子如IL-12或免疫檢查點抗體如PD-L1scFv）通過改善腫瘤微環(huán)境，進一步增強CAR-T細胞活性，目前處于臨床I/II期研究。06挑戰(zhàn)與展望：邁向個體化精準抗耗竭治療挑戰(zhàn)與展望：邁向個體化精準抗耗竭治療盡管靶向T細胞耗竭的治療策略已取得顯著進展，但仍面臨諸多挑戰(zhàn)：耗竭狀態(tài)的異質(zhì)性、耐藥機制復(fù)雜性、治療安全性及個體化差異等。未來研究需從“機制解析”“技術(shù)革新”“臨床轉(zhuǎn)化”三個維度突破，推動抗耗竭治療邁向精準化、個體化。當(dāng)前面臨的主要挑戰(zhàn)耗竭狀態(tài)的“異質(zhì)性”與“動態(tài)性”耗竭T細胞并非均一群體，而是存在“早期-晚期”的譜系異質(zhì)性，不同腫瘤、不同患者的耗竭特征差異顯著。例如，黑色素瘤的耗竭T細胞以PD-1+TIM-3+為主，而胰腺癌則以PD-1+LAG-3+為主。此外，耗竭狀態(tài)隨治療進展動態(tài)變化，單一時間點的活檢難以反映真實狀態(tài)，需開發(fā)“動態(tài)監(jiān)測”技術(shù)（如液體活檢、單細胞測序）實時評估耗竭進展。當(dāng)前面臨的主要挑戰(zhàn)耐藥機制的“復(fù)雜性”與“交叉性”耐藥是抗耗竭治療失敗的主要原因，其機制涉及“T細胞內(nèi)在因素”和“腫瘤微環(huán)境外在因素”。內(nèi)在因素包括TOX/NR4A等轉(zhuǎn)錄因子持續(xù)高表達、表觀遺傳修飾穩(wěn)定化；外在因素包括TAMs、MDSCs等免疫抑制細胞浸潤、免疫抑制性細胞因子（如TGF-β、IL-10）分泌。這些因素相互作用，形成“多重耐藥網(wǎng)絡(luò)”，單一靶點干預(yù)難以克服。當(dāng)前面臨的主要挑戰(zhàn)治療“安全性”與“療效”的平衡聯(lián)合治療雖可提升療效，但也增加不良反應(yīng)風(fēng)險。例如，ICIs聯(lián)合化療可能導(dǎo)致免疫相關(guān)不良事件（irAEs）發(fā)生率升高（如肺炎、結(jié)腸炎）；表觀遺傳藥物可能引起骨髓抑制、肝功能損傷。如何通過“精準給藥”（如靶向遞送系統(tǒng)）、“劑量優(yōu)化”平衡療效與