痤瘡簽約治療協(xié)議書(shū)甲方（患者姓名）：身份證號(hào)碼：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話(huà)：乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)）：統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：法定代表人：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話(huà)：鑒于甲方患有痤瘡，希望通過(guò)乙方的專(zhuān)業(yè)治療獲得改善，乙方具備提供痤瘡治療服務(wù)的專(zhuān)業(yè)資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方痤瘡治療事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、治療服務(wù)內(nèi)容及目標(biāo)1.治療服務(wù)內(nèi)容乙方將為甲方提供全面的痤瘡治療服務(wù)，包括但不限于皮膚檢查、診斷，制定個(gè)性化的治療方案，采用藥物治療、物理治療等綜合手段進(jìn)行痤瘡治療。具體治療方法和療程將根據(jù)甲方的痤瘡病情嚴(yán)重程度、皮膚狀況等因素確定。2.治療目標(biāo)乙方承諾通過(guò)專(zhuān)業(yè)的治療，在合理的治療周期內(nèi)，顯著改善甲方痤瘡癥狀，減少痤瘡炎癥，促進(jìn)皮膚修復(fù)，逐步恢復(fù)皮膚的健康狀態(tài)，提高甲方的生活質(zhì)量和自信心。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方提供的痤瘡治療方案、治療流程、預(yù)期效果等詳細(xì)信息。有權(quán)對(duì)治療過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題提出疑問(wèn)和建議，并要求乙方作出解釋和說(shuō)明。在治療過(guò)程中，如對(duì)治療效果不滿(mǎn)意，有權(quán)要求乙方調(diào)整治療方案。2.義務(wù)如實(shí)向乙方告知自身痤瘡病情、過(guò)敏史、病史、用藥情況等與治療相關(guān)的重要信息，不得隱瞞或虛報(bào)。按照乙方制定的治療方案積極配合治療，按時(shí)接受治療，遵守乙方的治療安排和醫(yī)囑。按照協(xié)議約定向乙方支付治療費(fèi)用。在治療期間，注意保持皮膚清潔，避免食用刺激性食物，按照乙方要求做好皮膚護(hù)理和生活習(xí)慣調(diào)整，以配合治療效果。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方如實(shí)提供與治療相關(guān)的信息，以便準(zhǔn)確診斷和制定治療方案。根據(jù)甲方的痤瘡病情和治療進(jìn)展，有權(quán)調(diào)整治療方案，但應(yīng)提前告知甲方并說(shuō)明調(diào)整的必要性。按照協(xié)議約定收取治療費(fèi)用。2.義務(wù)具備合法有效的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，并按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范開(kāi)展痤瘡治療服務(wù)。安排專(zhuān)業(yè)的皮膚科醫(yī)生為甲方進(jìn)行診斷和治療，確保治療方案的科學(xué)性和合理性。向甲方詳細(xì)說(shuō)明治療方案、治療風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)等內(nèi)容，確保甲方充分理解并同意治療方案。在治療過(guò)程中，密切關(guān)注甲方的病情變化，及時(shí)調(diào)整治療措施，確保治療效果。為甲方提供必要的治療指導(dǎo)和皮膚護(hù)理建議，解答甲方在治療過(guò)程中的疑問(wèn)。對(duì)甲方的個(gè)人信息和治療情況嚴(yán)格保密，不得泄露給任何第三方。三、治療費(fèi)用及支付方式1.治療費(fèi)用甲方本次痤瘡簽約治療的總費(fèi)用為人民幣元（大寫(xiě)：元整）。該費(fèi)用包含皮膚檢查、診斷、治療方案制定、藥物費(fèi)用、物理治療費(fèi)用、護(hù)理指導(dǎo)費(fèi)用等乙方為甲方提供痤瘡治療服務(wù)所需的全部費(fèi)用，但不包括因甲方自身原因?qū)е碌念~外檢查、治療費(fèi)用以及因甲方違反醫(yī)囑或不配合治療而產(chǎn)生的費(fèi)用。2.支付方式甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起日內(nèi)，向乙方支付治療費(fèi)用的%作為預(yù)付款，即人民幣元（大寫(xiě)：元整）；在治療過(guò)程中，根據(jù)治療進(jìn)度和乙方通知，甲方應(yīng)在每次治療前支付相應(yīng)的費(fèi)用；治療結(jié)束后，雙方進(jìn)行結(jié)算，如甲方已支付的費(fèi)用超過(guò)實(shí)際應(yīng)支付的費(fèi)用，乙方應(yīng)在結(jié)算后日內(nèi)將多余款項(xiàng)退還甲方；如甲方支付的費(fèi)用不足，甲方應(yīng)在結(jié)算后日內(nèi)補(bǔ)足差額。四、治療周期及療效保證1.治療周期根據(jù)甲方的痤瘡病情，預(yù)計(jì)整個(gè)治療周期為個(gè)月，具體治療周期將根據(jù)甲方的病情變化和治療效果進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。乙方應(yīng)在治療周期內(nèi)，按照約定的治療方案為甲方提供持續(xù)、有效的治療服務(wù)。2.療效保證乙方承諾，在甲方按照協(xié)議約定積極配合治療的前提下，經(jīng)過(guò)個(gè)月的規(guī)范治療，如甲方痤瘡癥狀未得到明顯改善，乙方將采取以下措施：重新評(píng)估甲方的病情，調(diào)整治療方案，直至達(dá)到預(yù)期治療效果。如因乙方治療方案不當(dāng)或治療操作失誤導(dǎo)致甲方病情未改善，乙方將承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，包括但不限于退還甲方已支付的全部治療費(fèi)用，并根據(jù)甲方的實(shí)際損失進(jìn)行合理賠償。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照協(xié)議約定按時(shí)支付治療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的%向乙方支付違約金。逾期超過(guò)日的，乙方有權(quán)暫停治療服務(wù)，直至甲方支付全部費(fèi)用及違約金后恢復(fù)治療。若甲方未如實(shí)告知乙方與治療相關(guān)的重要信息，導(dǎo)致乙方制定的治療方案出現(xiàn)偏差或造成治療效果不佳，甲方應(yīng)自行承擔(dān)由此產(chǎn)生的全部后果，乙方不承擔(dān)任何責(zé)任。同時(shí)，甲方應(yīng)按照協(xié)議約定支付全部治療費(fèi)用。若甲方違反乙方的治療安排和醫(yī)囑，不配合治療，導(dǎo)致治療效果受到影響或出現(xiàn)其他不良后果，甲方應(yīng)自行承擔(dān)責(zé)任，乙方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。乙方有權(quán)根據(jù)甲方的違約情況，決定是否繼續(xù)為甲方提供治療服務(wù)。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照協(xié)議約定為甲方提供治療服務(wù)，或因乙方原因?qū)е轮委熤袛唷⒀诱`，乙方應(yīng)退還甲方已支付的相應(yīng)治療費(fèi)用，并按照該部分費(fèi)用的%向甲方支付違約金。如因乙方違約給甲方造成其他損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。若乙方泄露甲方的個(gè)人信息和治療情況，乙方應(yīng)承擔(dān)由此給甲方造成的全部損失，并向甲方支付人民幣元（大寫(xiě)：元整）的違約金。若乙方未按照承諾的療效保證為甲方提供有效的治療，導(dǎo)致甲方痤瘡癥狀未得到改善，乙方應(yīng)按照本協(xié)議第四條第2款的約定承擔(dān)責(zé)任。六、保密條款1.雙方應(yīng)對(duì)在協(xié)議履行過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對(duì)方書(shū)面同意，任何一方不得向任何第三方披露或使用對(duì)方的保密信息。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起年。七、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方