發(fā)展胸痛中心優(yōu)化胸痛診療流程（全文）胸痛作為多種疾病的首發(fā)癥狀，其中隱匿著一些致命性疾病，如急性冠脈綜合征(ACS)、主動脈夾層、肺血栓栓塞癥、急性心包炎、心臟壓塞等。它們都具有發(fā)病急，病情變化快，死亡率高的特點(diǎn)；但由于醫(yī)務(wù)人員受專業(yè)知識和檢測手段的限制不能將其迅速準(zhǔn)確甄別，使得一些具有嚴(yán)重疾病的胸痛患者混于一般病人，延誤了救治時間，甚至造成嚴(yán)重后果。因此明辨胸痛性質(zhì)、找出胸痛原因、分析胸痛嚴(yán)重程度，進(jìn)行合理危險評估，對正確處理胸痛、判斷預(yù)后非常重要。為了提高胸痛患者的診療質(zhì)量，上世紀(jì)八十年代開始在一些發(fā)達(dá)國家和地區(qū)醫(yī)院建立了胸痛中心（CPC），以期達(dá)到“早期診斷、危險分層、正確分流、科學(xué)救治”的目的。為胸痛患者的分類提供了有效的選擇、程序化的快速診斷措施、準(zhǔn)確的危險分層評估方法和最充分的治療手段。全球第一家CPC于1981年在美國巴爾地摩St.ANGLE醫(yī)院建立，至今美國CPC已經(jīng)發(fā)展到數(shù)千家，并納入醫(yī)保支付范圍。目前全球多個國家，如英國、法國、加拿大、澳大利亞、德國等國家在醫(yī)院內(nèi)也設(shè)立有CPC。完整的CPC應(yīng)該包括急診科（胸痛門診）、冠心病監(jiān)護(hù)病房（CCU）、心血管內(nèi)科、心導(dǎo)管室、心血管外科，及相應(yīng)的檢驗(yàn)科室(超聲科、放射科、核醫(yī)學(xué)檢查項(xiàng)目等),并涉及到消化、呼吸等相關(guān)學(xué)科。同時也應(yīng)包括從患者、全科醫(yī)生到急救中心、急救車等多個院外環(huán)節(jié)的相互協(xié)作和配合。CPC主要是對高?；颊哌M(jìn)行快速診斷，多方位診治和專病專治，使病人能快速有效地得到治療。其任務(wù)包括:(1)宣傳和普及急性胸痛的醫(yī)療常識，縮短發(fā)病至就診時間，提高急診急救的水平。(2)從胸痛的癥狀到管理，為胸痛注入新理念，規(guī)范CPC的運(yùn)行機(jī)制，對高危胸痛患者應(yīng)用相關(guān)資源，確保其評價和救治快速通道全天候暢通無阻的規(guī)章制度保證，并建立有關(guān)CPC的綠色通道救治制度。(3)制定科學(xué)的胸痛管理流程，能為各類胸痛患者提供明確合理的評價和處理流向,避免誤診、漏診和治療延誤。(4)對流程各環(huán)節(jié)包括完成時限、診斷和治療質(zhì)量等要有管理和評價標(biāo)準(zhǔn),進(jìn)行質(zhì)量控制。各國研究均顯示，CPC的建立，可以顯著降低胸痛確診時間，降低STEMI再灌注治療時間，縮短STEMI患者住院時間，降低胸痛患者再次就診次數(shù)和再住院次數(shù)，減少不必要的檢查費(fèi)用，改善了患者相關(guān)生活質(zhì)量。目前我國醫(yī)生在胸痛診療方面存在諸多問題和不足：（1）急性胸痛的鑒別診斷缺乏規(guī)范流程：約20％急性胸痛患者的出院診斷可能不準(zhǔn)確，而約2/3的高危ACS患者并未接受PCI治療；（2）ACS治療過度和治療不足現(xiàn)象并存，醫(yī)療資源應(yīng)用不合理；（3）多種原因?qū)е翧CS治療延遲：北京市STEMI急診救治現(xiàn)狀多中心注冊研究提示，僅80.9％的STEMI患者接受再灌注治療，平均開始溶栓時間（D-to-N）為83min，平均D-to-B時間為132min，而符合D-to-N時間＜30min、D-to-B時間＜90min者的比例僅為7％和22％；（4）心肌梗死患者預(yù)后差。心臟監(jiān)護(hù)病房的建立和早期再灌注治療極大改善了急性心肌梗死患者的生存率，但最終仍可能發(fā)生心力衰竭、心源性休克和惡性心律失常，AMI患者的生存率雖有所改善，但臨床預(yù)后仍不盡人意。我國急性胸痛的診療存在著明顯不足，而其中急性非創(chuàng)傷性胸痛的鑒別診斷缺乏規(guī)范流程，更成為治療診斷中的主要問題。2009年在北京進(jìn)行的一項(xiàng)急診胸痛注冊研究結(jié)果顯示：胸痛患者占急診就診患者的4％；所有胸痛患者中，ACS患者占27.4％，主動脈夾層占0.1％，肺栓塞占0.2％，非心源性胸痛占63.5％；急診胸痛收住院比例12.3％，未收住院的胸痛患者30天隨訪無事件率為75％，其余25％包括了院外死亡、再次入院和失訪等。該調(diào)查提示，ACS在我國急診致命性胸痛疾病中占絕對多數(shù)，且可能漏診、誤診的比例非常高?！癈PC”的概念正是為改善治療流程中的不足、優(yōu)化治療流程而設(shè)計的。為了推動我國CPC的建設(shè)以及胸痛救治流程的規(guī)范化，提高我國胸痛診斷、鑒別診斷與治療水平，提高ACS救治效率，改善預(yù)后，節(jié)約醫(yī)療資源，中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會于2010年制訂我國CPC建設(shè)和急性胸痛救治流程，并達(dá)成共識。我國急性胸痛救治規(guī)范流程如下：第一步：評估和診斷：對急診因急性胸痛到就診患者，首先立即評估病情，識別引起胸痛的致命性疾病。如果患者存在危及生命的癥狀和體征，立即建立靜脈通路，吸氧，穩(wěn)定生命體征；5分鐘內(nèi)完成第一份心電圖及體格檢查；完善血?dú)夥治?、心肌生化?biāo)志物、腎功、血常規(guī)、床旁胸片和床旁超聲心動圖檢查；了解病史；第二步：根據(jù)癥狀、心電圖和心肌生化標(biāo)志物明確診斷ACS。明確診斷心肌梗死者：(1)STEMI：盡可能降低再灌注治療時間，挽救生命，改善預(yù)后。(2)UA/NSTEMI：其治療的關(guān)鍵是早期診斷ACS，準(zhǔn)確危險分層，早期識別高?；颊?，根據(jù)不同危險分層給與不同的治療方案。第三步：未發(fā)現(xiàn)明確病因、癥狀，懷疑為ACS，進(jìn)入ACS篩查流程。(1)對就診時心電圖和肌鈣蛋白正?；颊?，須重復(fù)觀察6小時后心電圖或肌鈣蛋白變化。如果患者持續(xù)胸痛,或需要應(yīng)用硝酸甘油緩解，提示高危，建議早期、連續(xù)復(fù)查心電圖和肌鈣蛋白。(2)如果患者復(fù)查心電圖ST-T動態(tài)變化或肌鈣蛋白升高或血流動力學(xué)異常提示UA或NSTEMI，請按照上述UA/NSTEMI流程處理。(3)如果患者就診后間隔6小時或胸痛后12小時心電圖無ST-T改變或肌鈣蛋白沒有升高，提示患者近期發(fā)生非致死心肌梗死或死亡風(fēng)險為低危或中危。對于低?；颊撸鐩]有其他引起胸痛的明確病因，可出院后72小時內(nèi)行負(fù)荷試驗(yàn)或冠脈CTA檢查并門診就診。對中?；颊呓ㄗh請心內(nèi)科醫(yī)生會診，出院前行心臟負(fù)荷試驗(yàn)或冠脈CTA檢查。(4)經(jīng)上述檢查癥狀