心力衰竭管理進展

心力衰竭（heartfailure,HF）是由心臟結(jié)構(gòu)或功能異常所導致的一組臨床綜合征，心衰有其非常典型的臨床表現(xiàn)：呼吸困難、體力活動受限和體液潴留。ESC指南指出，根據(jù)不同的左心室射血分數(shù)（LVEF）心衰可以分為三種不同的類型，分別是：射血分數(shù)下降的心衰（HFrEF，LVEF<40％）、射血分數(shù)中間值的心衰（HFmrEF，LVEF40％~49％）和射血分數(shù)保留的心衰（HFpEF，LVEF≥50％）。其中射血分數(shù)中間型心衰（占總心衰的10％－－20％）是一種新定義的心衰類型，與傳統(tǒng)的射血分數(shù)下降的心衰和射血分數(shù)保留的心衰相比，有著不同的臨床、超聲、血流動力學和生物標記物特征。

新指南對心衰的生物標志物做了更新，根據(jù)患者處于心衰的不同時期，運用不同的生物標志物進行評估和判斷預后。對于有心衰風險的患者推薦使用鈉尿肽進行篩查；對于存在呼吸困難的患者推薦測定鈉尿肽，以診斷或排除心衰；對于急性失代償性心衰患者推薦檢測基線（入院時）鈉尿肽和肌鈣蛋白來預測其預后；對住院心衰患者在出院前測定鈉尿肽水平以預測其出院預后；對慢性心衰患者推薦測定心肌損傷或纖維化等其他生物標志物來進行危險分層。

新指南對于心衰C期的治療做出了更新，射血分數(shù)下降型C期心衰患者，推薦使用RAS抑制劑聯(lián)合β受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑治療，以降低發(fā)病率和死亡率；對于NYHAII或III級，能夠耐受RAS抑制劑的有癥狀慢性射血分數(shù)下降型心衰患者，推薦以血管緊張素受體－腦啡肽酶抑制劑（ARNI）進一步降低發(fā)病率和死亡率；ARNI不應與ACEI同時使用，從ACEI轉(zhuǎn)換為ARNI時，距離ACEI最后一次用藥至少間隔36h；ARNI不應用于有血管性水腫病史的患者；對于已經(jīng)遵循指南進行治療的有癥狀的、慢性穩(wěn)定性射血分數(shù)下降型心衰患者（NYHAII或III級，LVEF≤35％），在已經(jīng)接受最大耐受劑量的β受體阻滯劑治療的情況下，竇性節(jié)律且靜息心率≥70bpm時，可以使用伊伐布雷定可以減少心衰的住院風險。而對于射血分數(shù)保留型心衰C期患者，新指南主要有兩點更新：對于合適的射血分數(shù)保留型心衰患者（射血分數(shù)≥45％，BNP升高或1年內(nèi)因心衰入院，eGFR>30mL/min，肌酐<2.5mg/dL，血鉀<5.0mEq/L），可以考慮醛固酮受體拮抗劑以減少入院風險；對于射血分數(shù)保留型心衰患者不考慮常規(guī)使用硝酸酯或磷酸二酯酶5抑制劑。

新指南針對心衰的重要并發(fā)癥：貧血、高血壓、睡眠呼吸障礙，進行了更新推薦。(1)貧血：對于NYHAII－III級心衰伴鐵缺乏的患者（鐵蛋白<100ng/mL，或者鐵蛋白為100－300ng/mL，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<20％），靜脈注射鐵替代療法可能有助于改善功能狀態(tài)和生活質(zhì)量；而對于心衰合并貧血患者，不推薦使用紅細胞生成素刺激因子。(2)高血壓：對于A期心衰高危期患者，最佳的血壓控制水平應低于130/80mmHg；射血分數(shù)下降型心衰伴高血壓患者應該遵循GDMT，以達到SBP<130mmHg；對于容量過度負荷治療后仍存在持續(xù)高血壓的射血分數(shù)保留型心衰患者，應該遵循GDMT，以達到SBP<130mmHg。（3）睡眠呼吸障礙：NYHAII－IV級、疑似睡眠呼吸障礙或日間過度嗜睡的患者，需要進行評估；存在心血管疾病和阻塞性睡眠呼吸暫停的患者，持續(xù)正壓通