老年患者術后譫妄防治中國專家共識（全文）??隨著全球人口期望壽命的延長和外科手術安全性的提高，老年患者對手術的需要量不斷增長。譫妄是老年患者術后最常見的并發(fā)癥之一。術后譫妄延長患者住院時間、增加醫(yī)療費用、延遲康復、降低認知功能和軀體功能，甚至增加患者病死率，對老年人造成了嚴重危害。為提高對老年患者術后譫妄的診斷、評估、預防和治療的水平，中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會組織國內專家就老年患者術后譫妄的臨床特點、風險評估及處理原則制定以下共識。本共識針對進行擇期手術的65歲及以上老年人，適合老年科和外科醫(yī)務人員使用。概述

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??定義

??根據(jù)美國《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊第四版修訂版》(DSM－Ⅳ－TR)的定義：譫妄是急性發(fā)作的意識混亂，伴注意力不集中，思維混亂、不連貫以及感知功能異常。而術后譫妄是指患者在經(jīng)歷外科手術后出現(xiàn)的譫妄，主要發(fā)生在術后2～3d。

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??流行病學（略）

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??危險因素??老年患者術后譫妄的發(fā)生常由多因素引起，取決于患者自身內在因素和外在促成因素間的相互作用。譫妄的危險因素分為兩大類：易患因素和誘發(fā)因素。

??1易患因素：

??一篇系統(tǒng)評價的證據(jù)表明，非心臟手術的易患因素包括高齡、癡呆或認知功能下降、聽力或視力障礙、酗酒、合并多種軀體疾病。Lin等和孫麗等對心臟手術的危險因素進行系統(tǒng)評價也發(fā)現(xiàn)，年齡、認知功能損害、合并內科疾病(如卒中、糖尿病和心房顫動)是心臟手術患者術后出現(xiàn)譫妄的易患因素。易患因素常不可逆轉，術后譫妄常見的易患因素：(1)高齡；(2)認知功能障礙；(3)合并多種內科疾??；(4)視力障礙；(5)聽力障礙；(6)酗酒。

??2誘發(fā)因素：

??在易患因素的基礎上，任何機體內外環(huán)境的紊亂均可促發(fā)譫妄，成為誘發(fā)因素。根據(jù)發(fā)表的循證指南和系統(tǒng)評價，常見誘發(fā)因素為：(1)疼痛：術后鎮(zhèn)痛不足會誘發(fā)譫妄；(2)抑郁：抑郁患者術后譫妄發(fā)生率高，術前抑郁是術后譫妄發(fā)生的潛在預測因子；(3)貧血：術后貧血或輸液過量加重低氧，術后紅細胞比容＜30％可增加譫妄的發(fā)生率；(4)合并感染：感染導致譫妄的風險增高；(5)營養(yǎng)不良：嚴重營養(yǎng)不良、維生素缺乏等與譫妄的發(fā)生有關；(6)活動受限：術后臥床或實施保護性束縛會增加譫妄發(fā)生率；(7)低氧血癥：低氧對神經(jīng)系統(tǒng)的影響取決于低氧的程度；(8)脫水和電解質紊亂，酸堿失衡；(9)尿潴留和便秘可易誘發(fā)譫妄；(10)睡眠剝奪：病房中諸多因素均可導致睡眠質量下降；(11)藥物：術中和術后不恰當?shù)氖褂媚承┧幬?，特別是抗膽堿能藥、苯二氮類鎮(zhèn)靜催眠藥、阿片類麻醉鎮(zhèn)痛藥等會誘發(fā)譫妄，哌替啶與其他阿片類麻醉鎮(zhèn)痛劑相比更易引起譫妄，這主要歸因于哌替啶的抗膽堿作用。

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??發(fā)病機制（略）

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??臨床表現(xiàn)

??1．意識水平變化：可表現(xiàn)為淡漠、嗜睡及淺昏迷等意識狀態(tài)降低，亦可表現(xiàn)為警醒、易激惹、煩躁有攻擊性等意識狀態(tài)過度增強；

??2．新出現(xiàn)的注意力障礙，記憶力下降，定向力障礙等認知功能障礙(數(shù)小時或數(shù)天內加重)；

??3．不能完成正常對話和執(zhí)行某些指令；

??4．思維紊亂，混亂、對話不切題、語無倫次或突然轉移話題，語速過慢或過快；

??5．情緒變化快，易煩躁、哭泣，無理由的拒絕常規(guī)醫(yī)療護理；

??6．新出現(xiàn)的偏執(zhí)想法或妄想；??7．新出現(xiàn)的感知功能異常(如錯覺、幻覺)；

??8．動作變慢，煩躁或坐立不安，保持某種姿勢(如坐或站)困難；

??9．睡眠周期紊亂，變現(xiàn)為睡眠倒錯；??10．食欲下降，新出現(xiàn)的尿失禁或大便失禁；

??上訴臨床表現(xiàn)持續(xù)時間短，一般為數(shù)小時至數(shù)天，易出現(xiàn)波動性變化。

??06

??臨床分型（略）評估

??01

??術前譫妄風險評估

??老年患者術前應接受相關譫妄危險因素的評估，根據(jù)術前存在的危險因素決定術后譫妄的風險高低，術前評估還可幫助臨床醫(yī)護人員及時采取正確的譫妄預防方案。術前評估內容包括：認知功能評估、抑郁評估、功能體力狀態(tài)、視力、聽力、營養(yǎng)狀態(tài)、慢性疼痛、睡眠剝奪、用藥情況共9項。具體評估項目和相應的干預方案，見表1。??02

??術后譫妄篩查

??譫妄診斷的金標準是有經(jīng)驗的?？漆t(yī)生，通過床旁詳細的神經(jīng)精神評估，依照美國精神障礙診斷統(tǒng)計手冊第五版(DSM－V)5條標準進行診斷。由于譫妄金標準的診斷復雜，需要?？漆t(yī)生床旁深入的神經(jīng)精神評估。因此，為了快速識別譫妄，在臨床工作中，常使用一些簡單可行的量表進行譫妄的篩查。

??1全球使用最廣泛公認的譫妄篩查工具為意識模糊評估量表(CAM)

??CAM根據(jù)美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第三版(DSM－Ⅲ－R)譫妄的診斷標準建立，適用于非精神心理專業(yè)的醫(yī)生護士篩查譫妄，CAM針對譫妄的4個特征分別對應4個問題條目：(1)急性起病或精神狀態(tài)的波動性改變；(2)注意力集中困難；(3)思維混亂；(4)意識狀態(tài)的改變。診斷要求必須滿足(1)和(2)這2條，并且至少滿足(3)或者(4)其中的1條或2條。該量表具有較高的敏感性(94％～100％)和特異性(90％～95％)。

??在CAM量表的基礎上，還衍生出重癥監(jiān)護病房(ICU)意識模糊評估量表(CAM－ICU)，適合患者氣管內插管等無法言語配合時使用。CAM和CAM－ICU詳細量表見附件1、附件2。注意：對處于深度鎮(zhèn)靜或不能喚醒狀態(tài)的患者不能進行譫妄評估。??2其他常用的譫妄篩查工具

??1．3min譫妄診斷量表(3D－CAM)；

??2．記憶譫妄評估量表(MDAS)；

??3．護理譫妄篩查量表(Nu－DESC)；

??4．重癥監(jiān)護譫妄篩查表(ICDSC)。干預

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??去除誘因

??一旦發(fā)現(xiàn)患者有譫妄風險或出現(xiàn)術后譫妄，應迅速尋找并處理導致譫妄的潛在誘因。及時發(fā)現(xiàn)并糾正誘因，對快速緩解譫妄和爭取最佳遠期預后非常重要。優(yōu)化疼痛管理，選用非阿片類鎮(zhèn)痛藥物控制疼痛以預防術后譫妄。藥物是導致譫妄最常見的原因之一，因此圍術期應避免使用下列藥物：(1)避免開具新處方膽堿酯酶抑制劑以預防術后譫妄；(2)避免將苯二氮類藥物作為治療譫妄患者激越行為的一線藥物；(3)避免使用導致譫妄的高危藥物，使用替代藥物或請?？茣\，見表2。其他誘因的去除見表3。

??02

??非藥物療法

??譫妄的預防要求糾正誘因、針對危險因素、并強調多學科團隊干預的非藥物性預防方案。醫(yī)務人員首先全面評估患者，針對患者存在的具體的危險因素，個體化的提供相應的多學科團隊干預方案。研究結果表明，預防對譫妄有確切療效。針對術后譫妄常見的10條危險因素，建議采取相應綜合性預防措施，見表3。

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??藥物療法

??多種抗精神病藥物、鎮(zhèn)靜藥物均有誘發(fā)譫妄的可能，并且增加患者死亡和癡呆患者卒中的風險，因此建議謹慎使用。除非是苯二氮類藥物戒斷癥狀引起的譫妄，否則不建議將苯二氮類藥物治療譫妄患者激越行為。如果既往患者未服用膽堿酯酶抑制劑，不建議采用該藥物治療術后譫妄。對抑制型譫妄患者，應避免使用抗精神病藥物或苯二氮類藥物治療譫妄。如患者出現(xiàn)激越行為，威脅到自身或他人安全，并且非藥物治療無效時，可使用抗精神病藥物改善患者的精神行為異常。常用的控制譫妄患者激越行為的治療藥物如下：(1)氟哌啶醇小劑量口服或肌內注射0.5～2.0mg/2～12h，靜脈使用會引起Q－T間期延長，因此應慎用；(2)奧氮平：錐體外系不良反應小于氟哌啶醇